Diagnosi ecografica nel II-III trimestre Dr.ssa Mariagrazia Alemanno Dr.ssa E. Pilloni, Dr.ssa S. Parisi, Dr.ssa A. Garofalo, Dr.ssa M.
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1 Diagnosi ecografica nel II-III trimestre Dr.ssa Mariagrazia Alemanno Dr.ssa E. Pilloni, Dr.ssa S. Parisi, Dr.ssa A. Garofalo, Dr.ssa M. Sutera SCDU di ostetricia e ginecologia II Prof.ssa T. Todros Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale Dr.ssa E. Viora AO Città della Salute e della Scienza, presidio OIRM- Sant Anna - Torino
2 ANOMALIE DELL IMPIANTO PLACENTARE PLACENTA PREVIA PLACENTA ACCRETA/ INCRETAPERCRETA
3 PLACENTA PREVIA Si definisce placenta previa una placenta localizzata in prossimità dell orifizio uterino interno (OUI), fino a ricoprirlo del tutto
4 PLACENTA PREVIA CLASSIFICAZIONE ECOGRAFICA CENTRALE (major): placenta ricopre l OUI Classificazione MARGINALE placenta (minor): previa distanza del margine placentare dall OUI <2 cm LATERALE O LOW-LYING: distanza del margine placentare dall OUI >2 3 cm
5 RCOG 2011, SIEOG 2015
6 E importante valutare la localizzazione placentare in TUTTE LE DONNE nell ecografia di screening del II trimestre (19-21 sett) RCOG 2011, SIEOG 2015
7 PLACENTA PREVIA Sospetto di inserzione anomala Ecografia TV eseguita a vescica vuota è una tecnica che migliora l accuratezza dell ecografia addominale nel definire la posizione della placenta NICE 2011, SIEOG 2015
8 TA TV TV TA TA Previa centrale
9 TA TV TV TV TA TA TA Previa posteriore centrale
10 Previa marginale
11 PLACENTA PREVIA FOLLOW UP ECOGRAFICO NON TUTTE le placente basse diagnosticate a 20 sett rimangono previe FENOMENO DI MIGRAZIONE PLACENTARE STUDIO su 714 donne, Dash et all 2002 A 20 sett: placenta bassa in 1/20 donne Classificazione placenta previa A termine: placenta previa solo in 1/200 donne Persistenza placenta previa nel III trimestre: 50% in donne con pregresso TC 11% in donne senza pregressi TC Classif. prognosfca di Denhez BASSO RISCHIO MEDIO RISCHIO R di persistenza 10% ALTO RISCHIO La placenta previa diagnosticata a 32w rimane tale nel 90% dei casi
12 PLACENTA PREVIA FOLLOW UP ECOGRAFICO v La migrazione di una placenta previa precoce sembra sia dovuta alla crescita preferenziale a livello fundico, dovuta ad una migliore vascolarizzazione, contrapposta ad una regressione ed atrofia dei villi periferici localizza8 sul segmento inferiore in quanto meno vascolarizza8 Classificazione placenta previa v L incidenza di migrazione della placenta è maggiore nelle placente anteriori rispe<o a quelle posteriori perché il segmento uterino inferiore (SUI) è più soele e meno vascolarizzato della parete dell utero, mentre in sede posteriore la differenza non è così ne<a Cho 2007, Becker 2001
13 PLACENTA PREVIA FOLLOW UP ECOGRAFICO v Conferma diagnosi di placenta previa nel III trimestre v Classificazione Migrazione della placenta previa tra il II e III trimestre meno probabile se Placenta posteriore Pregressi TC IN SINTESI
14 FOLLOW UP ECOGRAFICO SospeQo diagnosfco placenta previa a senmane Previe centrali (ricopre interamente l OUI) o marginali anteriori (distanza del margine placentare dall OUI 2 cm) con pregresso TC Previe marginali (distanza del margine placentare dall OUI 2 cm) anteriori (senza pregresso TC) o posteriori Ecografia di II livello subito con ricerca criteri di accrefsmo Ecografia di II livello a 26 sehmane con ricerca criteri di accrefsmo Successivi controlli: 26 senmane 32 senmane Successivi controlli: 32 senmane 36 senmane
15 La principale complicanza della placenta previa è l accrejsmo placentare
16 PLACENTA ACCRETA L accretismo placentare rappresenta una delle cause più rilevanti di mortalità e morbilità materna. E inoltre responsabile della maggior parte delle isterectomie post partum (TC demolitore) Baughman 2008, RCOG 2011
