La Casa della Salute al centro della rete territoriale

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1 N Le Case della Salute 1017 La Casa della Salute al centro della rete territoriale Laura Figorilli 1, Marilina Colombo 2 1 Direttore generale ASL di Rieti 2 Direttore sanitario ASL di Rieti Abstract Nella Regione Lazio l adozione del modello della Casa della Salute rappresenta un evoluzione relativamente recente rispetto all esperienza delle Regioni Toscana ed Emilia Romagna. Il nuovo modello regionale, introdotto in occasione della stesura dei nuovi atti aziendali (DCA n. 428 del 2013), riassume le diverse tipologie di strutture intermedie introdotte in normative precedenti quali i Centri clinici assistenziali distrettuali (CeCaD), i Presidi territoriali di prossimità (PTP) e gli Ospedali distrettuali e per l ASL di Rieti ha rappresentato l occasione per sostenere il progetto di potenziamento e riorganizzazione dell assistenza territoriale, a partire dall esperienza dei PDTA già sviluppati in Azienda. La Casa della Salute di Magliano Sabina della ASL di Rieti è la quinta inaugurata in Regione Lazio, su complessive 10 attualmente funzionanti. Nella Regione Lazio l adozione del modello della CdS rappresenta un evoluzione relativamente recente rispetto all esperienza di altre Regioni come Toscana ed Emilia Romagna (Brambilla, Maciocco 2016; Del Vecchio, Prenestini, Rappini 2016). Le prime indicazioni sono contenute nel documento allegato al DCA n. 428 del 2013 Raccomandazioni per la stesura degli Atti aziendali, di cui al DCA n.206/2013, riguardo all organizzazione delle Case della salute in cui la Regione propone alle nuove Direzioni generali un nuovo modello di riferimento, la Casa della Salute appunto, che riassume le diverse tipologie di strutture intermedie introdotte in normative precedenti quali i Centri clinici assistenziali distrettuali (CeCaD), i Presidi territoriali di prossimità (PTP) e gli Ospedali distrettuali. Le caratteristiche principali della nuova configurazione sono ulteriormente regolamentate in successivi decreti attuativi. In particolare: il DCA n.40/2014 Approvazione dei documenti relativi al percorso attuativo, allo schema di intesa ed ai requisiti minimi delle Case della Salute precisa i principi alla base del modello organizzativo e definisce modalità di avvio, funzionamento e valutazione delle CdS; il DCA n.380/2014 Attivazione della Casa della Salute in strutture aziendali diverse da quelle in riconversione. Approvazione dello schema d intesa apre alla realizzazione delle CdS in nuove sedi al fine di consentire la loro presenza presso ciascun Distretto (Poliambulatori pubblici o altre strutture territoriali diverse dagli Ospedali oggetto di riconversione e anche Poliambulatori o Case di cura private accreditate da riconvertire); il DCA n. 414/2014 Casa della Salute. Modifica e approvazione degli allegati di cui al DCA n.40/2014 e al n.380/2014 richiama i principali provvedimenti di riorganizzazione e qualificazione dell assistenza distrettuale e approva gli allegati ai precedenti documenti modificati per quanto attiene, in particolare, la tematica dell emergenza-urgenza e i suoi rapporti con le CdS. Il modello di CdS della Regione Lazio è di tipo modulare con funzioni di base (area dell assistenza primaria e area pubblica) e moduli funzionali aggiuntivi (tabella 1). Le CdS in questo momento funzionanti in Regione Lazio sono dieci (Zagarolo, Atina, Ladispoli, Ostia, Pontecorvo, Sezze, Magliano Sabina, Prati, Rocca Priora e Tenuta di Torrenova). La CdS di Magliano Sabina della ASL di Rieti è la quinta inaugurata in Regione Lazio e, in questo momento, l unica dell Azienda.

