INDICAZIONI E LIMITI DELLA FISSAZIONE ESTERNA NELLE FRATTURE DI POLSO

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Rosalinda Sole
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1 INDICAZIONI E LIMITI DELLA FISSAZIONE ESTERNA NELLE FRATTURE DI POLSO A. Bini, F. Valli, F. Pala, G. Pilato Dipartimento di Scienze Ortopediche e Traumatologiche Università degli studi dell Insubria VARESE

SCOPO DEL LAVORO Studio retrospettivo sulle

Ø Analisi dei risultati clinici e funzionali Ø

2 SCOPO DEL LAVORO Studio retrospettivo sulle fratture di radio distali instabili trattate con Fissatore Esterno Quali indicazioni? Quali limiti? Ø Analisi dei risultati clinici e funzionali Ø Correlazione fra risultati clinici e radiografici Ø Correlazione fra risultati e tipo di frattura

3 CRITERI DI INDICAZIONE CHIRURGICA PRESSO IL NOSTRO ISTITUTO FISSAZIONE ESTERNA FX EXTRA E INTRA-ARTICOLARI CON COMMINUZIONE METAFISARIA AO: A3 FX ARTICOLARI SEMPLICI AO: C2 FX ARTICOLARI COMPLESSE AO: C1 AO: C3

4 M.E. - F - 68 aa FRATTURA TIPO A3

5 F.U. - 2 aa pregressa frattura trattata con gesso

6 G.E. - M - 42 aa FRATTURA TIPO C1

7 F.U. - 1 aa

8 M.V. - F - 33 aa FRATTURA TIPO C2

9 F.U. - 2 aa

10 FRATTURA TIPO C2 M.P. - M - 38 aa

11 F.U. - 3 aa

12 FRATTURA TIPO C3 A.V. - M - 41 aa

13 F.U. - 3 aa

14 MATERIALI E METODI Periodo N Pazienti 90 Sesso 42 ; 48 Età 62aa (33 79) Lesione arto dominante 44 casi Trauma ad alta energia AO: tipo A3 35 tipo B2-B3 10 tipo C1-C2-C casi Intervallo trauma - intervento 4,8gg (0-45) Intervento in urgenza 15 casi Follow up 53m (24 84) indicazione limite: INR - politrauma - ASA 4

CRITERI DI INSTABILITA - Angolazione dorsale > 20 - Comminuzione dorsale - Rima di frattura intra-articolare - Accorciamento radiale > 4mm Altissimi e coll, 1994 - Associazione di frattura dell ulna

15 CRITERI DI INSTABILITA - Angolazione dorsale > 20 - Comminuzione dorsale - Rima di frattura intra-articolare - Accorciamento radiale > 4mm Altissimi e coll, Associazione di frattura dell ulna - Paziente con più di 60aa Lafontaine e coll., 1989 Fissatore esterno 5 casi Fissatore esterno + fili di K percutanei 71 casi Fissatore esterno + fili di K percutanei + mini-open 8 casi Fissatore esterno + fili di K percutanei + mini-open + innesto 6 casi mantenimento fili di Kirschner 40gg (30 44) mantenimento Fissatore esterno 51,3gg (40 75)

16 SCHEDE DI VALUTAZIONE DEI RISULTATI Gartland e Werley, mod. Sarmiento 1975 Valutazione soggettiva Deformità residua Dolore sull articolazione radio ulnare distale Escursione articolare del polso Forza di presa Complicazioni Alterazioni artrosiche DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) RISULTATO FINALE Eccellente 0 2 Buono 3 8 Discreto 9 20 Cattivo > 21 Hudak PL et al., 1996 SVAS (Satisfaction Visual Analog Scale) Ring D et al., 2008