17 PLACENTA ACCRETA Scomparsa della zona deciduale interposta fra placenta e miometrio Trofoblasto a diretto contatto con il miometrio Aderenza anomala al miometrio stesso INCRETA: invasione dei villi nel miometrio PERCRETA: invasione totale del miometrio fino alla sierosa
18 Scala di grigi: v v v v Perdita della zona sonolucente retroplacentare Assottigliamento o disgregazione dell interfaccia iperecogena sierosa/ vescica Presenza di masse esofitiche focali che invadono la vescica Lacune placentari anomale Color Doppler: v v v v Flusso lacunare diffuso o focale Lacune vascolari con flusso turbolento (velocità picco sistolico>15 cm/sec) Ipervascolarità dell interfaccia sierosa/vescica Vasi marcatamente dilatati nella zona periferica subplacentare Ecografia 3D: v v v Numerosi vasi che attraversano la zona di giunzione tra la sierosa uterina e la vescica Ipervascolarità Cotiledoni congiunti e circolazione intervillosa, ramificazioni caotiche, decorso vasi irregolare RCOG 2011
19 PLACENTA PREVIA e ACCRETA: complicanze P. ACCRETA P. PREVIA Mortalità materna 70/1000 1/1000 Tasso di isterectomie % 5.3 % Crane JM Garmi Comstock 2011 mortalità e morbilità neonatale, parti prematuri, giorni di ricovero in TIN L espletamento del parto in centri di riferimento migliora gli esiti materni e fetali RCOG Green-top guideline n.27 jan 2011
20 ACOG 2012
21
22 RUOLO DELLA DIAGNOSTICA ECOGRAFICA ricerca di quadri ecografici corrispondenti a modificazioni anatomopatologiche caratteristiche della placenta accreta CRITERI DI ACCRETISMO
23 Criteri anatomopatologici VS criteri ecografici Ø Scomparsa della zona deciduale interposta fra placenta e miometrio Ø Aderenza anomala al miometrio stesso Ø Trofoblasto a diretto contatto con il miometrio Ø Invasione dei villi nel miometrio Ø Invasione totale del miometrio fino alla sierosa Perdita della zona sonolucente retroplacentare Riduzione spessore del miometrio Scomparsa dell arcata vascolare parallela al piatto basale Presenza di lacune vascolari Discontinuità vescica / miometrio Vasi dalla placenta alla vescica / ipervascolarizzazione
24 LA NORMALITÀ Ø assenza di lacune Ø zona sonolucente retroplacentare Ø arcata vascolare parallela al piatto basale
25 CRITERI DI ACCRETISMO 1) Assenza della zona sonolucente retroplacentare 2) Riduzione dello spessore del miometrio (< 1 mm) 3)Interruzione dell interfaccia vescico-uterina (bladder-line) 4) Ipervascolarizzazione dell interfaccia vescica-sierosa 5) Lacune
26 CRITERI DI ACCRETISMO 1) Assenza della zona sonolucente retroplacentare 2) Riduzione dello spessore del miometrio (< 1 mm) 3)Interruzione dell interfaccia vescico-uterina (bladder-line) 4) Ipervascolarizzazione dell interfaccia vescica-sierosa 5) Lacune
27 CRITERI DI ACCRETISMO 1) Assenza della zona sonolucente retroplacentare 2) Riduzione dello spessore del miometrio (< 1 mm) 3)Interruzione dell interfaccia vescico-uterina (bladder-line) 4) Ipervascolarizzazione dell interfaccia vescica-sierosa 5) Lacune
28 CRITERI DI ACCRETISMO 1) Assenza della zona sonolucente retroplacentare 3)Interruzione dell interfaccia vescico-uterina (bladder-line) 2) Riduzione dello spessore del miometrio (< 1 mm) 4) Ipervascolarizzazione dell interfaccia vescica-sierosa 5) Lacune
29 CRITERI DI ACCRETISMO 1) Assenza della zona sonolucente retroplacentare 3)Interruzione dell interfaccia vescico-uterina (bladder-line) 2) Riduzione dello spessore del miometrio (< 1 mm) 4) Ipervascolarizzazione dell interfaccia vescica-sierosa 5) Lacune Indicative di connessioni vascolari miometrio-intervillari: alto rischio di PLACENTA PERCRETA/INCRETA
