LA DAY SURGERY DEL FUTURO

Transcript

1 LA DAY SURGERY DEL FUTURO FERRARA Sabato 23 ottobre 2010 FLEBOLOGIA CHIRURGICA E ANGIOLOGIA Dott. Michele Ugliola - D.ssa Patrizia Pantani Dott. Stefano Gelsomini

2 FLEBOLOGIA CHIRURGICA AL FERRARA DAY SURGERY INIZIO ATTIVITA : AUTUNNO 2006, RIVOLTA QUASI ESCLUSIVAMENTE AL TRATTAMENTO DELLA INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA CON INDICAZIONI CHIRURGICHE. CONCOMITANZA DI ATTIVITA DI DIAGNOSTICA ECOCOLORDOPPLER VASCOLARE AD ECCEZIONE DEL CUORE

3 FERRARA DAY SURGERY FLEBOLOGIA CHIRURGICA CHIRURGHI (CON PARI DIGNITA ): Dott. Michele Ugliola D.ssa Patrizia Pantani Dott. Stefano Gelsomini Dott. Claudio Circosta (e D.ssa E. Zambrini) (nell ambito della Chirurgia Generale)

4 Il trattamento chirurgico dell I.V.C. Principali progressi degli ultimi 30 aa Evoluzione tecnologica diagnostica (doppler- ecodopplerecocolordoppler). Evoluzione conoscenze emodinamiche Specializzazione flebologica del chirurgo vascolare e affinamento diagnostico e tecnico personale Evoluzione anestesiologica Nuove tecnologie (alternative alla chirurgia a cielo aperto ) Mobilizzazione precoce del paziente Evoluzione dei presidi postchirurgici (bendaggio, calze elastocompressive). Riduzione delle recidive ( varici ricorrenti )

5 FDS FLEBOLOGIA CHIRURGICA INTERVENTI SU ARTI INFERIORI Chirurgia vascolare tradizionale Metodiche endovascolari strumentali Metodiche occlusive Metodiche emodinamiche conservative

6 La Terapia Flebologica Chirurgica al FDS Stripping (corto, ultracorto) Flebectomie (tipo Muller) Obliterazione endovascolare (Laser, RF, Sclerofoam semplice o transcatetere) C.H.I.V.A.(trattamento Ambulatoriale Conservativo Hemodinamico dell Insufficienza Venosa- C. Franceschi 1986 A.S.V.A.L. Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale

7 PROTOCOLLO DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI CHIRURGICHE Valutazione clinica flebologica Valutazione clinica generale Valutazione strumentale (prevalentemente ecocolordoppler) Scelta del tipo di trattamento medico chirurgico Al Paziente vengono fornite le necessarie accurate e dettagliate informazioni sulle proprie condizioni, in particolare relative a quella flebopatica, sulla opportunità di intervento, sulla alternativa medico-conservatica, sulle diversità e finalità di intervento e caratteristiche di anetsesia, di fase operatoria e postoperatoria, sulle complicanze, gli eventi avversi, il decorso a breve elungo termine

8 Obiettivi Correzione dei reflussi patologici ed exeresi delle ectasie nel modo meno invasivo e doloroso possibile. Miglioramento clinico-emodinamico Miglioramento estetico Ottenere la consapevolezza e la partecipazione attiva del Paziente all iter diagnostico, alla scelta terapeutica, al mantenimento del risultato (prevenzione recidive) Follow-up periodico

9 Pronti! Prima del ricovero: al Paziente viene affidata una scheda illustrativa contenente le indicazioni per accedere all intervento (impegnativa, esami preoperatori, visita anestesiologica, igiene personale, raccomandazioni). Prima dell intervento: viene eseguito il mappaggio preoperatorio delle ectasie e delle perforanti incompetenti ed una sommaria valutazione ecocolordoppler in ortostatismo per conferma dei reflussi

10 Intervento : risorse umane (linguaggio aziendale) I chirurghi (abitualmente due) L Anestesista (immanente, presenza assidua non richiesta). Ferrista Infermiera di sala

