MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA

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1 Pagina 1 di 10 SOCIETÀ: Acque di Caltanissetta S.p.A. Società soggetta ad attività di direzione e coordinamento da parte di Aqualia Gestion Integral del Agua S.A. SEDE: Corso Vittorio Emanuele, CALTANISSETTA - Cod. Fisc. P.I.V.A. e R. I tel. (+39) / fax: (+39) Numero cliente Caltaqua: Numero contratto Caltaqua: DI CERTIFICAZIONE E (Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.- Art.5 DL 47/14 convertito in L. 80/2014) Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il e residente a (prov. ) in Via/Piazza/Corso Tel Cell. fisso fax: c.f.: consapevole di decadere dai benefici ottenuti in caso di dichiarazioni non veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n 445), delle sanzioni penali comminabili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n 445) e che le dichiarazioni incomplete e/o irregolari non daranno seguito alla richiesta (Art. 71 co. 3 DPR del 28/12/2000, n 445). D I C H I A R A

2 Pagina 2 di 10 TITOLARITA SULL IMMOBILE Proprietario Locatario Erede intestatario immobile (in tal caso allegare dichiarazione sostitutiva di notorietà indicante gli estremi della morte del proprietario e indicare se erede unico o se vi sono ulteriori eredi) Altro titolo (specificare) Altro diritto reale(1) - Con contratto registrato al N il giorno / / trascritto all'ufficio di in data / / al n ; Assegnazione della casa familiare disposta dall Autorità Giudiziaria da sentenza/provvedimento n. emessa da per la separazione\scioglimento degli effetti civili del matrimonio (R.G. n. ); (1) Usufruttuario, superficiario, enfiteuta, usuario o titolare di altro diritto reale di godimento quale uso, abitazione, servitù prediale, ecc. (indicare quale) In caso di immobile locato inserire i dati del proprietario: Il Sig./La Sig.ra/Ditta/Società/Ente C.F. Partita IVA Residente a Via/Piazza N. Cap. Tel. Ulteriori dati del contratto di locazione:

3 Pagina 3 di 10 CASI DI RAPPRESENTANZA / DELEGA / TUTELA di essere il legale Rappresentante della avente Sede Legale a Cap in via/piazza/corso n di essere stato/a delegato/a dalla Sig.ra/Sig./Ditta/Ente (fare compilare il riquadro sottostante per la delega) residente a Cap in via/piazza/corso n di essere amministratore pro-tempore come da verbale di assemblea N. del / / di essere tutore/ curatore/ esercente la potestà (indicare gli estremi del provvedimento di nomina) ATTO DI DELEGA Il/La sottoscritto/a nato/a il / / e residente a in via/piazza/corso n. tel. DELEGA Il sig./ra a rappresentarlo/a per le attività relative alla richiesta di preventivazione per nuovo allaccio. Allega copia documento di identità e codice fiscale. Luogo Data / / Firma

4 Pagina 4 di 10 DICHIARAZIONE NOTORIA RELATIVA AL RISPETTO DELLA NORMATIVA EDILIZIA L.47/85 L immobile è stato edificato: con concessione edilizia n. del / / prima del 30/01/1977 senza successive modifiche ; prima del 30/01/1977 e per lo stesso è stata rilasciata dal Comune di la concessione in sanatoria n. in data / / al fine di condonare le opere eseguite in assenza di concessione ad edificare o per diversa destinazione d uso. prima del 30/01/1977 e per lo stesso è stata successivamente rilasciata dal Comune di la concessione edilizia n. in data / / al fine di ristrutturazione interne e/o cambio d uso/dia - SCIA. dopo il 30/01/1977 con concessione edilizia/licenza Edilizia - Permesso a costruire avente n. rilasciata in data / / dal Comune di dopo il 30/01/1977 con concessione edilizia/licenza Edilizia - Permesso a costruire avente n. / / rilasciata in data / / dal Comune di e che per la stessa è stata rilasciata dal Comune di la concessione n. del / / per le opere di modifica e/o variazione destinazione d uso. Altro