2 1018 Le Case della Salute N Tabella 1 Le aree della Casa della Salute nel modello modulare della Regione Lazio. Area dell assistenza primaria Area pubblica Moduli funzionali aggiuntivi Area gestionale e funzionale Fonte: DCA n.428/2013 e ss. Assistenza primaria garantita da MMG e PLS Attività specialistiche (con particolare riferimento alle discipline di cardiologia, ginecologia, pneumologia, diabetologia, oculistica, otorinolaringoiatria, chirurgia generale e, eventualmente, angiologia, neurologia, malattie dell apparato digerente) Ambulatorio infermieristico Attività di diagnostica strumentale di primo livello Area dell accoglienza Sportello CUP Punto Unico di Accesso (PUA) Area di sorveglianza temporanea Area del volontariato e della mutualità Area delle cure intermedie a gestione infermieristica Assistenza ambulatoriale complessa (per esempio, chirurgia ambulatoriale, day service) Centri territoriali per le demenze Centri antiviolenza Assistenza farmaceutica Attività Fisica Adattata (AFA) Funzione ambulatoriale dedicata al trattamento del dolore cronico Punto di Primo Intervento (PPI) Tale area può comprendere, a seconda delle dimensioni della Casa della Salute, gli uffici amministrativi, la zona degli spogliatoi ed eventualmente sale riunioni dedicate e altri spazi, tra cui sedi di associazioni di volontariato. La Casa della Salute di Magliano Sabina della ASL di Rieti La CdS di Magliano Sabina nasce nell ambito del processo di riconversione dell Ospedale di Magliano che, in una prima fase, secondo quanto previsto nel DCA n.80/2012, è stato trasformato in CeCAD e, in una seconda fase, a seguito delle più recenti disposizioni regionali (DCA n. 40/2014), ha visto ridefinita e perfezionata la sua identità in Casa della Salute. Il progetto di realizzazione della nuova struttura rappresenta il fulcro della strategia di potenziamento dell assistenza territoriale avviata con il nuovo Atto aziendale. Il nuovo modello introdotto dalla Regione Lazio ha fornito il contesto strutturale, organizzativo e culturale in grado di dare risposta all evoluzione dei bisogni e, quindi, l occasione per sostenere il progetto di innovazione dell insieme delle attività e delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie dirette alla prevenzione, al trattamento delle malattie e degli incidenti di più larga diffusione e minore gravità, delle malattie e disabilità ad andamento cronico. La CdS è il luogo in cui si possono integrare culture, approcci, sensibilità e strumenti che identificano nuove paro- le chiave, quali: accoglienza integrata, proattività, presa in carico della cronicità, percorsi diagnostico terapeutici, innovazione tecnologica, partecipazione comunitaria. Nel disegno progettuale di questa Azienda, la CdS non si esaurisce dunque all interno delle mura fisiche, ma si estende in uno spazio geografico che coincide con l ambito distrettuale di riferimento e comprende gli ambulatori dei medici di medicina generale (MMG), dei pediatri di libera scelta (PLS) e l Assistenza domiciliare. Alla CdS, sulla base del modello clinico-organizzativo così come progettato, vengono ricondotte alcune aree prioritarie di responsabilità: migliorare l accessibilità dei servizi sanitari e sociosanitari, la continuità delle cure e la qualità e sicurezza dell assistenza; sviluppare sinergie e supportare una forte integrazione verticale (tra assistenza primaria, assistenza ospedaliera, assistenza di alta specializzazione) e orizzontale (nell ambito delle discipline coinvolte nei PDTA); rafforzare il collegamento della rete dell emergenza urgenza; sviluppare progetti di promozione della salute basati

3 N Le Case della Salute 1019 sulla stratificazione del rischio della popolazione. Il percorso di riconversione della struttura (da CeCAD a CdS) inizia nel mese di maggio 2014 con l istituzione di un gruppo aziendale di pilotaggio finalizzato alla: definizione e condivisione del modello clinico-assistenziale ed organizzativo; individuazione e predisposizione delle precondizioni strutturali e organizzative; condivisione delle priorità e definizione del crono programma. In accordo con l idea di partecipazione comunitaria, i contenuti del progetto sono stati presentati e condivisi con l amministrazione locale di Magliano Sabina, di Poggio Mirteto (Comune capo Distretto ), con la Comunità montana e nell ambito della Conferenza dei sindaci. Abbiamo inoltre coinvolto i MMG, le