11 LE NUOVE TECNOLOGIE NEL TRATTAMENTO DELLE VENE VARICOSE SCLEROMOUSSE RADIOFREQUENZA LASER

12 LASER 980 nm fibra 600 Um piatta Emissione frontale 1470 nm fibra Radial Emissione laterale 360

13 MATERIALI IL GENERATORE RF

14 MATERIALI UN ECOCOLORDOPPLER

15 TECNICA Test, avvio generatore, retrazione catetere T 85C + 3/ Impedence 150 Ohm (6Fr) 100 Ohm (8Fr) Heparinized-saline infusion at tip of catheter (2cc/min)

16 Analisi del trend in USA delle terapia delle varici

17 Analisi del trend in USA delle terapia delle varici

18 Terapia laser in Italia Centri di riferimento 94 Strutture attive dal Interventi eseguiti nel periodo con una media di 120 int. /anno 121 Strutture sanitarie al Interventi eseguiti solo nel 09 con una media di 100 int./anno per centro

19

20 L insufficienza della safena esterna Premessa: La VPS ha la peculiarità di presentare notevoli variabilità della giunzione safeno-poplitea al punto che alcuni autori descrivono come non identificabile la giunzione S-P fino anche al %. Frequente lo sbocco in una vena gemellare, o direttamente in femorale medio-distale e meno in VGS

21

22

23 Trattamento Chirurgico o con nuove tecnologie Fondamentale un accurato esame ecocolordoppler con valutazione : -Studio della fossa poplitea -Sbocco anatomico della VPS -Decorso e calibro della VPS, -Reflussi -Anastomosi, con particolare a quelle con la VGS - Vene perforanti

24 Approccio Chirurgico alla VPS Condizione anatomica topografica abituale della giunzione S-P : 3 cm al di sopra della rima poplitea SFV - Vena Femorale Superficiale PTV - Vena Posteriore Coscia PV CV - Vena Poplitea - Vena del Giacomini SSV - Vena Piccola Safena LSV - Vena Grande Safena ATV - Vena Tibiale Anteriore

25 Trattamento Chirurgico dello sbocco safenico (VPS) Accesso chirurgico abituale all interlinea articolare del cavo politeo Descritte come possibili e frequenti (8-13 %) le complicanze neurologiche (nervo safenico esterno, sciatico popliteo); con stripping % parestesie, disestesie, linfocele

26 Malleolo esternogiunzione S-P Da: Testo Atlante F. H. Netter Edizioni Ciba-Geigy

27 Laser endovascolare VPS Criteri preoperatori -Valutazione stato generale,sintomi soggettivi, prospettive di vita -CEAP : C2,C3,C4,C5,C6 -Varici in territorio safenico (VPS) -Insufficienza della giunzione S-P -Insufficienza tronculare -Diametro prossimale PS < mm Decorso regolare e assenza di ectasie tronculari di diametro > mm. 10.0

28

29

30

31

32 Sbocco della VPS -49 casi con giunzione S-F abituale o con dislocazione non rilevante (massimo +3 cm dalla rima poplitea) -5 casi con dislocazione rilevante -(+ 4/14 cm. dalla rima poplitea) - 7 casi con sbocco in vena gemellare

33 Trattamento della insufficienza della VPS con laser endovascolare -Anestesia locale (assistita) -Ecoguida -Laser diodi 980 nm - Fibra 600 myc. - Pullback 1 impulso/1 sec con tecnica pulsata - continua (ELVeS) -Abitualmente W di potenza -Abitualmente J /cm -Completamento con flebectomie tipo Muller

34 Anestesia Anestesia locale con soluzione tamponata di Lidocaina 2% 1 fiala in 500 ml di soluzione fisiologica perfrigerata a + 4 C Presedazione con benzodiazepine, o altro a giudizio del Collega Anestesista

