IL GOVERNO CLINICO DIGITALE. CASE HISTORY DELL' HOSPICE DI CHIARAVALLE

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1 UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA DELLE PROFESSIONI SANITARIE IN INFERMIERISTICA. CASE HISTORY DELL' HOSPICE DI CHIARAVALLE Relatore: Dott Sandro Ortolani Correlatore: Dott Maurizio Mercuri Tesi di laurea di: Claudio Torbinio Anno Accademico

2 a Tea, Greta ed Elisa

3 [...riconoscere la follia là dove essa ha origine, come dire, nella vita ] Franco Basaglia [È una rivoluzione, ma sembra che molti non se ne rendano conto...] Nicholas Negroponte

4 INDICE INTRODUZIONE CAPITOLO I. DIGITAL HEALTCARE 6 10 IL QUADRO ATTUALE 11 LA CLINICA E I FLUSSI DATI 14 LA SOLUZIONE INTEGRATA 22 CAPITOLO II. CARE2X 27 GENESI DEL PROGETTO 28 UNA REALTA' IN MOVIMENTO 33 CAPITOLO III. IL CASE HISTORY HOSPICE 57 PERCHE' L' HOSPICE 58 STARTUP VALIDAZIONE E SVILUPPO 64 CAPITOLO IV. ANALISI DEI DATI MESI DI TRIAL 70 MATERIALI E METODI 74 RISULTATI E SINTESI 77 CAPITOLO V. SVILUPPI FUTURI 94 PER UN NUOVO VOCABOLARIO 95 ROADMAP PER IL XXI SECOLO 96 CONCLUSIONI 101 BIBLIOGRAFIA 104 5

5 INTRODUZIONE Le reti elettroniche e multimediali stanno assumendo un ruolo sempre più significativo nei sistemi di Sanità e di Welfare. In particolare si stanno delineando due reti orientate a strutturare: Electronic Health Record (EHR): i dati clinici di cui può disporre il cittadino Electronic Medical Record (EMR): i dati di proprietà del sistema sanitario. Il fatto che sia stata l agenzia delle Entrate ad emettere la Carta Sanitaria fa immediatamente sottendere che l obiettivo del Governo nell instaurare un sistema di Sanità Elettronica è quello del controllo e monitoraggio della spesa sanitaria. Non si tratta ovviamente di un fenomeno solo italiano: anche all'estero la spesa sanitaria è in generale la croce di tutti i bilanci pubblici, ma da noi a questo si aggiunge il fatto che si tratta di una delle aree in cui la qualità del servizio continua ad essere generalmente carente e il rapporto tra spesa e servizio è palesemente insoddisfacente. L'apporto dell'it (Information Technology) al comparto sanitario può certamente costituire un fattore almeno parzialmente risolutivo di questi problemi ma sinora esso è stato scarso, episodico e privo di una politica coerente. A livello mondiale la spesa media in IT per addetto è di circa 300 euro l'anno, contro i quasi del comparto bancario e i delle utilities. La sanità, per quello che riguarda la spesa in sistemi informativi, viene surclassata anche dalle comunicazioni, dai 6

6 trasporti, dal settore pubblico. Insomma, pur trattandosi di un settore strategico che costituisce in certi Paesi anche il 50% della spesa pubblica, esso continua ad essere uno di quelli in cui gli investimenti in tecnologie ad alto valore aggiunto sono minori. In Italia la situazione è in molti casi ancora peggiore che altrove in quanto la spesa in informatica degli enti sanitari si limita quasi sempre all'acquisto di personal computer e, quando va bene, di sistemi per la prenotazione. A questo si aggiunga il fatto che troppo spesso l'informatica nella sanità è stata concepita come un mero accumulo di hardware o software specifico, acquistato e introdotto in modo del tutto scollegato da un analisi di impatto: in parole povere, per la sanità manca quello che le riforme Bassanini sono state per il settore pubblico, ovvero un insieme di norme che definiscano la regia integrata del settore e che modulino in maniera armonica l'inserimento di innovazione tecnologica da un lato e la ridefinizione dei processi dall'altro. Le parole chiave dovrebbero essere proprio queste due: integrazione e reingegnerizzazione. Integrazione, perché oggi il problema più sentito è che, nel quadro dell'autonomia delle ASL, anche i sistemi informativi (e quindi dati e informazioni) sono spesso contenuti in luoghi e archivi diversi con scarsa possibilità di ottenere una visione unitaria e univoca (ad esempio l'anamnesi e la cartella clinica "storica" del paziente); reingegnerizzazione perché nessun tipo di spesa in IT potrà portare a risultati soddisfacenti senza un corrispettivo impatto sulla articolazione dei processi (a livello di singola entità sanitaria così 7

7 come a livello di interscambio tra tali entità e, ad esempio, gli Enti Regionali). La questione è molto semplice: allo stesso modo in cui il cittadino può oggi accedere a servizi di e-government, o può effettuare un bonifico tramite Internet (operazioni, entrambi, che richiedono alti livelli di integrazione e che sono il frutto di una revisione profonda dei processi), egli (o il suo medico) dovrebbe poter accedere alla propria situazione sanitaria e ai servizi ad essa connessi, in modo indipendente dal dove e dal come. Per far questo, però, occorre mettere on line l'intero sistema. La connessione in rete del sistema sanitario (medici di base, ospedali, laboratori, farmacie, assicuratori) costituisce un fatto che, pur relativamente semplice sotto il profilo tecnico, necessita di uno sforzo titanico sotto quello della definizione dei processi generali e di una forte capacità di governo per assicurare l'interoperabilità tra settori. Il che significa trasformare ognuna di queste "monadi informative" (il singolo medico, come la ASL, la singola farmacia come la grande compagnia di assicurazione) in un nodo di una rete sanitaria che funzioni in maniera integrata e generi risparmi che possono arrivare al 25-30% di tutta la spesa sanitaria (importanti aziende di consulenza hanno stimato che la spesa per la redundancy, ovvero la duplicazione di dati e informazioni e la mancanza di integrazione, ha un costo di circa miliardi di euro a livello mondiale, ovvero tra il 25 e il 40% di tutta la spesa sanitaria). Un'operazione di questo genere, lo si sa, non comporta solo uno sforzo tecnologico, ma il superamento di resistenze, spesso corporative, che sinora hanno mostrato essere più forti di qualsiasi 8

8 spinta all'integrazione. Tuttavia si tratta di una sfida che non si può più rimandare: in tal senso un ruolo cardine sarà giocato dalle Regioni che, proprio su questo tema, dovranno mostrare la loro forza cogente. Siamo appena all'inizio di un processo complesso e faticoso: ma in qualche caso si intravedono, se non altro, delle aree di buona volontà che portano a ben sperare. Il Governo Clinico Digitale è una necessità, sia dal punto di vista economico che, soprattutto, dal punto di vista di corretta, e scevra da errori o lungaggini, gestione del processo salute. Per l infermiere l ultimo decennio ha comportato l affermazione di numerose novità che stanno determinando, e sempre di più determineranno in futuro, una grande evoluzione culturale e professionale: Questi cambiamenti, unitamente alla necessità di assicurare la continuità delle cure, la loro appropriatezza e tempestività anche con apporti provenienti da professionalità e discipline molto diverse fra loro hanno consentito di far nascere e diffondere anche in Italia esperienze che portano l infermiere ad assumere il ruolo di case manager. La capacità storica di presidio ospedaliero e territoriale di questa figura sanitaria è la migliore, se non unica garanzia della possibilità di migrare verso le scelte digitali con rapidità, competenza e duttilità. Scelte, a nostro avviso, non più procrastinabili. 9

9 CAPITOLO I DIGITAL HEALTHCARE 10

10 IL QUADRO ATTUALE Una situazione ospedaliera: (informazioni basate su un ospedale reale, leggermente modificate per salvaguardare l'identità dell'ospedale) circa 950 posti letto 11 dipartimenti medici 6 laboratori diagnostici 6 dipartimenti chirurgici 20 camere operatorie 36 corsie d'infermeria 1 farmacia centrale 1 deposito centrale di materiale 12 software specializzati di tipo proprietario numerosi software applicativi per ufficio (circa 90) I problemi principali Tutti i software specializzati di tipo proprietario NON sono fra loro compatibili. Non riescono a collaborare tra di loro. Molti di questi software sono strettamente dipendenti dalla piattaforma e dal Sistema Operativo. Questo rende la rete altamente rigida. Ogni software ha il suo database e il suo formato dei dati. Questo comporta una ridondanza nell'immagazzinamento dei dati. La condivisione di questi è impossibile. La comunicazione tra alcune delle principali installazioni software è limitata a interfacce di import/export rilasciate tramite patch e non standardizzate. Questo comporta una maggiore difficoltà 11

11 nell'aggiornamento e nello sviluppo del sistema, alti costi e lunghi tempi morti. Alcune installazioni software sono completamente non comunicanti con altri programmi. Questo costringe il dover copiare manualmente i dati in altri programmi causando alti costi, ritardi, alta percentuale di dati errati e bassa efficienza. Ogni programma ha una propria e differente interfaccia e modalità di navigazione. Tutto ciò comporta maggiori difficoltà nell'apprendimento e nell'uso del programma e costringe il personale ad imparare differenti modalità di navigazione e differenti usi. Questo presenta un'alta curva d'apprendimento, un grosso carico per un personale già sovraccaricato e causa un'alta incidenza di errori nella documentazione. Il training forzato e l'assenza del personale dal loro attuale luogo di lavoro diventa più lungo. Tutto ciò comporta un rischio clinico, elevatissimo, con ricadute economiche rilevanti per qualsiasi azienda sanitaria. Il rischio clinico è definibile come l eventualità di subire un danno come conseguenza di un errore. Attualmente il tema del rischio clinico si pone come problematica di rilevanza nazionale che interessa vari settori dell assistenza sanitaria e si colloca nel tema più generale della Qualità e della valutazione dell outcome. Il rischio clinico in sanità può essere contenuto con iniziative di Risk management che rappresenta l insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza, tra l altro, basata sull apprendere dall errore. Solo una gestione integrata del 12

12 rischio può portare a cambiamenti nella pratica clinica, promuovere la crescita di una cultura della salute più attenta e vicina al paziente ed agli operatori, contribuire indirettamente ad una diminuzione dei costi delle prestazioni ed, infine, favorire la destinazione di risorse su interventi tesi a sviluppare organizzazioni e strutture sanitarie sicure ed efficienti. La sanità territoriale non è certamente in migliori condizioni, ADI, Medici di medicina generale, volontari, sono slegati, non coordinati pur avendo come oggetto missione la salute del cittadino. Oggi il medico stampa la prescrizione su supporto cartaceo da un programma digitale, l assistito la presenta in farmacia (che effettua il riconoscimento dell assistito con tessera sanitaria o codice fiscale) ed il farmacista effettua la lettura del codice a barre con apposito lettore ottico. I dati vengono poi inviati al MEF direttamente dalle farmacie e digitalizzati, assurdo ed inconcepibile se si vorrà convenire che il percorso anzi descritto, è privo di ogni congruità logica. Tanto più che ad oggi, esistono i mezzi, gli strumenti e soprattutto la cultura per fare di meglio. 13

