Ivo Casagranda SINCOPE

Transcript

1 La strategia diagnostica: stratificazione dirischioe i percorsi Ivo Casagranda

2 The acute care process in the Emergency Department Decision making in emergency medicine Triage (main complaint) Differential diagnosis Risk Stratificationtifi ti Early therapy

3 Sfide per il medico d urgenza Differenziare la sincope dalla pseudosincope Diagnosi differenziale Definizione eziologica della sincope Stratificazione del rischio Ricoverare i pazienti ad alto rischio o che necessitano di work up diagnostico aggressivo Dimettere i pazienti a basso rischio e i cui test diagnostici possono essere differiti nel tempo Analogous to the evaluation of patients with chest pain, the focus of the ED assessment has shifted from diagnosis to risk stratification, according to clinical factors

4 Studi di sistemi di stratificazione del rischio

5 Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med 1997 Morte Studio prospettico di coorte. End point composito follow up 1 anno Aritmia come causa di sincope Variabili identificate Età > 45 aa. Storia clinica di SCC Storia clinica di aritmie ventricolari ECG anormale

6 Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med 1997 Stratificazione del rischio Basso (no fattori di rischio).eventi nel 4-7% Alto ( due o tre fattori di rischio). Eventi nel 58-80% Conclusioni: In ordine temporale, è il primo lavoro validato che dimostra come con la sola anamnesi e l elettrocardiogramma sia possibile stratificare il rischio in senso prognostico, già alla prima valutazione in Pronto Soccorso.

7 The OESIL Risk Score. Eur Heart J 2003 Studio prospettico per coorti. End point Morte per qualsiasi causa follow up 1 anno Età > 65 aa. Variabili identificate Storia di malattia cardiovascolare (ogni variabile 1 punto) Sincope senza prodromi ECG anormale

8

9 The OESIL Risk Score. Eur Heart J 2003 Follow up ambulatoriale Stratificazione del rischio Basso ( score 0-1: eventi 0,8 % ) Intermedio- alto ( score 2-4: eventi 20-57%) Ricovero

10 Conclusioni: Anche questo lavoro dimostra come con la sola anamnesi e l elettrocardiogramma sia possibile stratificare il rischio in senso prognostico, già alla prima valutazione in Pronto Soccorso. Lo svantaggio maggiore riguarda l elevato numero di pazienti da ricoverare.

11 The EGSYS Score. Heart 2008 Studio prospettico di coorte. End point composito Causa cardiaca di sincope follow up mesi Mortalità totalet Variabili identificate Palpitazioni che precedono la sincope Storia clinica di malattia cardiaca o ECG anormale Sincope durante lo sforzo Sincope da supino Fattori precipitanti o predisponenti Prodromi autonomici

12

13 The EGSYS Score. Heart 2008 Stratificazione del rischio Basso ( < 3 ) Alto ( score 3) Mortalità 2-3% Mortalità % Predittività per sincope cardiaca. VPN 99 %

14

15

16 Conclusioni: i L EGSYS score può aiutare il medico d urgenza nel processo decisionale, i in quanto lo score può essere utilizzato sia come strumento per valutare la probabilità di sincope cardiaca sia per la stratificazione del rischio di morte.

17 Rischio a breve termine

18 Rischio a breve termine Due sono i lavori pubblicati che valutano il rischio a breve termine e che danno delle indicazione sui pazienti con sincope: The San Francisco Syncope Rule e lo studio STePS

19 The San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2006 Studio prospettico per coorti. End point Esito sfavorevole a 30 gg. Morte IMA Aritmie SAH Stroke EP Variabili identificate Dispnea Storia di scompenso cardiaco Ht < 30 % ECG anormale Pressione sistolica < 90 mmhg

20 The San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2006 Stratificazione del rischio Basso : nessun fattore di rischio Alto: uno o più fattori di rischio Sensibilità 98 % e specificità 56 % nel predire un esito sfavorevole Conclusioni: Gli studi di validazione esterna non hanno confermato il risultato degli studi originali. Tuttavia va dato atto agli Autori di aver dimostrato come i pazienti con sincope associata a variabili di malattia cardiaca organica e comorbidità siano ad alto rischio di eventi sfavorevoli a breve termine, da cui l indicazione al ricovero.