17 VALUTAZIONE RADIOGRAFICA RIDUZIONE DELLA FRATTURA PARAMETRI EXTRARTICOLARI Van Der Linden & Ericson, 1981 PARAMETRI INTRARTICOLARI Ø STEP OFF Knirk & Jupiter, 1986 Ø GAP Gliatis et al., 2000 CRITERI DI ACCETTABILITA DELLA RIDUZIONE ü Tilt dorsale < 10 ü Accorciamento < 2mm ü Inclinazione radiale > 15 ü Congruenza RUD ü Incongruenza articolare < 2mm Fernandez, 2000 GRADO DI ARTROSI Grado 0: assente Grado 1: minimo restringimento spazio art. Grado 2: marcato restringimento spazio art., osteofiti Grado 3: contatto osso-osso, osteofiti, geodi Knirk & Jupiter, 1986

18 RISULTATI RISULTATI SODDISFACENTI: 76% 21% 3% 54% 22% eccellente buono discreto cattivo Gartland e Werley, mod. Sarmiento

19 ARTICOLARITA Media FORZA Range Flessione 64 (35 80 ) Forza > 60 % Estensione 68 (40 80 ) del polso sano arto dominante 40 casi Incl. radiale 12 (05 15 ) Incl. ulnare 15 (10 25 ) Forza < 60 % Pronazione 70 (30 80 ) del polso sano Supinazione 65 (40 80 ) 73 casi 17 casi arto dominante 4 casi

20 D.A.S.H. 42% D.A.S.H. media 24 52% 0% 6% VAS media 2,4 15 pz = Soglia dolore con richiesta di analgesici SVAS media 7,

21 COMPLICANZE Sindrome del tunnel carpale 3 casi Parestesie nel territorio del n. radiale 2 casi - transitorie Artrosi radio carpica 6 casi Ritardo di consolidazione 3 casi Algodistrofia 6 casi - 2 eccesso trazione GRADO ARTROSI 0 Assente Minimo restringimento dello spazio articolare Marcato restringimento dello spazio articolare con formazione di osteofiti Contatto osso-osso, formazione di osteofiti e formazioni geodiche 74 pazienti 10 pazienti 6 pazienti Knirk e Jupiter (1986)

22 RISULTATI RADIOGRAFICI post-op RIDUZIONE EXTRA-ARTICOLARE Inclinazione radiale 19 Indice radio-ulnare distale -0,6 mm Altezza radiale 9,1 Tilt volare 1,5 RIDUZIONE INTRA-ARTICOLARE Step-off 0,70 mm Gap 0,5 mm

23 RISULTATI RADIOGRAFICI evoluzione al follow-up Inclinazione radiale: ridotta in media di 1,5 11 % dei pazienti p<0,001 Infossamento: aumentato in media di 0,40 mm 20 % dei pazienti p=0,001

24 Correlazioni Clinico Radiografiche Metodo statistico:t test Indici di riduzione extra-articolare Risultati funzionali Incongruenza articolare p=0,017 R 2 =18,8 Risultati funzionali Infossamento < 2mm: Risultato funzionale medio 4,3 pt p=0,01 Infossamento > 2mm: Risultato funzionale medio 9,7 pt

25 Correlazioni Clinico Radiografiche Metodo statistico:t test Infossamento Artrosi Lunghezza Follow up p=0,001 R 2 =42,4 Artrosi

26 Correlazioni Clinico Radiografiche Metodo statistico:t test ETA < 40 ANNI p=0,037 Miglior risultato funzionale FRATTURE A3 C1 Miglior risultato radiografico e funzionale p=0,045 FRATTURE C2-C3

DISCUSSIONE Accordo con la letteratura per un soddisfacente risultato funzionale Riduzione anatomica per le fratture articolari Knirk & Jupiter, 1986 Trumble, 1994 Lauri & Ceruso, 2001 PROBLEMATICHE

27 DISCUSSIONE Accordo con la letteratura per un soddisfacente risultato funzionale Riduzione anatomica per le fratture articolari Knirk & Jupiter, 1986 Trumble, 1994 Lauri & Ceruso, 2001 PROBLEMATICHE Criteri di accettabilità rispettati Fernandez, 2000 Nana & Lichtman, 2005 Affossamento > 2mm = Artrosi Affossamento > 1mm = Dolore, diminuzione ROM e forza di presa Affossamanto, gap, accorciamento radiale = Scarsi risultati funzionali Accorciamento radiale, Riduzione dell angolazione volare = Scarsi risultati funzionali Knirk & Jupiter, 1986 Fernandez & Geissler, 1991 Trumble et al., 1994 Clancey 1984 Cooney et al 1999 Batra & Gupta, 2002

ACCORDO CON LA LETTERATURA correlazione fra tipologia di frattura e risultati QUALITA RIDUZIONE BUONI RISULTATI Laudi & Ceruso, 2001; Espen et al.