13 LA CLINICA E I FLUSSI DATI L ospedale e una realtà organizzativa estremamente complessa che necessita della conoscenza ed acquisizione di una quantità di dati notevole che possono essere impiegati per diverse esigenze : dati per la assistenza medica dati per il Management e per la qualità dati per il Sistema Informativo del SSN dati per i lavori scientifici e/o epidemiologici Ognuno di questi dati riconosce come fonte principale il singolo paziente che accede alla struttura o per un ricovero (DH o Ordinario) o per una prestazione ambulatoriale ed e soggetto a regole di acquisizione e di utilizzo ben definite: le regole sulla privacy regole sulla trasmissione da un settore od ufficio o struttura ad un altra regole di uniformità di contenuto (es. formattazione dei campi e traccia record) nel caso di dati trattati da programmi per computer e archiviati su supporti magnetici. Durante il ricovero i dati del singolo paziente saranno piu volte ripetuti all interno del percorso informativo mentre nel caso di un paziente ambulatoriale questi dati saranno relativamente piu modesti e localizzati. Un accenno deve essere fatto anche ai dati che appartengono agli operatori di una singola azienda che, pur avendo un trattamento diverso, devono anch essi sottostare a regole ben definite (es. privacy) e devono comunque essere tenuti presenti nel momento della elaborazione finale in quanto entrano a far parte a 14

14 tutti gli effetti del sistema informativo e contribuiscono alla creazione di indici di valutazione (es: quanti infermieri per posto letto, o quanti impiegati per punto DRG prodotto etc). Il flusso dei dati istituzionali concernenti i pazienti riguarda i dati che una azienda sanitaria acquisisce al momento in cui entra in contatto con un cliente/paziente e che entrano poi a far parte del Sistema informativo del Ministero della Sanità e della Regione. I dati ottenuti servono inoltre a produrre fatturato in quanto l unica via di finanziamento e quindi di reddito delle Aziende Ospedale e in relaziona alla attività svolta. La legge n. 675 del 1996 sulla privacy definisce una serie di dati personali come dati sensibili, questi sono: Nome, Sesso, Razza, Confessione religiosa, stato di Salute, abitudini Sessuali etc. Come si vede quasi tutti i dati che una azienda sanitaria raccoglie possono essere definiti sensibili, da ciò deriva il fatto che non solo i dati devono essere raccolti in maniera accurata per rispondere alle necessita informative, patrimoniali e gestionali ma devono anche sottostare alle regole dettate dalla legge sulla privacy e dalle successive circolari esplicative (almeno 12) che si sono susseguite nel tempo, l ultima e sulla autorizzazione al trattamento dei dati sanitari (n.2/98 del settembre 1998). A ciò va aggiunto il fatto che spesso le queste norme cozzano con la legge n. 241 del 1990 che garantisce l accesso ai documenti della pubblica amministrazione (Così, per esempio, mentre per il garante la cartella clinica può essere rilasciata solo all'interessato o a persona da lui delegata per iscritto, secondo recente giurisprudenza 15

15 (TAR-Abruzzo, 681/1997), è possibile e legittimo che un terzo venga comunque a conoscenza dell'altrui cartella clinica se deve difendere un proprio interesse giuridico) Tutti i dati di un paziente sono raccolti, come e ovvio, nella cartella clinica, ma le Aziende Sanitarie, su precisa disposizione legislativa del ministero della Sanita, raccolgono per i fini suddetti alcuni dati essenziali che risiedono nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (o SDO) che e uguale in tutta Italia e in tutti gli ospedali. Ciò consente una grossa uniformità tra varie realtà e consente la elaborazione statistica di alcuni indici che sono alla base del sistema informativo regionale. Il percorso quindi che i dati sensibili di un paziente effettuano e il seguente: Accettazione Sanitaria al momento dell ingresso in Ospedale (P.S. Reparto clinico, Sezione amministrativa) con dati anagrafici, modalità di ammissione, etc. Compilazione cartella clinica al momento della dimissione con indicazione delle diagnosi (una principale e 3 accessorie) e delle procedure diagnostiche maggiori (esempio laser terapia) e/o diagnostiche (esempio intervento chirurgico) sulla base dei codici contenuti nella tabella dei codici internazionali delle diagnosi e malattie edizione 9 (arrivata attualmente alla X edizione in versione test) conosciuta con la sigla ICD9-CM Chiusura della cartella clinica da parte del reparto a firma del medico curante in ospedale e/o del Direttore della UO di dimissione ed invio alla D.S. per gli ulteriori passaggi 16

16 Trascrizione di tutto il materiale cartaceo su supporto magnetico (file elettronico) Trattamento dei dati con programma Grouper per attribuzione del DRG (Diagnosis Related Group o Patologie omogenee per diagnosi) Passaggio al servizio informatico od equivalente per la valorizzazione economica e la attribuzione del peso al DRG Passaggio di tutto il file elettronico al Controllo di Gestione che provvede alla elaborazione dei dati con la valorizzazione di indici ed indicatori e della attribuzione dei ricavi al singolo centro di responsabilità (Reparto) Aggregazione di tutti i dati disponibili per periodo ed invio al servizio informativo regionale e al ministero della Sanita Passaggio della valorizzazione economica dei singoli ricoveri alle singole ASL di appartenenza del paziente (nel caso di una azienda Ospedale) per la fatturazione delle prestazioni, o per la mobilita extra regionale. Inoltro agli uffici economici e all Ufficio del budget per valutazione bilancio, previsioni ed analisi degli scostamenti. Costruzione di griglie di dati, indici ed indicatori da distribuire ai reparti e alla Alta Direzione per le decisioni da prendere sul proseguo della attività. Gli indici che vengono elaborati possono essere veramente nell ordine delle decine o centinaia, i più usati sono alcuni indici di attività che servono sia alla Alta Direzione, all Ufficio del Budget, 17

17 al N.I.V. e ai singoli reparti e/o Dipartimenti a valutare il buon andamento della attività e il raggiungimento degli obiettivi o concordati o comunque prefigurati, sia a valutare, in termini puramente economici, l impegno di risorse umane e materiali. E ovvio che entreranno a far parte dei reports periodici non solo i dati di attività ma anche i dati economici con la valutazione dell impegno finanziario per singolo centro di costo di tutte le spese sostenute a partire dall apparecchio sanitario estremamente costoso fino alla singola riparazione di una spina elettrica. Esistono delle precise indicazioni su quelli che possono essere considerati indici di efficienza per la valutazione di un singolo reparto od ospedale; la costruzione e l uso di questi indicatori entrano quindi a far parte di un patrimonio comune di conoscenza e valutazione che fornirà la base anche ai futuri processi di accreditamento e che in nuce fornisce anche al singolo cittadino indicazioni sulla validità della scelta sul dove andare a farsi curare (alcuni dati sono attualmente disponibili si Internet). Problemi: In tutto questo flusso di dati, che peraltro e solo una minima parte di quello che una azienda Ospedale deve tenere sotto controllo (pensiamo solo ai problemi che la nuova gestione finanziaria per centri di costo comporta con il tenere traccia dei vari magazzini e dei vari costi), non dobbiamo dimenticare alcuni problemi che possono inficiare un lavoro complesso anche se ripetitivo. Ritardi nella chiusura dei ricoveri da parte del reparto che comporta: 18

18 ritardata attribuzione della attività ritardata attribuzione di ricavi al reparto e alla azienda errori nel sistema previsionale budgetario Problemi di accuratezza dei dati e precisione nel passaggio da materiale cartaceo a supporto informatico, e questo un passaggio delicato che necessita di programmi computerizzati in grado di ridurre al minimo gli errori e le incongruenze e che prevedono la rigida osservanza dei tracciati record stabiliti a livello regionale e/o nazionale. Rapidità della acquisizione dei dati per valutazione in tempo reale della situazione attuale. E questo uno dei problemi principali: se gli indicatori devono servire da cruscotto elettronico devono essere in grado di cogliere immediatamente una situazione che si evolve senza aspettare che se ne verifichino le conseguenze Problema della privacy Tutti i dati sensibili del paziente sono soggetti a privacy e se e vero che anche gli impiegati amministrativi sono soggetti al segreto professionale il garante ha dovuto emanare una apposita delega perché alcuni dati che servono alla attività aziendale possano essere esonerati dalle rigide procedure legate a questa legge. Rimane il fatto che l oscuramento dei nomi (o di quant altro ne possa rendere possibile 19

19 l identificazione) nei tabulati recanti i dati dei pazienti ricoverati e che vengono trasmessi alle ASL per il rimborso priva queste ultime di un sistema di controllo sulla congruità di alcuni indici. (attualmente l oscuramento e obbligatorio per i pazienti con diagnosi di HIV e per le interruzioni volontarie di gravidanza) mentre e solo consigliato per gli altri dati. Il garante ha prodotto una quantità enorme di circolari e di interpretazioni diverse tanto da far risultare difficile una applicazione uniforme i queste norme. Tutto il sistema se vuole essere utile al sistema budgetario, al SIS, o a qualunque sottoprodotto che necessiti di una accuratezza di dati ragionevole comporta investimenti in Hardware e software non indifferenti. Basta pensare che senza un buon sistema d' anagrafe sanitaria non e possibile avere dei dati attendibili sul nome dei pazienti e che quindi alcuni indici potrebbero risultare inattendibili (ricoveri ripetuti), ma anche essere fonte di contestazione da parte delle ASL che potrebbero rifiutarsi di pagare per pazienti inesistenti; inoltre la 20

20 applicazione di una informatica distribuita a tutti i reparti di un ospedale e ancora un sogno che non tutti possono accarezzare non solo per carenze di tipo organizzativo e/o finanziario ma soprattutto per mentalità e la difficoltà di far arrivare tutto il personale e contemporaneamente ad un livello accettabile di conoscenza dello strumento informatico che, come e noto, esplica appieno le sue potenzialità solo quando tutti i dati sono immagazzinati in esso in maniera continuativa e senza errori. Sara necessario quindi che, come nella Sanita non basta avere un chirurgo per ottenere un buon intervento, il sistema sia frutto di una analisi corretta, di investimenti oculati e di una centralizzazione del potere decisionale in fatto di flusso ed utilizzazione dei dati. 21

21 LA SOLUZIONE INTEGRATA L'impiego sempre più diffuso della tecnologia digitale nei servizi sanitari consente ai medici di sfruttare le tecnologie per velocizzare e migliorare l'assistenza sanitaria, riducendo il più possibile il rischio di errori. Con strategie ILM (Information Lifecycle Management) è possibile creare un'infrastruttura di storage a più livelli necessaria per un accesso protetto e rapido ai dati dei pazienti e amministrativi, dal momento in cui vengono creati fino all'eliminazione, anche dopo decenni, ai costi più contenuti possibili. Le soluzioni per i servizi sanitari includono sistemi, software e servizi in grado di migliorare la produttività nel settore sanitario, soddisfare obblighi di conformità severi e ridurre i costi amministrativi. E' possibile scegliere tra i prodotti di storage su più livelli nella linea più ampia e avanzata del settore, inclusi i sistemi di storage in rete, i sistemi CAS (Content Addressed Storage) per una soluzione di storage flessibile e protetta per gli oggetti digitali che devono rimanere inalterati nel tempo. Tutti i prodotti includono un potente software per semplificare la gestione e consentire di 22