organizzazioni sindacali dei MMG e degli specialisti ambulatoriali, le Associazioni di volontariato e il personale dell Azienda interessato al funzionamento della nuova struttura. A seguire, nei mesi di settembre e ottobre, abbiamo avviato un piano di formazione degli operatori, definito l accordo con i MMG e con l amministrazione locale di Magliano Sabina per l attivazione del PUA. Per la riconversione della struttura sono stati necessari lavori di ristrutturazione e riqualificazione di alcune aree (quella dedicata all accoglienza e quelle dedicate agli ambulatori e alle cure primarie) e di adeguamento delle infrastrutture informatiche per attivare il sistema di gestione della cartella clinica ambulatoriale ed il software per la gestione dei percorsi di presa in carico delle patologie croniche (diabete, BPCO, scompenso cardiaco). Il progetto è stato sottoposto all approvazione della Regione che ha concesso alla nostra Azienda un finanziamento di 450 mila euro (deliberazione n. 289 del 27/05/2014). Nel mese di ottobre sono terminati i lavori di ristrutturazione e abbiamo avviato il processo di autorizzazione all esercizio e di accreditamento. A dicembre 2014 è stata inaugurata la nuova struttura. L edificio che ospita la CdS, in precedenza sede di uno stabilimento ospedaliero, è sviluppato su tre piani (oltre a un piano interrato e uno seminterrato) ed è dotato di un ampio parcheggio. La struttura, ora connotata secondo i parametri e gli standard previsti dalla Regione (colori, loghi, cartellonistica, ecc.) dispone di ampi spazi non ancora utilizzati (tra cui anche sale attrezzate per attività chirurgica). In questo momento la responsabilità della gestione della CdS è assegnata al direttore del Distretto di afferenza ma, in prospettiva, è previsto che sia assegnata nell ambito della Unità operativa complessa (UOC) di cure primarie. Nell assetto organizzativo aziendale in divenire, infatti, il Distretto rappresenterà l articolazione territoriale fondamentale del governo aziendale e il luogo dell esercizio della committenza e della garanzia della esigibilità dei livelli essenziali di assistenza, mentre la UOC di cure primarie sarà responsabile della gestione dei fattori produttivi per la produzione di beni e servizi. Tale modifica di ruolo prevede che il direttore della UOC di cure primarie abbia la responsabilità della produzione di prestazioni e servizi attraverso la gestione di una rete integrata di risorse territoriali che vede nella CdS il suo punto di riferimento fondamentale per garantire al cittadino una risposta esauriente alle diverse esigenze assistenziali, sanitarie e sociali, con particolare riferimento alla presa in carico dei pazienti con patologie croniche. Il direttore della UOC è responsabile, inoltre, della razionalizzazione e dello sviluppo dei percorsi assistenziali e risponde del proprio operato alla Direzione sanitaria aziendale che, consapevole della strategicità del progetto, segue direttamente lo sviluppo del modello. La CdS di Magliano è dunque progettata come un sistema integrato di servizi che prende in carico il paziente all interno di un sistema capace di esaurire le sue esigenze favorendo unità di luogo e di tempo e relazionandosi con altre strutture specialistiche (intra ed extra aziendali). Le specifiche modalità operative di funzionamento della CdS sono definite nel programma attuativo e nel relativo regolamento. Si segnalano come aspetti qualificanti: presenza di una èquipe multiprofessionale e multidisciplinare di assistenza primaria, formata da MMG, infermieri, assistenti sociali; introduzione della funzione di case management; sviluppo di percorsi assistenziali condivisi a livello aziendale (PDTA); avvio di esperienze di medicina d iniziativa mirate a evitare (o rinviare) nel tempo la progressione delle patologie croniche; sviluppo di strumenti di governo clinico con il ricorso alle metodologie di audit dei processi; sviluppo di una rete di facilitatori per la gestione del rischio clinico; coinvolgimento delle associazioni di volontariato. L essenza del nuovo modello è rappresentata dal superamento dell approccio reattivo, basato sul paradigma dell attesa dell evento, tipico delle malattie acute, a favore di un approccio proattivo, improntato al paradigma della medicina d iniziativa che promuove modalità di presa in carico e di rinforzo della compliance alle cure più adeguate alla gestione delle patologie croniche.