21 The STePS Study JACC 2008 Studio prospettico. End point Esito sfavorevole a 10 gg. Morte Interventi complessi Variabili identificate Trauma concomitante Sesso maschile Assenza di sintomi prima della sincope ECG anormale

22 The STePS Study JACC 2008 Stratificazione del rischio Basso : nessun fattore di rischio Alto: uno o più fattori di rischio Valore predittivo positivo per esito sfavorevole: 11-14% 14% Conclusioni: L utilità clinica è modesta per il fatto che la ridotta frequenza di eventi determina un valore predittivo positivo piuttosto basso

23 When the cause of syncope remains uncertain after initial evaluation the next step is to assess the risk of major cardiovascular events or SCD. ESC Guidelines on Management of Syncope 2009

24 The ROSE Study. J.Am Coll.Cardiol 2010 Studio prospettico per coorti. End point Variabili identificate BNP 300 pg/ml Esito sfavorevole a 30 gg. Esplorazione rettale + sangue occ. Hb < 9 g/dl ECG anormale SaO2 94% sesso maschile albumina < 3,7 g/dl WBC > 14 x 10 9 Morte IMA Aritmie SAH Stroke EP Interv CH PM Emorr.

25 Risk Stratification of Syncope in Emergency Department

26 The Rose Rule. J.Am Coll.Cardiol 2010 Stratificazione del rischio Basso : nessun fattore di rischio Alto: uno o più fattori di rischio Sensibilità 87.2 % e specificità 65% VPP 16,5%,VPN, 98,5%,LHR, + 2.5, LHR nel predire un esito sfavorevole Conclusioni: Lo studio è stato condotto presso un unico centro e mancano studi di validazione esterna. Interessante l introduzione di un biomarkatore nella stratificazione del rischio e di alcuni esami di laboratorio come Hb e SaO 2

27

28 Qualità delle clinical i l decision i rule e degli score hanno dei limiti iti Mancanza di validazione esterna nella maggior parte degli studi (eccetto SFR e OESIL) Debolezza metodologica nella fase di derivazione (problemi nella valutazione delle misure di outcome e delle variabili )

29 Qualità delle clinical decision rule e degli score hanno dei limiti Due sono gli studi identificati per l uso nella pratica clinica: SFR e OESIL (livello 2 di evidenza) Per quel che riguarda le SFR e la sua validazione il disegno dello studio è diverso e diversi sono i criteri per l interpretazione dell ECG La prevalenza degli esiti sfavorevoli nel basso rischio varia dal 3 al 36% Per quanto riguarda OESIL gli studi successivi di validazione non hanno riprodotto i risultati dello studio originario La prevalenza degli esiti sfavorevoli nel basso rischio varia dal 5 al 13%

30

31

32 In essence the proposed consensus risk stratification guidelines should be designed so as to rely primarily on information readily available in the ED or urgent care clinic. In brief,this information would, at a minimum, include the following criteria A detailed (preferably structured) medical history and physical examination Assessment of postural blood pressure change A 12-lead EKG and subsequent monitor recording while the patient is in the ED A echocardiogram if a structural heart disease is suspected (history and ph. ex.) Addition of selected but readily obtainable laboratory tests

33 I percorsi

34 Proposta di un nuovo modello per la gestione della sincope Negli anni 90 cambia il modello di Pronto Soccorso Medico d urgenza come figura specialistica Istituzione di: Triage Area per le urgenze maggiori e minori Osservazioni Breve Unità di terapia semintensiva