30 Grado 0 Grado 2 Grado 1 GRADO LACUNE 0 nessuna >6 Grado 3 Yang JI, 2006
31 Diagnosi prenatale di accretismo placentare: a chi e quando?
32 DIAGNOSI PRENATALE: A CHI? Previe Alto rischio in caso di pregressa isterotomia 88% DEI CASI DI P. ACCRETA SONO ASSOCIATI A P. PREVIA
33 P. PREVIA e ACCRETA: incidenza Previa: 1/400 nella prima gravidanza (Allahdin 2011 Ananth 2003) La diagnosi di PLACENTA PREVIA, senza precedenti isterotomie, dà rischio di accretismo stimabile dal 2 al 6% (2-6 accrete su parti) Wu et al, 2005, Miller et al 1997, Comstock 2011
34 PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO NUMERO DI TAGLI CESAREI L incidenza di placenta accreta è aumentata di pari passo con l aumentare del tasso di cesarei TC precedenti Placenta previa Placenta accreta su pregressa cicatrice 1 1/160 1/50 2 1/60 1/6 3 1/30 1/4 > 4 1/10 1/3 Allahdin 2011, Usta 2005
35 PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO: TC L incidenza di placenta accreta è aumentata di pari passo con l aumentare del tasso di TC Anni % TC Placenta accreta % 1/ % 1/553 Allahdin 2011, Usta 2005
36 DIAGNOSI PRENATALE: A CHI? Non solo alle previe ma anche: v Pregresso TC con placenta anteriore bassa non previa v Pregressa chirurgia uterina (RCU, miomectomie) v AFP > 2,5 MoM su siero materno v Età materna > 35 anni Quando? da 26 settimane NB: l accretismo placentare può presentarsi in assenza di fattori di rischio (1/ parti)
37 DIAGNOSI PRENATALE: QUANDO? SospeQo diagnosfco placenta previa a senmane Previe centrali (ricopre interamente l OUI) o marginali anteriori (distanza del margine placentare dall OUI 2 cm) con pregresso TC Previe marginali (distanza del margine placentare dall OUI 2 cm) anteriori (senza pregresso TC) o posteriori Ecografia di II livello subito con ricerca criteri di accrefsmo Ecografia di II livello a 26 sehmane con ricerca criteri di accrefsmo Successivi controlli: 26 senmane 32 senmane Successivi controlli: 32 senmane 36 senmane
38 dalla leqeratura: studi condon con metodiche differenf FINBERG 1992 (15 casi, 2 criteri) scala di grigi CHOU 2000 (17 casi,? criteri) Color Doppler ELHAWARY 2013 (8 casi,? criteri) scala di grigi + Doppler COMSTOCK 2004 (15 casi, 2 criteri) scala di grigi SHIH 2009 (39 casi, 1 criterio) scala di grigi + Doppler + 3D WONG 2008 (9 casi, 2 criteri) scala di grigi + Doppler CALI 2013 (41 casi, 2 criteri) scala di grigi + Doppler con 3D DWYER 2008 (15 casi, 2 criteri) scala di grigi + Doppler
39 dalla letteratura Sensibilità:91% Specificità:96% VPP:80% VPN:98% Sensibilità:91% Specificità:96% Sensibilità:91% Specificità:96% Sensibilità:73-90% Specificità:81-90% Sensibilità:53% Specificità:88% VPP82% VPN 65%
40 Shih et all, 2009 (studio ) 170 donne con placenta previa >28 sett EG (39 placente accrete di cui 24 increte e 9 percrete) 1 solo criterio I criteri utilizzati in questo lavoro sono gli stessi pubblicati nelle linee guida RCOG 2011
41 CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO: scala di grigi v perdita della zona sonolucente retroplacentare v assottigliamento o disgregazione dell interfaccia iperecogena sierosa/vescica v presenza di masse esofitiche focali che invadono la vescica v lacune placentari anomale SENSIBILITA 95% SPECIFICITA 76% VPP 82% Shih et al 2009