35

36 Tecnica e vantaggi dell anestesia locale La soluzione anestetica viene somministrata con contestuale ecoguida, preferibilmente usando una pompa da infusione rapida cercando di circondare a guisa di manicotto l asse safenico, scollandolo dai tessuti circostanti, riducendone in tal modo il calibro, rendendo più efficace il trattamento laser e inibendo il riscaldamento eccessivo dei tessuti perivenosi

37 Trattamento laser endovenoso della VPS : personale esperienza N 61 pazienti 48 F/13M; età media 49,4 (29-74) Dal 1/10/2006 al 31/12 /2009 -Controlli postoperatorio a 7 gg. -Follow-up 6, 12,(18),24 mesi. - Follow-up completato x 50 pzz.

38 Laser Endovascolare VPS Postoperatorio -Bendaggio compressivo h con benda coesiva ( short stretch ) -A seguire monocollant di classe II x gg. -LWMH x 7gg. -dosaggio profilassi -Analgesici (no FANS) x 2 gg. o più

39 Postoperatorio -Ecchimosi (di grado lieve): 18/50 (36%) -Ecchimosi (di grado medio, inferiore al 50 % della superficie della gamba) : 6/50 (12%) -Ematoma (delimitato) : 0/50 (0%) -Dolore (da 1 a 5 nella scala di soggettività): 26/50 (52%) -Dolore (6,7 nella scala di soggettività): 3/50 (6%) - Durata media dolore 2-7 gg. (4 casi <15 gg. )

40 Valutazione emodinamica postoperatoria -La valutazione ecocolordoppler a 6,12,(18), 24 mesi ha evidenziato l assenza di reflussi recidivi sull asse safenico in 49 /50 trattati. -1 caso di riperfusione significativa dell asse safenico trattato (pregressa tromboflebite) -16 /50 (32%) a mesi di riperfusione lacunare, con assenza di varici recidive.

41 Complicanze e sintomatologia residuale -2 casi su 61 (3,27%) di sieroma nel segmento di introduzione della sonda laser di dimensioni moderate (diametro < 18 mm.) -DVT e Tromboflebiti superficiali in qualsiasi sede dell arto : 0 (0,0%). -Parestesie (iperestesie) perduranti a 12 mesi di follow-up: 2/61 (3,27 %). - Sensibilmente ridotte a 24 mesi

42 Periodo di disabilità Clinicamente : 2-24h Soggettivamente : non valutabile per..motivi amministrativi

43 Dopo l atto operatorio Paziente in degenza breve (2 h). Deambula dopo 30 (ma potrebbe subito). Dopo viene rimosso il bendaggio dal personale di degenza e sostituito con un bendaggio più leggero, o ccon il solo monocollant elastocompressivo KL2 Dimesso con lettera per il MMG, prescrizioni, appuntamento per controllo a 7 gg. e a 2 mesi. Viene affidata anche una cartellina di raccomandazioni. Il giorno successivo un I.P. responsabile della Degenza richiama telefonicamente il Paziente e si informa delle condizioni e di eventuali problemi.

44 CONCLUSIONI Cerchiamo di dare al paziente risposte adeguate con un percorso di qualità. All intervento si ricorre quando ci sono condizioni cliniche ed estetiche non recuperabili con la semplice terapia medica e comportamentale. Il nostro principio di base è : il trattamento giusto al momento giusto per il paziente giusto. Abbiamo qui tralasciato per brevità altre tecniche e trattamenti specifici sia chirurgici che ambulatoriali. Per la prevenzione, o l eventuale cura della insufficienza venosa e delle sue manifestazioni, riteniamo fondamentale edurre i pazienti, che, quindi almeno una due volte all anno abbiano l accortezza di sottoporsi ad un indagine clinica (visita ed un ecocolordoppler eseguito contestual.)

45 Grazie per l attenzione Ferrara Day Surgery - Ferrara Il trattamento della insufficienza della VPS con tecnica laser endovascolare Dott. Michele Ugliola D.ssa Patrizia Pantani- Dott. Stefano Gelsomini