35 Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS) Syncope Observational Unit in the ED Valutazione iniziale (anamnesi, esame obiettivo, ECG) Circulation 2004 Telemetria cardiaca fino a 6 ore Ogni ora:controllo dei segni vitali e misurazione della PA in ortostatismo Ecocardiogramma se indicato Massaggio del seno carotideo Tilt test Consulenza elettrofisiologica se indicata Ricovero Follow-up ambulatoriale

36 Sincope di natura indeterminata e Observational Syncope Unit Observational Syncope Unit 51 pazienti Braccio di controllo 52 pazienti Diagnosi eziologica 34 5 Sincope indeterminata Ricoverati Dimessi 29 1 Conclusioni. La resa diagnostica è stata molto più alta e i ricoveri più ridotti nel gruppo syncope unit rispetto al gruppo di controllo. Questo studio dimostra come la syncope unit in Pronto Soccorso ed un approccio multidisciplinare in presenza di risorse appropriate consenta una gestione della sincope efficace ed efficiente.

37 Valutazione iniziale in P.S. Anamnesi, esameobiettivo, P.A. inclinoe ortostatismo, ECG Stratificazione del rischio: OESIL o EGSYS score Diagnosi certa Diagnosi incerta Syncope Unit Ricovero Dimissione Basso rischio Alto rischio Ambulatorio S. U. Sincope indeterminata O. B.I. Sincope certa

38 Transient Loss of Consciousness/Syncope Presenting to Emergency Department Suspected or Unexplained diagnosis Risk Stratification OESIL score Età > 65 aa 1 p Assenza di prodromi 1 p ECG anomalo 1 p Anamnesi di malattia cv 1 p score 2 EGSYS score Palpitazioni prima della sincope 4 p ECG anomalo o cardiopatia o ambo 3 p Sincope da sforzo 3 p Sincope in posizione supina 2 p Fattori prec/pred o ambo -1 p Prodromi di tipo autonomico -1 p score 3 Brignole & Shen, 2007 (modificato)

39 326 total patients referred from 15 March to 15 September 2008 Initial evaluation 173 pts (53%) Diagnosis certain 20 pts 133 pts Syncope-like condition Diagnosis suspected or unexplained Discharge or Treatment Refer to Neurology/ Psychiatry as appropriate Syncope facility ( Syncope Unit ) ESC Guidelines on Management of Syncope Update 2004

40 Syncope facility ( Syncope Unit ) 133 pts Risk stratification Oesil score < 2 OESIL score 2 EGSYS score <3 EGSYS score 3 discharged 42 pts 11 pts Early assessment in OPD 31 Diagnosis Certain 35 Unexplained (25%) 24 pts OU hrs 91 pts 67 Diagnosis Certain ESC Guidelines on Management of Syncope Update 2004

41 Conclusioni La stratificazione del rischio rappresenta un momento fondamentale nella gestione della sincope in Pronto Soccorso Nel caso di sincope di natura indeterminata quella a basso rischio può essere gestita ambulatorialmente Nel caso di sincope di natura indeterminata ad alto rischio, questa può essere gestita, interdisciplinarmente, in OBI La Syncope Unit funzionale, comprendente la struttura ambulatoriale e l OBI lobi, può costituire una buona soluzione organizzativa

42 TITOLO RELAZIONE RELATORE

43 Inclusion criteria Prospectively or retrospectively derived or validated clinical decision rules or risk scores that predict subsequent adverse events in patients with syncope Patients presenting with syncope or near syncope to the ED Based on original research Inclusion of 3 or more variables from the hystory, physical examination, and basic diagnostic tests

44

45 Rischio: la probabilità bilità che un determinato t evento si manifesti tiin un dato momento o in un determinato intervallo di tempo in termini prognostici (probabilità di morte o avvento avverso grave) Rischio valutazione in termini diagnostici (probabilità di avere la malattia)

46

47

48