22 ottenere maggiore efficienza e valore dall'ambiente di storage delle informazioni. Le soluzioni integrate forniscono un'infrastruttura per: Strategie ILM applicate al paziente Soluzioni di storage PACS protette, flessibili e ad elevata capacità Soluzioni EHR integrate e automatizzate Soluzioni per Business Continuity, archiviazione della posta elettronica e conformità alle normative Strategie ILM applicate al paziente, per individuare il valore delle informazioni relative ai pazienti attraverso l'intero ciclo di vita. La creazione di un'infrastruttura di storage in rete su più livelli consente di quantificare il valore economico delle informazioni su un paziente e di assegnare ad esse l'appropriato livello di storage. Applicando le strategie ILM, la possibilità di gestire, recuperare, riutilizzare, archiviare ed eliminare selettivamente le informazioni generate attraverso il percorso sanitario, velocizza il flusso di lavoro clinico ed i tempi di risposta di radiologi, cardiologi ed altri specialisti migliorando l'efficienza operativa. 23

23 Soluzioni di storage PACS protette, flessibili e ad elevata capacità: per passare da una strategia tradizionale basata su pellicola ad una strategia online. E' possibile gestire e conservare tutte le immagini cliniche PACS a breve e a lunga scadenza utilizzando una solida infrastruttura di informazioni. Le soluzioni PACS EMC, fornite in collaborazione con i partner, semplificano il passaggio da una strategia tradizionale basata su pellicola ad una strategia online per consentire: Visualizzazione a breve termine delle immagini dal vivo: dati che si riferiscono ai pazienti in terapia, nonché archiviazione protetta a lunga scadenza delle cartelle cliniche cronologiche dei pazienti. Recupero agevole e rapido delle immagini cliniche per una diagnosi più veloce. Condivisione dei dati e accesso remoto tramite le reti di storage per agevolare la collaborazione e la comunicazione tra colleghi. Protezione della sicurezza del sistema e della privacy del paziente. 24

24 Alta disponibilità dei dati ai fini del disaster recovery. Soluzioni EHR integrate e automatizzate: per creare una cartella clinica integrata online. E' possibile creare una visualizzazione consolidata delle informazioni sui pazienti attraverso tutte le applicazioni, tra cui i sistemi CPOE, HIS, LIS, Rx, Clinical Decision Support, Point of Care e PACS, per accelerare l'offerta dei servizi, velocizzare e perfezionare la fatturazione e la raccolta e ridurre i costi operativi. Le Healthcare Solutions con le applicazioni EHR (Electronic Healthcare Records) consentono: Una visione integrata di tutte le informazioni sui pazienti in sistemi finanziari e clinici. Una maggiore privacy e protezione del sistema per il rispetto dei requisiti normativi. Soluzioni per la conformità Business Continuity: per proteggere i dati e la posta elettronica riservati. Queste soluzioni consentono di proteggere le informazioni critiche del paziente e soddisfare in modo efficiente gli standard HIPAA relativi alla copertura assicurativa sanitaria e alle transazioni che 25

25 riguardano le strutture sanitarie, tra cui l'archiviazione dei messaggi di posta elettronica, l'infrastruttura delle applicazioni, il consolidamento, la replicazione, il backup e le soluzioni di continuity. E' possibile scegliere tra semplici sistemi di backup su disco a basso costo per il settore sanitario o funzioni avanzate di replica locale o remota così da soddisfare i requisiti di disponibilità e protezione. In tal modo, si possono rinforzare gli standard interni per l'accesso e il mantenimento della posta elettronica risolvendo i problemi legati ai requisiti di crescita e aumentando i livelli di servizio. Le soluzioni per l'archiviazione della posta elettronica nel settore sanitario sfruttano le funzionalità di archiviazione dei messaggi per gestire il contenuto della posta elettronica da ambienti Exchange e Lotus e sono personalizzabili per raggiungere livelli di servizio perfettamente conformi. 26

26 CAPITOLO II CARE2X 27

27 GENESI DEL PROGETTO E' stata proprio l' esigenza di una soluzione integrata, a spingere, fin dal 2002, un gruppo di analisti informatici con coss-knowledge nel settore sanitario e di sanitari (medici, infermieri) con la vocazione alla' analisi dei flussi sanitari, alla ricerca di una soluzione standalone per la gestione ospedaliera. Il sistema, denominato Care2x è ben presto diventato, con l'aiuto di una community di sviluppatori, un oggetto ben più complesso, e si è trasformato nel corso degli ultimi 24 mesi in un vero e proprio sistema di Governo Clinico Digitale. Non esistono al mondo, sistemi complessi ed articolati come Care2x, se si eccettua il sistema OpenVista dello U.S. Department of Veterans Affairs (VA), ovviamente inapplicabile in realtà sanitarie europee. Care2x è un HIS (Health Information System) rilasciato sotto licenza GPL. E' un software per la gestione integrata dei diversi sistemi informativi utilizzati nei servizi delle strutture ospedaliere 28

28 L'idea nasce da Elpidio Latorilla, infermiere ed esperto in programmazione, nel Lo scopo è poter integrare un insieme disomogeneo di sistemi informativi in un unico sistema integrato. Ci affiliamo al progetto un anno dopo, a gennaio 2003 e cominciamo a lavorare per allargare la community di sviluppatori ed analisti, fino ad arrivare ad essere nominati nel 2006 Project Manager e successivamente Release Manager. Incarico, tanto volontario e non retribuito, quanto carico di alti valori etici e di riconoscimenti pubblici. Care2x fa tutto quello di cui si è scritto, sia in termini strettamente clinici, che in termini di soluzione ospedaliera integrata. Le sue caratteristiche sono: Modularità e scalabilità del sistema Flessibilità e possibilità di integrazione con altri applicativi Integrazione di dati anagrafici, clinici, amministrativi... Usabilità e semplicità grazie ad un'unica interfaccia grafica web per tutti i moduli integrati Conformità con le normative vigenti in materia di privacy e trattamento dei dati sensibili 29

29 I vantaggi: Ottimizzazione del workflow nei diversi servizi Coordinamento delle attività, dalla' accettazione alla dimissione Condivisione di dati e informazioni all'interno della struttura Accesso diretto e immediato alle informazioni archiviate Possibilità di integrare successivamente eventuali moduli mancanti Migliore efficienza con costi di gestione inferiori Salvaguardia di investimenti precedenti Risparmio sui costi di manutenzione e aggiornamento con un unico gestore Investimenti graduali Sicurezza. Tutti gli accessi ai moduli di Care2x in cui siano accessibili i dati dei pazienti richiedono opportuni privilegi di accesso Tutti i servizi sono protetti da password I diritti di accesso e le funzionalità disponibili dipendono dal ruolo assegnato all'utente (medico, infermiere, amministratore di sistema) e dalla U.O. Di appartenenza Registrazione degli accessi su log di sistema Server di backup ridondante con switch automatizzato Bassissimo TCO (Total Cost of Ownership) Altissimo numero di Case History andati a buon fine (oltre 2400 installazioni in tutto il mondo) 30

30 Care2x è stato progettato per: Ospedali Cliniche Esercizi medici privati Laboratori...dotati di una rete di computer, ha numerose funzionalità, accessibili attraverso appositi menù, che favoriscono la condivisione di dati tra tutti i servizi 31

31 Giova infine ricordare che: CARE2X è stato progettato per integrare i differenti sistemi informativi esistenti all'interno delle organizzazioni in un unico ed efficiente sistema. CARE2X risolve i problemi dovuti ad una rete di vari programmi incompatibili fra loro, può integrare la maggior parte dei servizi, di sistema, di dipartimento, clinici, di metodo, di dati, di comunicazioni, ecc. che esistono in una organizzazione. I medici e gli infermieri possono con CARE2X inserire i dati giornalieri e delle visite direttamente su palmari tascabili. Il suo design può gestire anche servizi e funzioni non strettamente medicali come sicurezza, manutenzione, ecc. ecc. E' modulare e molto scalabile. CARE2X è utilizzato in 20 nazioni, in Italia: dal Policlinico Umberto I di Roma, dall' Ospedale Cardinal Panico di Lecce, da numerose Università (Udine e Parma) e dal CONI con una versione customizzata per la medicina dello sport. 32

32 UNA REALTA' IN MOVIMENTO Come tutti i progetti OSS (Open Source Software) anche Care2x gode di prerogative uniche: Il software open source (OSS) e' un modello di sviluppo, di diffusione e di cooperazione nel campo della information technology. Tale modello nasce nella sua formulazione attuale nel 1985, con la creazione della FSF (Free Software Foundation) da parte di Richard Stallman. Secondo la visione di Stallman, un ricercatore del MIT, impedire la libera circolazione del software, più in generale delle innovazioni tecnologiche, e' un grave impedimento alla maturazione e al procedere della ricerca e della tecnologia stessa. Stallman e il suo gruppo, in quegli anni, definiscono il concetto di "copyleft" in contrapposizione al tradizionale "copyright": in sintesi, ove il copyright tende a tutelare il diritto d' autore anche attraverso limitazioni all' accesso della conoscenza, il copyleft intende tutelare il più' generale diritto della collettività' a fruire dei prodotti della innovazione. I principi del copyleft vengono formalizzati dalla FSF nella cosiddetta General Public License (GPL). Tale modello di licenza prevede che un software debba essere rilasciato completo dei codici sorgenti e delle informazioni necessarie per la compilazione. In un accordo GPL, il cliente ha la possibilità di: duplicare/installare copie multiple, all' interno della propria organizzazione, del software acquisito senza oneri aggiuntivi; 33

33 modificare/estendere il software acquisito a suo piacimento, oppure inglobare il software acquisito in altri sistemi di sua proprietà commercializzare le estensioni realizzate oppure i sistemi di sua proprietà' includenti il software acquisito. In tal caso, pero', e' vincolato a utilizzare la GPL: dovrà cioè fornire il codice sorgente delle estensioni realizzate; Si noti che la GPL e' un modello di licenza ricorsivo, e che non prescrive in nessun caso che il software debba essere ceduto gratuitamente. Dunque il software open source non e' affatto un'alternativa al software commerciale: il modello OSS non preclude la presenza di distribuzione commerciale, di fornitori di valore aggiunto o di servizi di supporto. E' più' corretto definire lo OSS come alternativa al modello di licenza proprietario (closed source), argomento questo dominante nei software della area Sanitaria, in cui l' accesso al codice sorgente non e' concesso, in cui il fornitore del software mantiene i diritti sul proprio prodotto e vende all' utente una "licenza d' utilizzo", temporanea o illimitata, che consente l'uso del prodotto, ma non implica in nessun modo che l' utente acquisisca la proprietà del software. Si noti che il mondo dell' open source non coincide con la GPL. Esistono difatti modelli di licenza alternativi (si cita ad esempio la BSD) che prevedono in forme differenti l' apertura del codice sorgente. Per molti anni il modello OSS ha avuto diffusione soprattutto nel mondo degli sviluppatori e nel settore educational (università, enti 34

34 di ricerca). E' più recente l'affermarsi di soluzioni open source anche presso utenti meno esperti di tecnologia, grazie alla nascita e alla diffusione dei distributori di OSS. A oggi e' difficile stimare con precisione la diffusione del software open source: se infatti i produttori di software proprietario possono conteggiare il numero di licenze vendute (e, talvolta, stimare il numero di copie illegali in circolazione), nessuno può valutare il numero di installazioni di OSS, non essendoci tracce di acquisto. In questo Care2x non fa eccezione. Neppure il numero di download dai siti web distributori di OSS e' significativo, poiché' non c'è una relazione rigorosa tra il numero di copie scaricate e quelle realmente installate e utilizzate. Nella I sezione del presente capitolo si enfatizza la responsività, in termini di richieste, esigenze del Sistema Sanitario di Care2x, corre però l' obbligo di confrontare, il sistema Care2x ed in generale il sistema OSS con la realtà cogente, si riporta quindi, esercizio forse un po' lezioso, ma utile: La sintesi di una rilevazione, eseguita nel corso del 2001 per conto della Commissione Europea, sull'uso e sulle politiche dei principali paesi europei nel campo del software open source. I principali argomenti a vantaggio o a svantaggio del modello open source citati dai principali analisti di mercato. Le conclusioni cui si giunge per un positivo Impianto del OSS nelle Strutture Sanitarie Nazionali. 35