4 1020 Le Case della Salute N In coerenza con quanto stabilito dal DCA n. 40/2014, la CdS di Magliano Sabina prevede moduli funzionali di base e aggiuntivi. Nei moduli base rientrano: L assistenza primaria. Per tale ambito si configura una modifica dell assetto organizzativo per renderlo più aderente alla normativa regionale che prevede l inserimento, all interno della CdS, dell Unità di cure primarie (UCP) locale, costituita da 7 MMG che, attraverso il raccordo complementare degli orari, garantiscono la copertura dell assistenza primaria per 9 ore al giorno dedicata ai propri assistiti pur assicurando ognuno l apertura del secondo ambulatorio nei comuni periferici. L aspetto qualificante è rappresentato dalla gestione dei pazienti affetti da patologia cronica. A tale scopo sono identificate due differenti modalità di coinvolgimento dei medici di assistenza primaria: la prima, riguarda l arruolamento e presa in carico dei pazienti assistiti dai medici della UCP presente all interno della CdS; la seconda prevede l arruolamento on line degli assistiti attraverso il portale della CdS da parte di tutti i medici del Distretto di riferimento sulla base degli accordi regionali recepiti a livello aziendale, l arruolamento degli assistiti nei percorsi per la cronicità è comunque valorizzato economicamente. Il servizio di continuità assistenziale che garantisce l assistenza notturna, festiva e prefestiva su chiamata per tutta la popolazione di riferimento distrettuale, laddove l ambulatorio di cure primarie, aperto h24, come prossima evoluzione del PPI (Punto di primo intervento), ne garantirà l assistenza ambulatoriale. L ambulatorio infermieristico che prevede una configurazione tradizionale dedicata a prestazioni di base (prelievo di sangue capillare e venoso, medicazioni di ferite e ulcere, rimozione di punti, medicazione di ustione, rilevazione dei parametri vitali, ecc.) e una configurazione per patologia nell ambito dei PDTA per i quali è previsto lo sviluppo di competenze specialistiche (per esempio, piede diabetico ) finalizzate al rinforzo della compliance alle cure, alla promozione di comportamenti virtuosi per il controllo dei fattori di rischio, di self management delle problematiche di bassa complessità. L attività specialistica erogata da medici specialisti a contratto SUMAI e da medici dipendenti che prevede un offerta di discipline specialistiche molto ampia e differenziata (cardiologia, chirurgia generale, dermatologia, diabetologia, gastroenterologia, medicina dello sport, medicina fisica e riabilitativa, ginecologia, neurologia, oculistica, ortopedia, ORL, nefrologia, pneumologia e urologia) e di diagnostica strumentale di base (radiologia tradizionale, TAC, ecografie, mammografie). Nella struttura è inoltre presente l attività di chirurgia ambulatoriale per il trattamento della cataratta, come APA (Accorpamento di Prestazioni Ambulatoriali complesse), in prospettiva, e sulla base delle indicazioni regionali, potrà essere prevista l estensione ad altre patologie di tale setting di erogazione dell assistenza. Il target di pazienti raggiunti è riconducibile a due diverse tipologie: pazienti cronici presi in carico dai medici di assistenza primaria nell ambito dei percorsi delle patologie croniche (obiettivo strategico della CdS); pazienti che accedono alle visite secondo un approccio prestazionale attraverso la prenotazione al Centro regionale di prenotazione. L area dell accoglienza si basa sulla funzionalità del PUA (Punto unico d accesso) snodo organizzativo che assicura l accettazione dei pazienti e l orientamento ai servizi, al quale i cittadini accedono attraverso un front office. Il PUA è in grado di integrare funzioni di accesso, accoglienza ed ascolto professionale e di fornire diverse tipologie di risposta: orientamento verso il setting assistenziale appropriato, risposta immediata a un bisogno