42 CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO: Color Doppler v flusso lacunare diffuso o focale v lacune vascolari con flusso turbolento (velocità picco sistolico>15 cm/sec) v Ipervascolarità dell interfaccia sierosa/vescica v Vasi marcatamente dilatati nella zona periferica subplacentare SENSIBILITA 92% SPECIFICITA 68% VPP 76% Shih et al 2009
43 v Numerosi vasi che attraversano la zona di giunzione tra la sierosa uterina e la vescica v Ipervascolarità CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO: 3D v Cotiledoni congiunti e circolazione intervillosa, ramificazioni caotiche, decorso vasi irregolare SENSIBILITA 100% SPECIFICITA 85% VPP 88% Shih et al 2009
44 Gennaio Aprile 2012 Ricerca dei seguenf criteri di accrefsmo: Perdita zona sonolucente utero-placenta DisconFnuità zona iperecogena utero-vescica Lacune placentari Irregolarità del flusso intraplacentare con vasi tortuosi confluenf Ipervascolarizzazione interfaccia utero-vescicale 41 MAP su 187 (15 accrete, 17 percrete, 9 increte ) Calì et al 2013
45 CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO CRITERIO SENS. SPEC. Lacune placentari con flusso turbolento 73% 86% Perdita zona sonolucente retroplacentare 90% 81% Discontinuità parete vescica/miometrio 70% 89% Vasi dalla placenta alla vescica 90% 100% Con l uflizzo di 2 criteri Con l uflizzo di 1 criterio Nessun FP e FN 49 FP e nessun FN Calì et al 2013
46 23 STUDI 3707 PAZIENTI Overall performance of ultrasound for the antenatal detection of invasive placentation: Sensitivity (95% CI, )% Specificity (95% CI, )% Among the different ultrasound signs, Color Doppler had the best predictive accuracy: Sensitivity (95% CI, )% Specificity, (95% CI, )%
47 STUDI PROSPETTICI STUDI RETROSPETTIVI SENSIBILITA SPECIFICITA 97% (93-99%) 97% (97-98%) 88% (81-93%) 90% (88-93%) 2017
48 CASISTICA CENTRO ECOGRAFIA OSPEDALE S.ANNA TORINO
49 OBIETTIVI DELLO STUDIO v Valutare l accuratezza diagnos4ca dell ecografia nella diagnosi di accre8smo su pazien8 con placenta previa v Verificare l u4lità della diagnosi prenatale tramite il confronto degli esi4 materni nelle donne con diagnosi antenatale di accre8smo e in quelle con accre8smo non diagnos8cato
50 Gennaio Gennaio 2014 MATERIALI E METODI 314 pazienti con placenta previa 37 placente accrete (11.7%) 17 casi diagnosi anatomo-patologica post isterectomia 20 casi diagnosi in corso di TC Ecografia TV e TA tra 26 e 36 settimane Utilizzo 2D e Color Doppler Diagnosi di accretismo se presenti almeno 2 criteri qualsiasi su 6 ricercati
51 CASISTICA centro ECOGRAFIA OIRM-S.ANNA Donne con placenta accreta al TC Donne senza placenta accreta al TC TOT Accreta u.s VPP 90.9% Non accreta u.s VPN 97.5% TOT sensibilità 81,1 % specificità 98.9 %
52 Casistica Centro di Ecografia S.ANNA Ricerca criteri accretismo secondo linee guida RCOG 2011: diagnosi se presenti almeno 2 criteri su 6 ESAME ECOGRAFICO 314 placente previe VP VN FP FN SENS SPEC VPP VPN ,1% 98.9% 90.9% 97.5% Placente anteriori (235) Placente posteriori (79) % 99% 92.9% 98.6% % 98.6% 80% 94.6%
53 RISULTATI 37 placente accrete: - 17 diagnosi anatomopatologica 7 accrete, 4 increte, 6 percrete (16%) - 20 diagnosi al TC Nessun falso negativo sulle percrete: 4 o + criteri