35 Distributori Per distributori di software open source si intendono aziende (si citano Red Hat, Caldera, l' europea SuSE) che offrono sul mercato i seguenti servizi: Offerta di una pacchettizzazione "ingegnerizzata" di software open source. Il valore aggiunto di questo tipo di offerta appare considerando che, mentre il tradizionale utente sviluppatore non ha difficoltà a scaricare dalla Rete il software desiderato, configurarlo e compilarlo sul proprio hardware, il ben piu' vasto pubblico degli utenti finali preferisce avere a disposizione il prodotto finito in una tradizionale confezione comprendente manuali, supporti magnetici ed eventuali tool aggiuntivi realizzati dal distributore. Supporto e problem solving. Il modello open source confida nelle comunità di sviluppatori sparse nel mondo che, avendo a disposizione il codice sorgente, possono risolvere eventuali problemi presenti nel software e mettere poi a disposizione di tutti la soluzione sulla Rete. Tuttavia, l' offerta di supporto dei distributori e' utile ai clienti che preferiscono una risoluzione personalizzata e puntuale dei problemi, assistenza continua, aiuto nella gestione degli aggiornamenti. Formazione. Quasi tutti i distributori includono nella propria offerta servizi di addestramento agli utenti finali, agli amministratori di sistema e ai sistemisti. 36

36 Nel grafico, il posizionamento del mercato dei principali distributori di Linux a fine Sistemi operativi. Nel 1991, lo studente di ingegneria finlandese Linus Torvalds crea il kernel di un sistema operativo (dichiaratamente ispirato a Unix) che battezza Linux. La creazione di Torvalds ha un successo che trascende i settori tradizionalmente portati all' uso dello OSS, ed e' visto ormai come accettabile alternativa ai sistemi operativi proprietari come Microsoft Windows, AIX e Solaris. La figura seguente illustra la ripartizione (per numero di licenze vendute) dei sistemi operativi, nel settore server, nell'anno

37 Da una rilevazione di uno dei piu' importanti analisti di mercato (Gartner Group), nel 2000 Linux aveva un'elevata penetrazione nel settore dei web server e nei server appliance, ma era quasi completamente escluso nelle applicazioni mission critical (ad esempio quelle della Sanità), riservate principalmente a piattaforme UNIX e OS/390. Globalmente, nel terzo quarto del 2000 si rilevava un 8% di server con sistema operativo Linux Red Hat, e uno 0,6% di Linux di altri distributori. 38

38 Riguardo all'utilizzo prevalente dei server Linux, si osservi il grafico seguente, che illustra l'impiego percentuale dei server Linux nel mondo. Per quanto riguarda le postazioni di lavoro, la percentuale di installato Linux risultava trascurabile (non oltre 1%), e saliva solo in alcune realtà particolari, quale il mondo accademico e della ricerca (università, istituti, centri di ricerca). Tra i sistemi impieganti Linux, una delle referenze piu' citate e' Amazon. Grazie al porting su Linux, la biblioteca virtuale Amazon.com ha ridotto le sue spese di IT del 24% sul totale, passando da 71 milioni di dollari spesi nel 3 trimestre del 2000 a 54 39

39 milioni di dollari spesi nello stesso periodo del 2001, dopo il porting. Previsioni. Sulle previsioni di spesa ICT nel 2002, Goldman Sachs ha intervistato 100 IT manager di aziende statunitensi con fatturato uguale o superiore a 1 miliardo di dollari. Risultati: negli USA, due manager su tre non avevano intenzione di adottare Linux per quest'anno nei server della propria azienda. Per il mercato europeo, si cita una indagine di Trend Consulting: il 43% delle aziende intervistate si e' dichiarato interessato al software open source. In Italia la percentuale sale al 56%, in particolare nel settore bancario e assicurativo. Le stime degli analisti affermano che entro il 2010 l' 80% delle aziende medie e grandi utilizzeranno Linux, ma che meno del 20% lo considererà come una piattaforma strategica. Con il progredire del supporto e degli strumenti per la gestione e il bilanciamento del carico, Linux competerà sempre più con i sistemi Windows Server. Potrebbe pero' venire meno quello che e' stato il principale fattore trainante per la diffusione di Linux, il costo totale di possesso (TCO), a seguito della aggiunta da parte dei fornitori di costosi strati di software, associati a un numero crescente di servizi. Nel grafico, le previsioni sulle dimensioni del mercato mondiale Linux, suddiviso per classe di costo dell'hardware, nei prossimi anni (fonte: Gartner Group). 40

40 Una seconda stima (fonte: IDC) afferma che il mercato dei server Linux crescera' del 30% all'anno fino al Nel 2006 il valore del mercato Linux arriva a 11,4 miliardi di dollari. Di questi, più' di 8 miliardi si concentreranno nel settore dello sviluppo e deployment. Nel grafico seguente, le previsioni (eseguite nel maggio 2001) sull'andamento delle installazioni di Linux e Unix nel mercato mondiale (fonte: IDC). 41

41 Software d'infrastruttura (web server, database, application server, utility). Software di rete: Il più noto e diffuso web server open source e' Apache, prodotto dall'apache Software Foundation e dall'apache Server Project, che hanno recentemente rilasciato la versione Nel settore dei Web Server, le stime dell'uso dei software open source possono essere sufficientemente accurate. Infatti e' immediatamente possibile identificare, interrogando il sito stesso dalla Rete, quale web server e' in esecuzione, e su quale sistema operativo sta girando. Da un'indagine del Maggio 2001, risultano le percentuali in tabella: 42

42 web server Apache Microsoft-iis Netscape-Enter./iPlanet Zeus Rapidsite AOLserver thttpd tigershark WebSitePro ConcentricHostAshurbanipal Maggio Percentuale Il 62% dei siti web attivi sulla Rete sono dunque basati su Apache (OSS). E' interessante notare che il 40% di questi siti ha Linux come sistema operativo (Apache e' disponibile anche su altri sistemi operativi). Tra gli application server, il più noto e' Zope, che include anche le funzionalità di un server Web, ma che può' all'occorrenza appoggiarsi ad Apache. Nel 2001 l'agenzia Italia Lavoro ha posto in rete il portale LabItalia, realizzato con application server open source Midgard, che offre anche funzionalità di content management. Tra i mail server, lo OSS più' noto e' Sendmail, che e' usato per instradare due terzi delle mondiali. Anche di questo prodotto esistono versioni per sistemi operativi proprietari. 43

43 Database: Il mercato dei DBMS open source e' dominato da MySql (creato da NuSphere) e PostGreSql (creato da GreatBridge). Attualmente, i due DBMS citati non si pongono in concorrenza con i DBMS proprietari: il loro impiego piu' comune e' nei DBMS di servizio dei web server (ove vengono adibiti a immagazzinare informazioni di configurazione, log e autorizzazioni). I due DBMS open source hanno grande successo tra gli sviluppatori di soluzioni web "completamente open" (realizzate in Linux, Perl e PHP). Al contrario, hanno avuto finora scarsissimo successo in applicazioni aziendali di tipo transazionale o comunque di grandi dimensioni. Prove di prestazione e di scalabilità eseguite nel 2001 da tecnici delle riviste eweek e PC Magazine hanno messo confronto MySql con i piu' importanti DBMS proprietari esistenti sul mercato (Oracle 9i, DB2 7.2, MSSQL Server, Sybase ASE I risultati di tali prove pongono MySql in posizione confrontabile (per alcuni aspetti, anche superiore) rispetto ai DBMS proprietari (fonte: eweek del 25/2/2002), soluzioni uguali, ma non certo con costi paragonabili ad Oracle o MSSQL Server. Software applicativo o di produttività individuale. Il piu' noto pacchetto di questo tipo e' Star Office, una volta commercializzato come software proprietario da Sun, successivamente distribuito in modalità open source (progetto openoffice.org). Il pacchetto include un word processor, un foglio elettronico e un programma di presentazione, paragonabili a Word, Excel e PowerPoint di Microsoft Office. 44

44 E' in genere necessario addestrare gli utenti finali ad adoperare sistemi diversi da quelli a cui e' tradizionalmente abituato, e nei casi in cui questo addestramento viene effettivamente erogato, si registra poi l'opposizione dell'utente stesso, che non vuole adoperare tool di produttività individuali (secondo la tradizionale obiezione) "diversi da quelli del vicino di scrivania, o da quelli che ha sul PC di casa". Per ciò che riguarda l' interoperabilità, non esistono problemi per l'import/export di alcun documento di formato proprietario ormai largamente affermati sul mercato (Microsoft). Motivo sufficiente per migrare da un software a pagamento, ad un altro che offre le stesse funzionalità ma è gratuito. Scenario nelle nazioni della Comunità Europea. I dati presentati di seguito derivano principalmente da uno studio della Commissione Europea del Giugno 2001 sull'impiego dell'open Source nelle amministrazioni europee, ma sono aggiornati in disponibilità di notizie piu' recenti. Globalmente, la percentuale d'uso di OSS nei server nelle pubbliche amministrazioni europee e' basso (circa 18%). Tuttavia si rileva un trend di crescita a seguito di raccomandazioni di alcuni governi (es. Germania, Francia). La crescita si concentra principalmente nella sostituzione nei settori tradizionalmente dominati dagli OSS (web server, file server, mail server). In infrastrutture complesse, con migliaia di utenti, in presenza di hardware non omogeneo, funzionalità estese o sofisticate (costate numerose anni uomo di implementazione e/o di integrazione). In figura, le principali 45

45 motivazioni che hanno portato alla scelta (o al rifiuto) dell'uso dello OSS nei paesi europei. Ancora dallo studio della Commissione Europea, si riporta la lista degli OSS maggiormente utilizzati nelle amministrazioni pubbliche europee. 46

46 Germania. La Germania e' il paese europeo con la politica piu' favorevole all'uso del software open source. Gia' nel corso del 2001 il Bundestag si era espresso a favore della promozione dello OSS nell'amministrazione pubblica. Nel marzo 2002, dopo una battaglia condotta a colpi di petizioni, e dopo che un team di esperti ha valutato se fosse migliore l'impiego di Windows XP o di SuSE Linux, il Bundestag ha deciso che a partire dal 2003 verranno adottati esclusivamente sistemi operativi Linux, anche se gli attuali sistemi Windows XP non verranno comunque smantellati (fonte: Heise Online). Gia' dal marzo 2001 l'esercito tedesco aveva annunciato (fonte: Der Spiegel) l'intenzione di bandire tutto il software Microsoft dalla propria infrastruttura IT, per ragioni di trasparenza e di sicurezza. Francia. L'uso dello OSS in Francia si e' diffuso fin dal Il Ministero delle Finanze, ad esempio, ha creato una rete nazionale di 950 server con sistema operativo Linux Red Hat 6.2 e web server Apache. Il Ministero della Cultura e delle Comunicazioni ha annunciato una migrazione dei suoi server (attualmente Unix e NT) verso Linux (sono coinvolti circa 400 server). La migrazione è terminata alla fine del L'obiettivo finale, previsto per il 2008, e' una infrastruttura software completamente open source. Anche presso il Ministero della Giustizia esistono soluzioni basate su OSS (si cita il Casellario Giudiziario Nazionale). A livello 47