5 Pagina 5 di 10 DICHIARAZIONE NOTORIA RELATIVA ALL ALLACCIO IN PUBBLICA FOGNATURA L immobile è allacciato alla pubblica fognatura L immobile non è allacciato a fognatura e i reflui vengono smaltiti con sistema autonomo. A tal fine specifica che: E in possesso di autorizzazione numero del / / rilasciata da Altro

6 Pagina 6 di 10 AUTOCERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA Il/la sottoscritto/a dichiara che la propria famiglia anagrafica è così composta: Dichiarante: Coniuge : Figlio/a : Figlio/a : Figlio/a : Figlio/a : Figlio/a : Altro : Altro :

7 Pagina 7 di 10 DI ATTO NOTORIO DELLO STATUS DI EREDE Il/La sottoscritto/a, nato/a il / /, residente a in Via n. cap consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, DICHIARA che il sig. /la sig.ra, nato /a il / / è deceduto a in data / / che il suo stato civile era (barrare la casella che interessa) nubile /celibe coniugato/a con vedovo di senza figli con figli che è stata / non è stata pronunciata sentenza di divorzio passata in giudicato; che è stata / non è stata pronunciata sentenza di separazione personale addebitata al coniuge superstite; che non vi sono disposizioni testamentarie;

8 Pagina 8 di 10 DI ATTO NOTORIO DELLO STATUS DI EREDE che ha lasciato Testamento Olografo pubblicato dal Notaio Dott di ed avente n. di repertorio e n. di raccolta, registrato in in data / / al n. ; e che pertanto i suoi eredi sono: Cognome e Nome Luogo e Data di Nascita Codice fiscale Grado di Parentela che all'infuori dei suddetti non vi sono altri eredi legittimi o riservatari aventi diritto per legge alla successione e che fra gli aventi diritto non vi sono incapaci o cause di indegnità a succedere

9 Pagina 9 di 10 AUTOCERTIFICAZIONE DI PENSIONE E CATEGORIA DI PENSIONE Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a via n consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci D I C H I A R A di essere pensionato/a e di godere della pensione categoria erogata da dal / /

10 Pagina 10 di 10 Documenti allegati alla presente: Copia documento di identità Copia codice fiscale Luogo Firma Data / / INFORMATIVA E CONSENSO PER L'UTILIZZO DEI DATI PERSONALI DEL D.LGS 30/06/03 N.196 Acque Caltanissetta S.p.A. nella qualità di Titolare del trattamento di dati personali di cui al D.lgs 196/03, con la presente intende informarla in ordine alle finalità e modalità del trattamento dei Suoi dati personali. Ai sensi della vigente normativa in materia, i Suoi dati personali/sensibili saranno trattati secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza e tutela della Sua riservatezza, per esclusive finalità di tipo gestionale, amministrativo, in conformità allo scopo per cui è stato stipulato il contratto o, comunque, connesse e/o strumentali allo svolgimento dello stesso, escluso, pertanto, ogni utilizzo diverso e/o confliggente con quelli dell interessato. Il trattamento dei dati, avviene mediante elaborazione cartacea e/o informatica, e gli stessi verranno conservati per il tempo strettamente necessario alle finalità sopra descritte. Le ricordiamo, inoltre, che potrà sempre rivolgersi al Titolare del trattamento dei dati per far valere i Suoi diritti così come previsti dall art. 7 D.lgs 196/2003 n CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Preso atto delle informazioni ricevute mediante l informativa resa dal Titolare, in merito all utilizzo che sarà fatto dei miei dati personali e/o sensibili, esprimo il mio consenso al trattamento di tutti i dati personali e/o sensibili necessari all espletamento delle funzioni sopra descritte. Nome e cognome dell interessato