semplice, risposte a necessità più complesse di presa in carico della cronicità e inserimento in percorsi di attivazione dimissioni protette, avvio di percorsi di integrazione sociosanitaria, inserimento dei pazienti affetti da malattie croniche nei PDTA aziendali o in progetti di case management, in collaborazione con l ambulatorio infermieristico della CdS, ecc. Il PUA si avvale di personale sanitario e assistenziale ed al bisogno di mediatori culturali ed è in continuità operativa con l Unità di valutazione multidimensionale distrettuale (UVM). L UVM rappresenta lo snodo professionale per l accesso a quelle prestazioni che si configurano come risposte a bisogni complessi (dimissioni protette, assistenza domiciliare integrata, progetti residenziali in RSA, progetti ambulatoriali e residenziali di tipo riabilitativo, ingresso in Hospice). È costituita dal MMG, dal medico del CAD, dai medici di organizzazione, dagli specialisti e si integra, di volta in volta, con l infermiere o il fisioterapista. L area del volontariato e della mutualità, ospitata in una saletta dedicata, ha favorito una serie di collaborazioni per lo sviluppo di programmi di promozione della salute, di umanizzazione dell assistenza e di supporto all ope-

5 N Le Case della Salute 1021 La valutazione La CdS di Magliano è ben posizionata rispetto agli indicatori oggetto di monitoraggio e rileviamo un ottimo livello di adesione, compliance e soddisfazione al modello proposto, rimangono spazi di miglioramento per quanto riguarda gli indicatori di valutazione previsti a livello regionale, in particolare riguardo la riduzione dei ricoveri legati a complicanze a breve e lungo termine per patologie croniche ed il consumo di farmaci. Altri indicatori di successo della funzionalità della CdS sono identificabili nell elevata attenzione della comunità locale e nella frequentazione del luogo che, sebbene sia ancora molto legata alla presenza dell offerta specialistica, consente la conoscenza e la diffusione del nuovo modello e di coinvolgere i cittadini più giovani per creare, in prospettiva, una cultura della salute (tabella 2). L ASL di Rieti ha previsto nell Atto aziendale la realizzaratività come per esempio l accompagnamento a visite mediche ed esami e la consegna dei farmaci a domicilio dei pazienti affetti da patologia cronica. Il portafoglio di servizi presente all interno della CdS prevede infine il Consultorio familiare, pediatrico e per l adolescenza, il Servizio di salute mentale e la neuropsichiatria infantile; è inoltre possibile accedere ai programmi di screening oncologici per il tumore della mammella (mammografia ed ecografia mammaria) e della cervice uterina (pap test con ricerca HPV). I moduli aggiuntivi attivati sono: L Unità di degenza infermieristica (UDI con 15 posti letto) dedicata a trattare persone affette da patologie croniche in fase di iniziale scompenso che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica a elevata tecnologia, e che non possono, per motivi sia di natura clinica sia sociale, essere adeguatamente trattati a domicilio, con l obiettivo di ridurre il ricorso all ospedalizzazione inappropriata. La degenza infermieristica valorizza il ruolo del MMG, che è il punto di riferimento clinico per il paziente per alcune ore della giornata, e quello del personale infermieristico, che è responsabile della presa in carico assistenziale finalizzata al ripristino delle condizioni di temporanea non autosufficienza. La tipologia di assistenza erogata dalla degenza infermieristica possiede caratteristiche intermedie tra il ricovero ospedaliero e le altre risposte assistenziali domiciliari (ADI) o residenziali (RSA). A differenza dell analogo modulo in ospedale essa dovrebbe, nella visione della Direzione strategica aziendale, prevenire il ricovero piuttosto che favorire le dimissioni. L assistenza farmaceutica con distribuzione diretta di