47 politico, l'adozione di OSS nell'amministrazione pubblica non e' obbligatoria per legge (e non si prevede che lo sarà nel prossimo futuro), tuttavia e' fortemente raccomandata, e prevista anche dal PASGI (Plan d'action Gouvernemental pour la Socie'te' de l'information), le cui direttive sono generalmente seguite. Spagna. Nel 1999 il MAP (Ministero della Pubblica Amministrazione) spagnolo ha deciso di migrare da Windows 3.11 a sistemi operativi open, in particolare Linux Debian. Dato il grandissimo numero di utenti (il Ministero ha 10 sedi in Madrid e piu' di 200 sedi periferiche), la questione e' stata valutata attentamente. Linux Debian e' stato scelto per l'affidabilità, la sicurezza e la disponibilità di applicazioni. In Spagna e' comunque notevole la presenza di esperti e usergroups Linux, per cui i costi per l'addestramento e il supporto non sono stati alti. Anche negli uffici spagnoli, peraltro, si e' osservata la tradizionale ostilità degli utenti finali verso pacchetti di produttivita' individuale diversi da Microsoft Office. Il piu' vasto progetto di porting su OSS nell' amministrazione pubblica spagnola e' stato "Virtual MAP". Da server Sun (sistema operativo Solaris) si e' migrato a macchine Linux equipaggiate con Samba, Apache, Squid e PERL. Alcuni di questi software sono stati installati anche su PC (precedentemente macchine Windows XP). Il risparmio in termini di licenze e' stato investito in training e personalizzazioni. 48

48 Altri progetti riguardano il Senato spagnolo (ftp server, file server, sistema di broadcasting delle sessioni del Senato) e il Ministero della Giustizia (mail server, web server, file server e proxy server). Viene usato OSS anche per la software distribution, con l' impiego di Rsync (per la sincronizzazione dei file), OpenSSL e Zope. Italia. E' noto in italia il tardivo, ancorché lodevole piano per il passaggio dell infrastruttura informatica della Camera da Windows a Linux, il noto sistema operativo open source. Il piano prevede il passaggio graduale dell intera amministrazione di Montecitorio al nuovo sistema (server, desktop e applicazioni) e l opzione, a richiesta, per le segreterie e i deputati (compresi i computer portatili). Inoltre la biblioteca di Montecitorio rendera disponibili al pubblico diverse postazioni informatiche con Linux. Il piano e stato sviluppato dal servizio informatico e dai questori. L istituzione centrale del paese, il Parlamento, decide non solo di risparmiare (il che e di per se un obiettivo importantissimo), ma soprattutto decide di rendersi indipendente sul piano tecnologico, adottando un sistema open source e quindi liberandosi dai vincoli del software proprietario. In tal modo si va incontro alle esigenze di trasparenza e di sicurezza che sono doverose per una istituzione pubblica. L esempio della Camera costituisce un importante precedente per tutte le amministrazioni pubbliche, alcune delle quali sono gia passate a Linux determinando enormi risparmi (la provincia di Bolzano, ad esempio, risparmia cosi 1 milione di euro l anno). Il merito va ai deputati questori e all amministrazione della Camera, che si sono 49

49 dimostrati sensibili ad un tema tanto importante. Una proposta di legge sul software libero nella pubblica amministrazione sarebbe auspicabile, sia per ragioni di costi che per quelle di sicurezza, trasparenza e libertà, resta il fatto che le Istituzioni scientifiche, educative e sanitarie, hanno l' obbligo morale ed il compito statutario di sperimentare nuove tecnologie, tracciando una via piuttosto che seguire il solito percorso ad usum Delphini. Commissione europea. SYSTRAN infine, (il sistema di traduzione automatica della Commissione), attualmente in esecuzione su una piattaforma Solaris, verra' migrato su un mainframe con sistema operativo Linux. Vantaggi e svantaggi dello OSS. Gli analisti del mercato ICT propongono una serie di argomenti a favore o contro l' adozione di soluzioni open source. Basso costo iniziale. L' adozione di software open source porta normalmente a un risparmio iniziale in termini di costi per licenze, ma anche di costi per gli aggiornamenti. I risparmi sono notevoli sugli aggiornamenti a fronte delle politiche commerciali di alcuni produttori di software proprietario, che propongono nuove versioni del propri pacchetti vantandole come rivoluzionarie rispetto alle versioni precedenti. In realtà, spesso le nuove versioni non portano vantaggi all'utente in termini di funzionalita' aggiuntive, ma l'utente e' portato ad acquistarle per incompatibilita' con le versioni precedenti, o per non 50

50 rimanere disallineato nei confronti di partner che usano la nuova versione. Un confronto economico piu' corretto deve essere pero' compiuto non solo sulla spesa iniziale, ma tra il TCO (total cost of ownership) delle soluzioni open source e il TCO delle soluzioni proprietarie. Oltre al costo delle licenze, nel TCO confluiscono le spese dei servizi di supporto, della formazione, i costi di migrazione, d'installazione e di gestione. Un noto argomento a favore degli OSS e' che, con un minor costo delle licenze, il budget di un'organizzazione puo' prevedere costi piu' alti per i servizi, e dunque in teoria piu' alti livelli di servizio, come illustrato in figura. In conclusione, non e' detto che il TCO di una soluzione open source sia minore del TCO di una soluzione proprietaria, ma normalmente la soluzione open source offre una maggiore flessibilità' nell' impiego del budget disponibile. Indipendenza dai fornitori. 51

51 Il modello open source impedisce il monopolio da parte dei produttori di software, e permette un maggiore controllo da parte del cliente, ove il software proprietario costituisce invece uno strumento di pressione (anche in sede di trattativa) da parte del venditore. Si pensi ad esempio alla correzione di problemi riscontrati su un pacchetto software. Nel caso open source, l'esistenza di comunità di sviluppatori diffuse nel mondo permette di ottenere rapidamente correzioni degli errori rilevati (l'evoluzione di Linux, Apache e degli altri pacchetti open source come Care2x e' avvenuta appunto in questo modo). Nel caso di software proprietario, si deve attendere che il produttore rilasci una patch, e nel frattempo non si puo' intervenire sul programma. Per cio' che riguarda il software sviluppato su richiesta, la indipendenza dal fornitore consiste nel poter affidare il supporto di un prodotto open source a un azienda scelta dal cliente, laddove nel mondo del software proprietario solo il produttore (o un suo partner autorizzato) puo' supportare il proprio software. Oltre ai benefici della concorrenza, cio' consente anche di favorire imprese locali. L' Italia e' da sempre un Paese forte consumatore di software, ma scarso produttore: il modello open source potrebbe invertire questa tendenza, e offrire nuove opportunità in ambito occupazionale. Sull' argomento, un' obiezione che spesso viene posta all' open source e' che questo modello di sviluppo metterebbe in difficoltà la industria del software. Di fatto, se nell'industria del software si comprendono anche le aziende locali, e non solo le multinazionali 52

52 produttrici di software proprietario, l'industria potrebbe nel complesso essere favorita. Sicurezza. Disporre del codice sorgente dei programmi utilizzati all' interno della propria organizzazione permette un grado maggiore di sicurezza, specie in presenza di dati sensibili (caso comune nel Governo Clinico). Sono infatti piu' agevoli i controlli interni (ove nei software proprietari ci si deve affidare ai produttori) alla ricerca di eventuali debolezze sfruttabili da attacchi esterni. Si cita come esempio il caso del DBMS Interbase di Borland. Dopo aver commercializzato per anni il prodotto, Borland decise di cedere i sorgenti alla comunita' degli sviluppatori. Venne in breve riscontrato un difetto nel software, che era sempre sfuggito alla Borland, e che indeboliva la sicurezza delle procedure di accesso. Dunque la trasformazione del software in open source aveva reso possibile una maggiore sicurezza. Flessibilità. E' possibile realizzare versioni del software molto specializzate, il che porta facilmente a implementazioni particolari, ad esempio per dispositivi embedded, o su hardware insufficiente per altri sistemi operativi. In generale, il software open source e' piu' adatto ad essere personalizzato o esteso come funzionalità rispetto a un software proprietario. 53

53 Interoperabilità. In termini di interoperabilità, il software open e' piu' adatto del software proprietario. Lo scambio di dati e funzioni tra prodotti diversi implica difatti, in generale, la realizzazione di interfacce, e in caso di software proprietario solo chi detiene il codice sorgente può realizzare tali interfacce. Si noti che l'interoperabilità non comporta anche la portabilità, che invece e' un punto a sfavore degli OSS. Si noti anche, a proposito dell' interscambio di dati, che l' uso di un formato aperto per condividere documenti e/o file non e' tecnicamente legato all' open source: software proprietari possono in teoria utilizzare comunque formati standard. Tuttavia, per i produttori di software proprietario, l' uso di formati chiusi e' una politica commerciale che puo' portare vantaggi. Si pensi ai formati di Microsoft Office, che impongono di fatto uno standard a cui gli utenti devono adeguarsi, per cui ad esempio un utente e' costretto ad acquistare la nuova versione di Excel (o di PowerPoint, o di Access) per poter collaborare con altri utenti che usano la nuova versione. Utile strumento risulta una griglia di valutazione per stabilire la maturità e la fattibilità di un progetto come Care2x per il Governo Clinico digitale. Metodo: In base alla valutazione fatta su quattro fattori: maturità del OSS, disponibilità / cultura degli utenti, interazione con il mondo esterno, criticità dell installazione, possiamo stabilire per ciascuno di essi un valore alto oppure basso. 54

54 Le tipologie di progetti di applicazione OSS, tenendo conto solo di questi fattori sono 2^4 = 16. Se aggiungo fattori da analizzare il numero di combinazioni aumenta. Griglia di valutazione: Se il fattore basso 0, altrimenti Conclusioni La valutazione del progetto di applicazione del OSS deve essere fatta PRIMA del suo avvio! I progetti di applicazione OSS che hanno ottenuto un valore basso dalla griglia di valutazione sono (probabilmente) destinati a trasformare gli sperati benefici in perdite. Più è alto il valore ottenuto dalla griglia, maggiori sono le probabilità che il progetto di applicazione OSS abbia successo. Se il valore è basso (0, 1 o 2) devo intervenire con delle misure preventive: Progetto pilota 55

55 Aumento delle conoscenze interne La situazione non è statica ma dinamica: La disponibilità verso l OSS sta aumentando, grazie anche agli interventi dei governi. Le competenze sull OSS stanno aumentando, grazie anche ai numerosi progetti nelle Pubbliche Amministrazioni (finalmente). Il primo metodo riportato ci riconduce, dopo questa necessaria panoramica, al problema di fondo. Care2x è applicabile come sistema di governo Clinico Digitale? Che sia Care2x od un altro HIS ha poca importanza. Non è un problema del se, ma del quando lo dovremo utilizzare. Intanto si è partiti con la sperimentazione. 56

