DOMANDA APERTURA NUOVO ESERCIZIO DI SOMMINISTRAZIONE

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1 Domanda autorizzazione somministrazione alimenti e bevande MARCA DA BOLLO DA 14,62 AL SETTORE ATTIVITA' PRODUTTIVE SERV.COMMERCIO POLIZIA AMM.VA DEL COMUNE DI SANREMO Il sottoscritto: Cognome DOMANDA APERTURA NUOVO ESERCIZIO DI SOMMINISTRAZIONE C.F. Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso:M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia PEC telefono/cellulare Comune Via, Piazza n. C.A.P. Fax. (solo nel caso in cui la segnalazione venga presentata da cittadino straniero) in possesso del/la permesso/carta di soggiorno rilasciato dalla Questura di in data per motivi di valido fino al In qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) Denominazione con sede nel Comune di Provincia Via/piazza n. C.A.P. N. di iscrizione al Registro imprese dal CCIAA di legale rappresentante della società, associazione o organismo collettivo: C.F. Denominazione/ragione sociale con sede nel Comune di PARTITA IVA (se diversa dal C.F.) Provincia Via/piazza n. C.A.P. N. di iscrizione al Registro imprese dal CCIAA di PEC autorizzato ad inoltrare la presente in forza dei poteri conferitigli dai patti sociali, CHIEDE IL RILASCIO di autorizzazione all'esercizio della SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE, da effettuarsi NEI LOCALI SITI IN SANREMO- Via con superficie complessiva pari a mq., di cui mq. destinati all'esercizio della somministrazione di alimenti e bevande, all'insegna: 1

2 DICHIARA ai sensi della vigente normativa in materia di autocertificazione di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti di cui all art. 71, commi , del D.Lgs. 26 marzo 2010, n 59. di essere abilitato all esercizio dell attività, ai sensi dell art. 71. c. 6, del D.Lgs. 26 marzo 2010, come sotto precisato, in quanto: ha frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano, presso: in data ; ha prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, in proprio o presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell'imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all'istituto Nazionale per la Previdenza Sociale; è iscritto al R.E.C. per somministrazione alimenti e bevande o per uno dei gruppi merceologici di cui alle lettere a), b), c) dell art. 12, comma 2, del D.M , n 375; presso la Camera di Commercio di col n dal ; è in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti, conseguito presso 2

3 (COMPILARE SOLO IN CASO DI NOMINA PREPOSTO) DICHIARA INOLTRE di nominare PREPOSTO il Signor/a nato/a il residente in via n., codice fiscale n, in possesso dei requisiti professionali di cui all art.71 c. 6 del citato Decreto, come sottoindicato, in quanto: ha frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano, presso: in data ; ha prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, in proprio o presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell'imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all'istituto Nazionale per la Previdenza Sociale; è iscritto al R.E.C. per somministrazione alimenti e bevande o per uno dei gruppi merceologici di cui alle lettere a), b), c) dell art. 12, comma 2, del D.M , n 375; presso la Camera di Commercio di col n dal ; è in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti, conseguito presso 3

4 L interessato dichiara di provvedere agli adempimenti prescritti dalla vigente normativa igienicosanitaria, in merito all inoltro alla competente ASL n 1 (per il tramite del Comune di Sanremo) della DIA ASL. Il richiedente si impegna a far pervenire la documentazione che codesto Ufficio riterrà necessaria al completamento della pratica. Allegati: fotocopia valido documento di riconoscimento; fotocopia valido documento di riconoscimento del delegato; fotocopia titolo abilitante; fotocopia atto costitutivo della società, con estremi registrazione; planimetria dei locali in scala 1:100, redatta da Tecnico abilitato,di data non anteriore a tre mesi, riportante le seguenti indicazioni: - superficie complessiva e superficie netta adibita alla somministrazione - destinazione d uso (categoria catastale) e zona urbanistica di appartenenza - ingressi e uscite, nonché quota dell esercizio - servizi - eventuali divisioni interne, nonché locali chiusi al pubblico (dispense, retro, cucina, ecc); Altro Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti dl D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SANREMO, (firma) Firma del PREPOSTO che, con la presente, DICHIARA - ai sensi della vigente normativa in materia di autocertificazione - di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti di cui all art. 71 commi , del D.Lgs. 26 marzo 2010, n 59 SANREMO, (firma) Nota: Il ritiro dell'autorizzazione avverrà previa presentazione di n.1 marca da bollo da 14,62. 4

5 ALTRI SOCI-LEGALI RAPPRESENTANTI AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E POSSESSO REQUISITI MORALI IL SOTTOSCRITTO nato/a il residente in via n. codice fiscale n, con riferimento alla vigente normativa in materia di autocertificazione, DICHIARA di essere in possesso dei requisiti di accesso e di esercizio delle attività commerciali, di cui all art.71, comma 1, del D.Lgs. 26 marzo 2010, n 59. SI ALLEGA FOTOCOPIA VALIDO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DATA FIRMA 5

6 DELEGA Si delega ad intrattenere rapporti con il Comune, ai fini della gestione della pratica (anche per quanto riguarda il ritiro dei titoli autorizzatori), lo STUDIO n.ro recapito telefonico dello studio nella persona del titolare o dei suoi collaboratori. data (firma) 6