farmaci e presidi ai pazienti esterni e anche per le patologie rare e per la fibrosi cistica. Il Punto di primo intervento (PPI), aperto 24 ore, che è in fase di adeguamento alle indicazioni del dm 70/2014, infatti da sede alternativa ad un Pronto Soccorso ospedaliero per la gestione delle urgenze di basso e medio livello, sarà trasformato in un ambulatorio di cure primarie la cui gestione sarà affidata ai MMG che effettueranno turni attivi giornalieri h 24. L ambulatorio fornirà gratuitamente prestazioni in risposta a condizioni cliniche e patologie di bassa complessità che possono trovare adeguata risposta nell ambito delle cure primarie e sarà aperto a tutti i cittadini. Saranno concordate precise procedure con ARES 118 per la gestione delle patologie tempo dipendenti e la centralizzazione di quei pazienti in condizioni criti- che che dovessero accedere autonomamente. Il servizio Dialisi con 10 posti letto per 26 pazienti in trattamento. Una postazione del 118 con ambulanza aperta 24 ore con infermiere. La logistica La CdS di Magliano Sabina rappresenta il riferimento sanitario territoriale per i cittadini che abitano nell ambito del Distretto n. 2 dell Azienda (Salario-Mirtense). Il Distretto, in cui risiedono abitanti, confina con l Umbria (Provincia di Terni) e con i Distretti delle ASL laziali di Viterbo e Roma. L altitudine media del territorio è più bassa di quella del Distretto Montepiano Reatino, ma la diversa situazione geo-morfologica non rende migliore la viabilità interna. Il collegamento tra i Comuni e la CdS si aggira fra i 20 e 36 chilometri, questo non facilita l accesso degli assistiti residenti nei Comuni più distanti, infatti registriamo che i pazienti inseriti nei percorsi provengono principalmente dai Comuni più vicini. La nostra idea progettuale, considerata la particolare situazione geografica, la difficile viabilità, la numerosità dei Comuni e la distribuzione degli ambulatori dei MMG, PREVEDE la futura creazione di due sedi satellite della CdS nei Comuni Poggio Mirteto e di Passo Corese (che hanno quasi abitanti), allo scopo di garantire equità di accesso alla popolazione e valorizzare il progetto nell ambito dell intero Distretto. Inoltre stiamo approfondendo la possibilità di predisporre soluzioni di trasporto protetto per i pazienti dei Comuni più distanti.

6 1022 Le Case della Salute N Tabella 2 Prestazioni e pazienti in carico nella Casa della Salute di Magliano Sabina. Casa della Salute PDTA Pazienti arruolati Diabete 490 (a giugno 2016) BPCO 56 Visite Diabetologiche ~ 1000 ECG Visite Cardiologiche ~ 1000 Eco Cardio ~ 250 Esame Fundus Oculi ~ 1000 APA Cataratta (2016) ~ 280 PPI Accessi Accessi Giugno Degenza Infermieristica Pazienti Pazienti Giugno Ambulatorio Infermieristico 2015 Prestazioni Attività Ambulatoriale 2015 Altre Prestazioni Specialistiche Cardiologia Oculistica Med. Fisica e Riabilitativa Gastroenterologia Pneumologia 723 Diagn. Vascolare 421 Laboratorio Analisi Nefrologia e Dialisi Radiologia Diagnostica Strumentale 2015 Radiologia Tradizionale TAC zione di una seconda CdS presso il Poliambulatorio di Rieti che rappresenterà la sede di realizzazione dei percorsi per le patologie croniche finora realizzati solo in fase ospedaliera. La prevista realizzazione della seconda CdS a Rieti sarà un occasione per sperimentare un modello di CdS diverso perché situata in un contesto urbano dove è presente l Ospedale della ASL e sarà quindi più visibile e comprensibile per la popolazione la diversità dell approccio, della presa in carico ed il valore dei percorsi di cura per la cronicità. Bibliografia Brambilla, A, G. Maciocco. Le case della salute. Innovazione e buone pratiche. Carocci, Roma Del Vecchio M, Prenestini A, Rappini V. Le nuove strutture intermedie: modelli organizzativi, target di utenti e formule di servizio in CeRGAS Bocconi (a cura di) Rapporto OASI Egea, Milano 2016.