56 CAPITOLO III IL CASE HISTORY HOSPICE 57

57 PERCHE' L' HOSPICE L Hospice è un grande momento di vita.. è un sentiero da percorrere con compagni di viaggio speciali Questo recita la Carta dei Servizi dell' Hospice di Chiaravalle, struttura dedicata alla cura, o meglio al prendersi cura in senso più infermieristicamente corretto, dei malati terminali. La struttura vede la luce il 1/3/2006 grazie alla lungimiranza della dirigenza dell' ASUR7 Marche, ed alla dedizione di tutta l' equipe, guidata per il settore infermieristico dalla Coordinatrice Cristiana Sbaffi e per il settore medico dal coordinatore Dott Ubaldo Talozzi. Non di meno va ricordato il supporto del direttore CHE COS È L Hospice è una struttura residenziale dedicata alle cure palliative rivolte al paziente affetto da una patologia neoplastica evolutiva ed irreversibile, al fine di controllare i sintomi e le alterazioni psicofisiche, piuttosto che la malattia di base, che ne è la causa. DOVE E' L Hospice di Chiaravalle è una struttura territoriale situata all interno di un complesso edilizio ospedaliero (Ospedale Montessori di Chiaravalle), al secondo piano, in via Rosselli n 176. Tel (Coordinatrice) 071/ (Studio medici). 58

58 È composto di 10 ampie camere, ciascuna dotata di bagno, condizionatore d aria, telefono, tavolo, sedie, armadio, comodini, e due letti, uno per il paziente, l altro per un familiare. Nella struttura esiste una sala, definita spazio d incontro, arredata in maniera confortevole, fornita di televisore, dove è possibile ricevere visite anche al di fuori della propria camera, idonea a favorire l incontro con altri ospiti ed i loro congiunti. In questa sezione è presente un frigorifero dove è possibile conservare i prodotti propri. L Hospice è dotato anche di una sala da bagno attrezzata con vasca complessa per portatori di handicap motori. È inoltre presente l infermieria, lo studio medico, lo studio per la psicologa, lo studio per la caposala, una sala riunioni ed un cucinino di servizio, dotato di un forno a microonde. SCOPO L obiettivo principale nell hospice è quello di migliorare la qualità di vita, nel rispetto costante della dignità umana, prendendosi cura del paziente e della sua famiglia, in un percorso assistenziale totale e continuo, con una attenzione particolare ai dettagli e a tutto ciò che si può fare per consentire di trascorrere questa fase della vita nel modo più confortevole possibile. La terapia del dolore, la sedazione, la nutrizione, il supporto psicologico, il conforto spirituale, la terapia delle patologie intercorrenti, il rispetto dei bioritmi, l accoglimento dei desideri, la possibilità di ricevere visite 59

59 negli orari desiderati, la riproducibilità di ambienti simili a quelli domestici sono i principali strumenti dell hospice. IL PAZIENTE IDONEO Non è semplice stabilire con rigore scientifico le caratteristiche del paziente candidato all hospice. In genere è una persona in fase avanzata di malattia, con un peggioramento rapidamente evolutivo, quando la terapia causale ha ormai fallito gli obiettivi e non esistono le condizioni per fornire un adeguata assistenza domiciliare per problemi di vario ordine, ad esempio clinici, sociali, psicologici, relazionali, ambientali, economici ecc IL PERSONALE Il team professionale è composto da: 9 Medici di Medicina Generale 1 Psicologa 1 Caposala 6 Infermieri OSS (Operatori Socio Sanitari) Il Gruppo dei Medici di Medicina Generale segue gli ospiti secondo un criterio di turnazione giornaliera. Di norma accede alla struttura una volta al giorno, in orari compatibili con le necessità dell assistito e con le proprie esigenze organizzative, inoltre, in caso di bisogno, effettua accessi ulteriori. Il modello assistenziale proposto è quindi quello della Medicina di famiglia, che in questa sede, proprio per la peculiare ubicazione 60

60 dell hospice può accedere direttamente ai servizi quali: Laboratorio di analisi, Radiologia e Terapia Antalgica. Uno dei Medici facenti parte del team, assume anche il ruolo di coordinatore dell hospice (attualmente secondo il criterio della turnazione annuale). Questi tiene la lista di attesa, cura i rapporti con l Azienda e con altri colleghi. Segue, inoltre, i problemi di carattere burocratico che si presentano. La Psicologa è presente nella struttura due/tre giorni su sette. Si occupa della fase iniziale e delicata dell accoglienza, in cui riceve i familiari del paziente e spiega loro le caratteristiche dell hospice, la sua missione e la sua organizzazione. Spiega anche, nell ottica della palliazione, che cosa non si fa e che cosa non ci si può aspettare. Rileva, inoltre, i bisogni dettati da problemi di comunicazione, di relazione e di quanto possa emergere nell immediatezza di una valutazione assistenziale preliminare. di Si monitorare occuperà, i bisogni poi, nel emergenti, cammino la loro evoluzione/regressione, in un percorso integrato con tutti i componenti del team operativo. La Caposala coordina e gestisce il personale infermieristico e tutelare, collabora con il gruppo dei MMG e con la Psicologa per l accoglienza e la gestione dei pazienti. L Assistente Sociale collabora con la Caposala e la Psicologa per le situazioni di competenza. Gli Infermieri turnano nelle 24h, assicurando una presenza costante. 61

61 Accolgono il paziente all ingresso, compilano la cartella infermieristica, gestiscono la terapia prescritta dal Medico, sono responsabili dell' assistenza infermieristica, osservano le variabili cliniche e sono un insostituibile e prezioso riferimento per ogni problematica emergente. Gli OSS ruotano su due turni, mattino e pomeriggio. Accolgono l ospite all ingresso insieme agli infermieri e con essi collaborano alla gestione dell igiene, del vitto, della mobilizzazione e di quanto si renda necessario. Questo il quadro dell' Hospice, per come è stato concepito, creato e per come continua a svolgere egregiamente la sua funzione. Ora essendo giunto, il sistema Care2x ad un punto di maturazione sufficiente, e data la fortunata concomitanza dell' apertura della succitata struttura, si presentò nel marzo 2006 la irripetibile occasione di testare il sistema di Governo Clinico Digitale in una realtà al passo 0. Tale occasione, risultava ancor più importante, valutati alcuni parametri discriminanti: Peculiarità della U.O. (alto valore etico) Forte presenza di un presidio Infermieristico Equipe volontaria, quindi favorevole a sperimentazioni e novità Alto carico di assistenza pro paziente, che faceva intravedere Care2x come uno strumento di snellimento del lavoro burocratico. 62

62 Si decise quindi di proporre Care2x come sistema di gestione clinica informatizzata, con scopi di sperimentazione clinica e dell' impatto del sistema sugli utenti. Subito assimilato dalla dirigenza dell ASUR7 più come una opportunità che come un onere, l' Hospice di Chiaravalle aprì il 01/03/2006 con Care2x come sistema di gestione clinica e sperimentazione, unico caso conosciuto di U.O. completamente informatizzata fin dal primo giorno. Giova ricordare che nei seguenti 18 mesi di lavoro si vennero nettamente delineando due distinte linee di sperimentazione: Una riguardante la clinica in senso stretto: anagrafica, accettazione, terapia, laboratori ecc. Una, non meno rilevante, riguardante l' utilizzo e l' impatto dello strumento Care2x nei confronti della equipe: curve di apprendimento, tempo passato nella registrazione, velocità ed abilità acquisite con l' utilizzo sel sistema. E' di questi due distinti profili di sperimentazione che analizzeremo: Materiali Metodi Risultati Generando poi una sintesi, personale quanto si voglia, ma incontrovertibilmente fondata su dati acquisiti, omologati, resi congruenti ed esposti in forma grafica. Il media è il messaggio era il principio di Marshall McLuhan, i risultati di queste sperimentazioni danno ragione a tale principio. 63

63 STARTUP VALIDAZIONE E SVILUPPO Grazie al monitoraggio dettagliato del processo di sviluppo relativo all'implementazione di tale software siamo stati in grado di raccogliere informazioni significative sull' effort complessivo, non soltanto per quanto riguardava tempi e codice prodotto, ma anche relativamente alle sue finalità, focalizzando l'attenzione sulla crescita del progetto originario e produzione di valore sia in termini dei già citati aspetti relativi al riutilizzo, sia per quanto riguarda la produzione di know-how a più livelli. Ogni cambiamento di sistema informativo ospedaliero richiede ovviamente delle attività di analisi e di adeguamento alle esigenze specifiche della realtà in cui si va ad operare, in particolare modo un sistema come Care2x non è immediatamente pronto per essere utilizzato su una realtà ospedaliera così complessa come quella di un Policlinico Italiano. Il processo complessivo è stato suddiviso in tre macro-fasi: Raccolta requisiti generali e sviluppo, caratterizzato da iterazioni brevi e rilasci frequenti (a intervalli di tempo variabili). Sperimentazione sul Set di Test (un solo reparto, con il coinvolgimento di poche persone fra medici, e soprattutto infermieri e pazienti). Adozione graduale su larga scala, in base ai risultati della fase 2. 64

64 FASE 1: Raccolta requisiti generali e sviluppo Si è agito come referente unico all'interno della struttura Hospice, autore dell' HIS esistente e profondo conoscitore dei flussi informativi all'interno della struttura. Per quanto riguarda la prima fase si è scelto di adottare una metodologia di sviluppo agile, incentrata sulla continua interazione con il personale, e la continua verifica del codice creato tramite test unitari. In base ai requisiti dettati dal personale abbiamo definito, per ogni iterazione del processo, le user stories che ci hanno permesso di monitorarlo in maniera accurata, in particolare per quanto riguarda la quantità di effort (tempi e linee di codice) per ciascuna attività. Come strumento d'ausilio per gestire questo processo è stato utilizzato Claroline, agile piattaforma di FAD (Formazione A Distanza), raccogliendo i dati relativi alle user stories e generando reports in modo da poter fare ulteriori elaborazioni. Questa fase ha richiesto l'implementazione di diversi moduli: Meccanismo di gestione dei diritti di accesso alle varie aree del programma e ai dati, in base al ruolo dell'utente (medico, infermiere, amministratore o altro personale) e al reparto di cui fa parte (dati dei pazienti ecc.) utilizzando la ACL (Access Control List) di Care2x per implementare la gestione dei permessi. 65

65 Implementazione di una interfaccia per i laboratori: verso il classico sistema Legacy della apparecchiature di laboratorio. Queste modifiche possono essere riutilizzate da tutte le strutture sanitarie che adottano gli stessi macchinari e le stesse procedure di gestione. Implementazione codifica ICD9CM-2002: l'adattamento alla sanità italiana ha necessariamente richiesto l'implementazione nel sistema della codifica ICD9CM, attualmente prevista dalla normativa italiana, relativamente alle diagnosi e agli interventi. Essendo Care2x diffuso in molti paesi, la codifica predefinita è, invece, quella ICD10. Integrazione esami clinici: è stato necessario inserire nel sistema alcuni esami clinici in uso nella realtà sanitaria italiana e non previsti dal sistema. In aggiunta, sono state modificate della parti di codice per migliorare funzionalità già esistenti nel sistema (ad esempio la caratterizzazione delle diagnosi e degli interventi in base al sesso del paziente). FASE 2: Sperimentazione sul Set di Test Durante questa fase si è focalizzato il lavoro sulle attività sistemistiche di implementazione del sistema (preparazione delle macchine di produzione, configurazione del software e implementazione del database), di migrazione dei dati e di formazione base degli operatori. A questo scopo è stata anche redatta una prima versione della manualistica in italiano. In base al 66