54 CRITERI DIAGNOSTICI SENS SPEC VPP VPN presenza di 2 criteri su 6 81,1% 98.9% 90.9% 97.5% Assottigliamento/interruzione dell interfaccia vescica/sierosa uterina 40,5% 97,8% 71,4% 92,5% Spessore miometrio < 1 mm 18,9% 99,3% 77,8% 90,2% Lacune placentari a flusso turbolento 48,6% 94,6% 54,5% 93,2% Vascolarizzazione aumentata a livello dell interfaccia vescica/sierosa Perdita arco vascolare parallelo al piatto basale e presenza di vascoalrizzazione irregolare intraplacentare Perdita / irregolarità della zona sonolucente retroplacentare 10,8% 100% 100% 89,4% 67,6% 95,3% 65,8% 95,7% 81,1% 97,8% 83,7% 97,5%
55 RISULTATI: esiti materni migliori se diagnosi prenatale Diagnosi ecografica di p.accreta (28) Mancata diagnosi ecografica di p. accreta (7) P Isterectomia * 13 (43%) 4 (57%) NS Perdite ematiche (mediana - range) 1300 cc ( ) 3000 cc ( ) Trasfusioni di sangue 17 (57%) 6 (85%) NS Giorni in terapia intensiva (mediana - range) 2 (0-5) 4 (0-9) Infezioni 4 (14%) 3 (42%) NS TC di emergenza 11 (39%) 3 (43%) NS Apgar a 5 min 8 9 NS * 45% di isterectomie su tot accrete, di cui 6 programmate dopo incisione sul fondo uterino (in letteratura 35-55%)
56 CONCLUSIONI v La sensibilità dell esame è importante per meglio gestire le pazienti ad alto rischio di accretismo v La specificità dell esame è importante per evitare un eccesso di interventi invasivi (stent ureterali, legatura ipogastriche, radiologia interventistica) e di isterectomie preventive Con il sistema a 2 criteri : buon compromesso tra sensibilità (80%) e specificità (98%) buona accuratezza diagnostica con elevati VPP e VPN (90.3% %), anche senza l utilizzo del 3D
57 ACCURATEZZA DELL ECOGRAFIA NELLA DIAGNOSI DI ACCRETISMO NELLE PAZIENTI CON PLACENTA PREVIA POSTERIORE donne con placenta previa posteriore ecografia (2D+Doppler) dopo le 25 sett di EG ACCRETA all ECO ACCRETA al TC VP NON ACCRETA al TC FP 1 TOTALE 6 7 ACCURATEZZA: SPEC NON ACCRETA all ECO VN TOT FN 4 diagnosi chirurgica al TC o anatomopatologica nelle 5 isterectomie Il sistema ecografico dei 2 criteri ha permesso di diagnosticare 6 placente accrete La diagnosi ecografica di accretismo posteriore è possibile, caratterizzata da elevata specificità e valore predittivo negativo seppur bassa sensibilità 99%, SENS 60%, VPN 97%, VPP 86%
58 CASISTICA CENTRO ECOGRAFIA OSPEDALE S.ANNA TORINO Febbraio Febbraio pazienti con placenta previa 13 placente accrete (19.1%) 1 increta, 2 percrete Marzo Giugno 2017 STUDIO ADoPAD 116 pazienti con placenta previa 29 placente accrete (25%) 7 increte, 3 percrete
59 STUDIO ADoPAD Studio prospettico osservazionale multicentrico: Antenatal Diagnosis of Placental Attachment Disorders CRITERI UTILIZZATI 1. Perdita della zona sono-lucente 2. Presenza di lacune con flusso turbolento 3. Interfaccia vescico-sierosa (bladder line) irregolare o interrotta
60 CONCLUSIONI La letteratura dimostra che la diagnosi prenatale migliora la prognosi Gestione multidisciplinare in centri di III livello Appropriatezza dell intervento clinico Miglioramento della prognosi SIEOG 2015, ACOG 2012, RCOG 2011
61 CONCLUSIONI v Diagnosi US di accretismo: buona sensibilità e specificità nelle pazienti a rischio v Necessità di studi multicentrici per avere casistiche importanti e definire i criteri più accurati PROBLEMI APERTI: v v Valutazione accretismo nelle previe posteriori Ruolo della RMN v Accretismi parziali in sala parto
62 «per che la voglia mia saria contenta d intender qual fortuna mi s appressa: chè saema prevista vien più lenta» Dante, Paradiso XVII canto
63 GRAZIE A TUTTI PER L ATTENZIONE
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