, 2007 FRATTURE C2 - C3 RISULTATI NON SEMPRE PREVEDIBILI COMPLESSITA DEL DANNO DANNO CARTILAGINE ARTICOLARE NECROSI PICCOLI FRAMMENTI LESIONI

28 ACCORDO CON LA LETTERATURA correlazione fra tipologia di frattura e risultati QUALITA RIDUZIONE BUONI RISULTATI Laudi & Ceruso, 2001; Espen et al., 2003; Adani et al., 2007 FRATTURE C2 - C3 RISULTATI NON SEMPRE PREVEDIBILI COMPLESSITA DEL DANNO DANNO CARTILAGINE ARTICOLARE NECROSI PICCOLI FRAMMENTI LESIONI LEGAMENTOSE ALTERAZIONI RUD Fernandez, 2000; Gliatis et al., 2000 RIDUZIONE ANATOMCA NON SEMPRE POSSIBILE UN GRADINO ARTICOLARE RESIDUO, DI 1 MM O PIU, ANCHE NELLE FRATTURE A RIDUZIONE APERTA E SINTESI INTERNA Bradway et al., 1989; Missakian et al., 1992 Trumble et al., 1994; Gliatis et al., 2000

29 Considerazioni sull attualita della fissazione esterna Accordo con la letteratura per un soddisfacente risultato funzionale Nelle fratture più complesse in cui vi sia impatto dei frammenti, lesione dei legamenti, coinvolgimento della metafisi o nelle fratture marginali volari, la F.E. deve essere integrata, per prevenire un trattamento inadeguato, dalla riduzione cruenta e da ulteriore fissazione con fili di K o placche associata da eventuale trapianto osseo Lauri & Ceruso, 2001 Nostra esperienza risultati soddisfacenti nel 80% ottemperando ai criteri enunciati da Lauri & Ceruso (2001) rispettando i criteri di accettabilità di riduzione di Fernandez (2000)

Considerazioni sulle limitazioni attuali

1991;Palmer, 1993;Fitoussi, 1997;Carter,

30 Considerazioni sulle limitazioni attuali alla fissazione esterna Accordo con la letteratura per un soddisfacente risultato funzionale Jupiter, 1991;Palmer, 1993;Fitoussi, 1997;Carter, 1998;Campbell, 2000;Schneeberger, 2001,Lauri, 2001;Jupiter, 2002;Espen, 2003;Ring, 2004;Orbay, 2004;Ochman, 2006;Adani, 2007;Leung, 2008 Nostra esperienza GARTLAND 55% 97% SODD. PLACCA A STABILITA ANGOLARE p=0,017 42% 0% ECCELLENTE DISCRETO 3% BUONO CATTIVO Miglior risultato radiografico e clinico

CONCLUSIONI Il nostro atteggiamento, dopo l analisi della letteratura e il confronto dei risultati con quelli di casistiche precedenti è orientato all utilizzo di osteosintesi con Placche a Stabilità

31 CONCLUSIONI Il nostro atteggiamento, dopo l analisi della letteratura e il confronto dei risultati con quelli di casistiche precedenti è orientato all utilizzo di osteosintesi con Placche a Stabilità Angolare, in particolare per le fratture A3 - B2 - B3 - C1 - C2 mentre nelle fratture di tipo C3 il Fissatore Esterno resta un valido strumento, eventualmente associato a placche Ippocrate e Galeno si confrontano sul sapere medico miniatura del XVI sec., Parigi

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