66 feedback raccolto presso gli utenti, si è reso necessario l'ulteriore modifica e aggiunta di funzionalità al sistema; ad esempio, per facilitare l'accoglienza del nuovo software da parte degli utilizzatori, è stata realizzata una versione customizzata del browser che riducesse le possibilità di errore e diminuisse il comprensibile disorientamento iniziale. La verticalizzazione ha prodotto anche richieste di funzionalità molto particolari, che hanno un significato solo nella specifica realtà dell' Hospice (come, ad esempio, la gestione degli di stupefacenti). FASE 3: Adozione su larga scala Questa fase non è, ad oggi, ancora completata, quindi non si hanno dati completi. Analisi dell' effort delle prime fasi Lo studio dei dati in nostro possesso ci ha permesso di suddividere l' effort complessivo in quattro macro-categorie, secondo un'ottica di creazione di valore a più livelli (anche per quanto riguarda un bene difficilmente quantificabile come il know-how): 1. Effort relativo allo sviluppo di nuove funzionalità del sistema che potrebbero essere presentate alla community e, se accettate, integrate con poco sforzo in una futura release del software. 2. Effort relativo allo sviluppo (o modifica) di funzionalità essenziali per adattare il sistema alla realtà ospedaliera italiana. 67

67 3. Effort relativo alla verticalizzazione vera e propria in una complessa azienda ospedaliera. 4. Effort relativo alla creazione e implementazione degli strumenti di lavoro per il team di sviluppo. In questa categoria è stato conteggiato anche l'effort relativo allo studio del sistema per essere in grado di intervenire sul codice (creazione know-how). Nei 18 mesi di test, l' equipe, come vedremo nell' analisi dei dati, ha costantemente fornito feedback, evidenziando carenze e possibilità di sviluppo del software Care2x per meglio poterlo adattare alle esigenze della struttura, con audit clinici periodici incentrati, oltre che sulle problematiche della U.O. Anche sul miglioramento costante del sistema. Va segnalato che sin dalle prime sedute è emersa una scarsa attenzione da parte dei medici, di converso il gruppo infermieristico ha costantemente suggerito modifiche, e criticato mancanze del sistema. Si riporta questo dato, con disappunto e rammarico, ma con la consapevolezza che ciò si è verificato. I dati elaborati che riportiamo nel prossimo capitolo si riferiscono alla sola prima e seconda fase. 68

68 69

69 CAPITOLO IV ANALISI DEI DATI 70

70 18 MESI DI TRIALS La sperimentazione clinica, si è già rimarcato più volte, è parte fondamentale dell'attività delle Aziende Sanitarie impegnate nella continua attività di ricerca e sviluppo, dedicata all'identificazione ed ottimizzazione di flussi clinici ottimali sempre più efficaci ed innovativi (o almeno così dovrebbe essere). Le procedure richieste per la corretta pianificazione e gestione delle sperimentazioni cliniche unite alla complessità intrinseca di questi progetti determina costi complessivi molto elevati. Care2x, grazie alla conoscenza di questi processi da parte degli sviluppatori, ed alla capacità di sviluppare applicazioni software per l'utilizzo tramite rete Internet estremamente affidabili, ha realizzato una piattaforma informatica adatta anche alla gestione delle sperimentazioni cliniche nelle loro diverse fasi ed articolazioni. Nei 18 mesi di Trial clinico (dal 1- marzo 2006 al 31- agosto 2007), Care2x ha messo in mostra capacità di collector, oltre le nostre aspettative. Se da un lato, il monitoraggio della corsia dal passo 0 ha permesso di generare completi reports statistici sul flusso clinico Patient Oriented ; dall' altro ci si è accorti di come lo strumento care2x fosse in grado di modificare l' approccio al governo clinico da parte del personale. Si sono quindi venite creando le premesse per due distinte linee di sperimentazione: La prima basata sulla analisi dei dati statistici della coorte dei pazienti La seconda basata sull' andamento delle attività degli operatori (Medici, Infermieri ed OSS) 71

71 Difatti il ruolo degli operatori sanitari come produttori/editori dell'informazione è un settore emerso prepotentemente in corso di sperimentazione, sia a livello Hospice che in altre installazioni, testimoniato anche dalla presenza di importanti progetti internazionali e dai consistenti finanziamenti che a questo settore sono destinati (all' estero). Le biblioteche digitali sono uno strumento di comunicazione globale, risultato dei mutamenti in corso nelle tecnologie, nei processi di produzione, diffusione e ricerca dell'informazione; nel prossimo futuro le tecnologie delle biblioteche digitali porteranno trasformazioni in moltissimi campi dell'attività umana. Uno di questi è il campo della divulgazione della documentazione scientifica. Care2x è quindi anche un sistema distribuito per la gestione di testi digitali attraverso l'estensione delle funzionalità del sistema Dienst (Cornell University). Care2x implementa i "tradizionali" servizi di ricerca e recupero di documenti elettronici e un servizio di "self-publishing" di nuova concezione: infatti questo servizio, con le sue funzioni di Produzione, Organizzazione e Accesso alla documentazione, gestite direttamente dagli autori e dalle loro Istituzioni, realizza un modello alternativo di editoria, chiamata appunto "self-publishing". I suoi vantaggi vanno dalla riduzione dei tempi di revisione/pubblicazione dei documenti alla riduzione dei costi di pubblicazione/diffusione. Ogni trial clinico richiede dei case report form (CRF) cartacei per la registrazione dei dati. Tali dati devono essere poi archiviati in maniera elettronica in database appositamente predisposti. 72

72 Care2x community ha svolto sistemi di raccolta dati per gli studi clinici, utilizzando database relazionali e sviluppato programmi finalizzati all elaborazione, validazione e all estrazione dei dati per l analisi statistica. Questi i numeri grezzi della sperimentazione: 123 pazienti in coorte 10 letti 15 infermieri 8 medici 6 Oss 1 psicologa 3 postazioni PC 1 Server 510 giorni di test registrazioni 39 registrazioni al giorno circa 9 operatori al giorno (media) 20 minuti di tempo medio 35 utenti effettivi 12 giorni senza registrazioni 3 utenti mai connessi 73

73 Estratto sintetico dell' utilizzo di Care2x Sommario Periodo 01/03/ /08/2007 Month marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto Sites Totals KBytes 32348, , , , , , , , , , , , , , , , , ,67 Monthly Totals Visits Pages Files Hits Sommario Traffico Care2x Hospice Visits Pages Files 8000 Hits maggio marzo luglio settembre gennaio maggio novembre marzo luglio 74

74 MATERIALI E METODI I trials svolti con l' ausilio di Care2x hanno visto le tre fasi, caposaldo di un corretta sperimentazione, un po' modificate. Ciò a causa: della specificità dello strumento in sperimentazione (né un farmaco, né una pratica clinica, ma un sistema digitale), e della specificità del reparto di sperimentazione (Hospice). In buona sostanza, essendo l' oggetto dello studio, un alternativo sistema di gestine di flussi clinici, la citazione, o dicitura formale Trial clinico o Sperimentazione clinica Protocollo di sperimentazione sugli esseri umani di un farmaco, allo scopo di determinarne efficacia e possibili effetti collaterali. La procedura segue una prima fase di sintesi e purificazione in laboratorio della molecola della quale si intende valutare possibili applicazioni terapeutiche, e una fase preclinica (o di sperimentazione animale), della durata media di due anni, compiuta su animali da laboratorio. In questo stadio si definiscono i meccanismi d azione, le vie di metabolizzazione, gli effetti collaterali, la DL50 (dose letale per il 50% dei soggetti) e altri importanti parametri dai quali si decide se proseguire con la sperimentazione clinica e quali dosi possano essere applicate sull uomo. appare quantomai inappropriata. Non si pone in dubbio che un trial debba avere le suddette caratteristiche, ma si avverte l' esigenza di una definizione più ampia, con connotati estesi e comprensivi di nuove metodologie, una volta agli albori, ora parte integrante della gestine clinica e destinate ad assumere rilevanza prioritaria nella Sanità moderna. 75

75 Si riporta di seguito la metodologia operativa: La fase I è stata compiuta su tutta la coorte di pazienti dell' Hospice. In questo stadio della sperimentazione si è cominciato ad utilizzare il sistema nelle sue funzioni di base, l obiettivo era determinare il meccanismo d azione e la sistematica dell' approccio iniziale con Care2x. La fase II è stata compiuta su tutta la coorte di pazienti dell' Hospice. In questo stadio della sperimentazione si è ampliato l' utilizzo del sistema in tutte le sue funzioni, l obiettivo era documentare il processo di implementazione di Care2x e la agility acquisita dagli operatori. La fase III è stata compiuta su tutta la coorte di pazienti dell' Hospice. In questo caso l obiettivo è stato verificare l effettiva efficacia del sistema, di cui si sono già messe a punto le caratteristiche, rispetto a un parallelo sistema cartaceo. Si formano quindi gruppi diversi di operatori: il test in singolo cieco ha condotto Care2x alla sua forma stabile di collector di informazioni, dalle quali sono poi state tratte le statistiche, nel rispetto della privacy del singolo paziente, mai violata. Tali statistiche, omogeneizzate da variabili matematiche di controllo (deviazione standard, etc.) ed indicatori clinici (statistiche hospice nazionali), fanno parte del core della sperimentazione e vengono di seguito riportate: 76

76 RISULTATI E SINTESI Non esistono al momento dati statistici attendibili ed aggiornati sulla situazione interna ad un Hospice. In Italia da una del 2002 sui presunti posti letto per pazienti terminali nelle Marche sono 54 suddivisi in 4 strutture. Di ciò che accade ai pazienti non è rintracciabile documentazione o bibliografia italiana. Ci si può affidare alla ricca documentazione dei paesi anglosassoni, ma la realtà cogente italiana non è ad essi realmente equiparabile. Ecco allora che il lavoro di sintesi svolto da Care2x nei suoi 18 mesi di Trial, pur non avendo la presunzione di avere validità Universale, ci appare essere prezioso come base di partenza, un sunto analitico di una realtà sistematicamente fotografata per 18 mesi. Tale fotografia, come si è detto, ha generato due diversi profili di dati: Il primo descrive statisticamente il paziente dell' Hospice: (età, sesso, patologia, etc) oltre che definire i numeri generali del governo clinico della struttura (occupazione letti, degenze, audit, etc) Il secondo descrive il rapporto e l' assimilazione dello strumento informatico da parte della equipe. Si veda nel dettaglio e si noterà dissonanze e particolarità, che non sarebbero e a tutt'oggi non possono essere registrate se non con l' ausilio di Care2x. 77

77 ASUR 7 - Hospice di Chiaravalle Periodo 01/03/ /08/2007 Ricoveri Ricoveri totali Ricoveri maschi: Ricoveri femmine: totali Ricoveri Non si commentano i dati... 78

78 Proposte Ricovero Pervenute Decessi pre ricovero Nessuna notizia Rifiuti pre colloquio Psicologa Rifiuti post colloquio Psicologa totali Proposte Perv enute Esito Proposte Ricovero Ricoveri totali 123 Rifiuti post colloquio Psicologa 8 Rifiuti pre colloquio Psicologa 13 Nessuna notizia 12 Decessi pre ricovero 9% Non si commentano i dati... 79

79 Eta Età media Età maschi: Età femmine: totali 73,66 73,01 74,3 Età media 74,5 2,3 74 1,66 73,5 73 1,01 72,5 72 Non si commentano i dati... 80

80 totali Provenienze Ospedale Jesi Ospedali Riuniti Ospedale Osimo Medicina Chiaravalle Medico Hospice INRCA Medico Di Famiglia Pesaro Territorio Con lettera del medico Con scheda infermieristica Provenienze 52 Ospedale Jesi Ospedali Riuniti Ospedale Osimo Medicina Chiaravalle Medico Hospice INRCA Medico Di Famiglia Pesaro Territorio Non si commentano i dati... 81

81 Proposte non a buon fine Provenienze Ospedale Jesi Ospedali Riuniti Ospedale Osimo Medicina Chiaravalle Ospedale Senigallia INRCA Medico Di Famiglia Pesaro Territorio totali Provenienze Ospedali Riuniti 21 Ospedale Jesi 3 Pesaro Territorio 2 Ospedale Osimo 5 Medico Di Famiglia 1 Medicina Chiaravalle 4 INRCA 9 Ospedale Senigallia 2 Non si commentano i dati... 82

82 Degenza Degenza media: Degenza media maschi: Degenza media femmine: Giorni NOTE: Deviazione Standard 5,2 M edia Degenze Dettaglio Degenze ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 mesi Non si commentano i dati... 83

83 Occopazione stanze Media Massima Minima: totali Non si commentano i dati... 84

84 Terapie altre Pazienti Trasfusioni Richiesta FKT Consulenza chirurgica Consulenza Nutrizionale Esami ematici Diagnostica per immagini totali Trasfusioni 1 Richiesta FKT Consulenza Nutrizionale Diagnostica per immagini Consulenza chirurgica Esami ematici Non si commentano i dati... 85

85 Patologie K Pancreas + meta K Reni + meta K Vescica + meta K Polmone K Utero + meta K Fegato + meta K NDD + meta K Polmone + meta K Stomaco + meta K Prostata + meta K Colon + meta K Ugola + meta K Cerebrale + meta K mammella + meta K vagina + meta K ematologico Totali x sesso Maschi Femmine Totali x patologia Totali Maschi F em m ine Totali x sesso Non si commentano i dati... 86

86 Totali x patologia Patologie K Pancreas + meta 11 K Reni + meta 2 K Vescica + meta 8 K Polmone 5 K Utero + meta 12 K Fegato + meta 8 K NDD + meta 7 K Reni + meta K Polmone K Fegato + meta K Polmone + meta K Polmone + meta 24 K Stomaco + meta 2 K Prostata + meta 2 K Prostata + meta K Colon + meta 14 K Ugola + meta 2 K Cerebrale + meta 1 K mammella + meta 11 K vagina + meta 12 K ematologico 3 K Ugola + meta K mammella + meta K ematologico Non si commentano i dati... 87

87 T o t a l i x p a t o l o g i a F e m m i n e Totali x patologia Maschi K Pancreas + meta 7 K Reni + meta 2 K Vescica + meta 2 K Polmone 2 K Pancreas + meta K Reni + meta K Vescica + meta K Polmone K Utero + meta K Fegato + meta K NDD + meta K Polmone + meta K Stomaco + meta K Prostata + meta K Colon + meta K Fegato + meta 8 K NDD + meta 4 K Polmone + meta 18 K Stomaco + meta 1 K Prostata + meta 2 K Colon + meta 7 K Ugola + meta 2 K Cerebrale + meta 1 K Ugola + meta K Cerebrale + meta K mammella + meta K vagina + meta Totali x patologia Femmine K Pancreas + meta 4 K Pancreas + meta K Reni + meta K Vescica + meta K Vescica + meta 6 K Polmone 3 K Polmone K Utero + meta K Utero + meta 12 K Fegato + meta K NDD + meta 3 K Polmone + meta 6 K NDD + meta K Polmone + meta K Stomaco + meta K Prostata + meta K Colon + meta 7 K Colon + meta K Ugola + meta K Cerebrale + meta K mammella + meta K vagina + meta K ematologico K mammella + meta 11 K vagina + meta 12 K ematologico Non si commentano i dati... 88

88 Equipe Hospice Chiaravalle periodo 01/03/ /08/2007 Medie Accessi al sistema Totali Pro die Medici/die Infermieri/die ,34 0,7 17,64 Registrazioni Medici pro die pro Paziente Infermieri pro die pro Paziente 0,6 3,07 Tempo speso Medici pro die Infermieri pro die 6 minuti e 2 secondi 40 minuti e 36 secondi Tempo speso Medici pro die pro Paziente Infermieri pro die pro Paziente 25 secondi 3 minuti e 12 secondi Non si commentano i dati... 89

89 In sintesi: Ogni ora, in Italia 30 persone si ammalano di tumore, ogni ora 18 persone muoiono. Ogni anno persone sono colpite da neoplasie. Annualmente pazienti muoiono di tumore. In provincia di Ancona la stima dei malati terminali oncologici si pone tra le 350 e le 40 unità. Il cancro colpisce quando meno te lo aspetti e da quel momento la vita cambia. Tutto ciò che fino a quel momento era gioia e voglia di vivere diventa disperazione. Il primo passo è, di solito un intervento chirurgico. Spesso è distruttivo e lascia dietro menomazioni fisiche che si trasformano presto in rifiuti di tipo psicologico. Seguono quasi sempre terapie a base di chemioterapici o di irradiazioni che, ad oggi, continuano a provocare effetti collaterali importanti e che contribuiscono al peggioramento delle condizioni generali psicofisiche. Le statistiche dicono che le morti causate da tumore sono in regresso e che oltre il 50% di coloro che sono stati aggrediti da tali patologie riescono a sopravvivere. Ma per l altra metà la strada è quella della ricaduta, delle metastasi che dall organo di origine si espandono senza pietà. 90

90 Nuovo intervento, nuove terapie, comincia il dolore, ma scatta anche l istinto di sopravvivenza. Il malato, ormai incurabile, raramente accetta questa condizione. La famiglia entra in una spirale di disperazione e subisce gli effetti della malattia sotto il punto di vista degli affetti, psicologico, della logistica ed anche da quello economico. Il costo per la famiglia di un congiunto con neoplasia avanzata è stato stimato in circa 600,00 uro mensili. Ospedale o domicilio? La particolarità della patologia porta a brevi ricoveri, magari in day hospital, ma la preferenza, per chi può, è quella di tenere il congiunto tra le mura domestiche. In un ambiente noto, rassicurante e che può fornire quella serenità necessaria ad affrontare gli ultimi giorni di vita. La vita residua media di questa tipologia di ammalato è inferiore ai 90 giorni. Questo è il generico quadro che ogni giorno devono affrontare i medici di medicina generale, le USL, le strutture pubbliche ospedaliere, le strutture territoriali e le associazioni di volontariato. Da questo quadro emerge chiaramente come il malato oncologico rappresenti una tipologia unica tra le varie patologie e che ciò comporti un trattamento sostanzialmente diverso nei suoi confronti. Infatti quando l aspettativa di vita è misurata in mesi anzichè in anni, quando i trattamenti radicali non sono più appropriati si dovrebbe considerare un programma di cure palliative, cioè: un 91

91 programma coordinato di cure che, evitando l accanimento terapeutico, gestendo il dolore, può affrontare la malattia terminale fornendo un adeguato supporto non solo fisico, ma anche psicologico, sociale e spirituale. Purtroppo l evoluzione delle patologie legate ai tumori, ad oggi, risulta in sistematica crescita ed il Servizio Sanitario Pubblico dimostra i propri limiti, economici e strutturali, nell affrontare una tematica molto complessa quale quella legata a tali patologie. Non è sufficiente l erogazione di servizi prettamente ospedalieri e di dispensazione dei farmaci per determinare, nel paziente oncologico, un accettabile qualità della vita. Molte sono, infatti, le variabili che si aggiungono a quelle tutelate dai servizi pubblici che devono essere considerate al fine di garantire, soprattutto nelle situazioni terminali, una vita residua serena e qualitativamente accettabile per il malato e per l ambiente che lo assiste e circonda. Inoltre il ricovero terminale è responsabile della carenza di posti letto ospedalieri in quanto la funzione dell ospedale viene snaturata passando da luogo per la cura delle patologie acute a luogo di assistenza. Appare evidente come sia necessario evolvere dal concetto di: CURARE A quello di: PRENDERSI CURA 92

92 Questo è il concetto che ha dato corpo alla nostra idea e che pone, pertanto, al suo centro l interesse del paziente in condizioni terminali e la sua famiglia. Qualità della vita in oncologia significa, infatti, mettere il paziente in grado di affrontare il tempo che gli resta da vivere nel modo più dignitoso possibile. La maggior parte del programma assistenziale avviene al domicilio del paziente e dove il paziente e la famiglia diventano, a loro volta, una unità di cura. Il paziente e la famiglia devono anche poter contare sulla possibilità di ricovero in una struttura assistita similfamiliare in grado di continuare il programma di cure palliative. La alternativa Hospice è presente, e la sperimentazione ne mette in luce vizi e virtù. Si è deciso di proporre il dato senza commenti, lasciando al lettore la valutazione, il feedback o la richiesta di chiarimenti. Questi sono però, incontrovertibilmente, 18 mesi di lavoro all' Hospice fotografati dall' occhio, non di parte ci si dia atto, del sistema Care2x. 93

93 CAPITOLO V SVILUPPI FUTURI 94

94 PER UN NUOVO VOCABOLARIO Lo scopo di un linguaggio è la trasmissione di informazioni e di idee Lo scopo di un vocabolario è di catalogare le unità strutturali (parole e frasi) utilizzate in un uno specifico ambito lessicale. L elaborazione di un vocabolario è un esercizio imperfetto, validato dall uso colloquiale e dal passare del tempo; raramente, da parametri logici. In un linguaggio dinamico come quello sanitario, nuovi termini si aggiungono costantemente; altri mutano il loro significato e altri ancora scompaiono senza preavviso. Un indice importante dell utilità di un dizionario medico contemporaneo è il fatto che contenga o meno la terminologia utilizzata nel gergo della pratica quotidiana. L'informatica è una scienza interdisciplinare che riguarda tutti gli aspetti della elaborazione e della rappresentazione dell' informazione dell'informazione. La valenza dell'informatica in termini socio-economici ha scalato in pochi anni la piramide di Anthony, passando da operativa (in sostituzione o a supporto di compiti semplici e ripetitivi), a tattica (a supporto della pianificazione o gestione di breve termine), a strategica. A questo proposito è importante ricordare che l'informatica è diventata talmente strategica nello sviluppo economico e sociale delle popolazioni che il non poterla utilizzare, è uno status battezzato con il termine digital divide, è un problema di interesse planetario. 95

95 ROADMAP PER IL XXI SECOLO Quindi: cambiamento di paradigma: DA: applicazioni centrate sulle esigenze dei Sistemi Sanitari A : applicazioni centrate sulle esigenze del cittadino Dalla ricerca della potenza di calcolo e di archiviazione alla promozione della circolazione delle informazioni ed alla condivisione della conoscenza Strumento di lavoro per i professionisti Servizio per i cittadini Facilitazione della attività quotidiana dei professionisti e supporto alla integrazione delle cure Liberazione di risorse verso attività centrate sul paziente Documentazione dei processi di cura e loro correlazione con i costi 96

96 97

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