49 Congresso Nazionale Società Italiana di Gerontologia e Geriatria. Firenze, 3-7 novembre 2004

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1 49 Congresso Nazionale Società Italiana di Gerontologia e Geriatria Firenze, 3-7 novembre 2004 IL PERCORSO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE ANZIANO CON SINCOPE. ESAMI STRUMENTALI ESEGUITI E LORO RESA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO GIS LONGITUDINALE (GRUPPO ITALIANO SINCOPE NELL ANZIANO) A. Landi 1, N. Malin 1, A. Del Rosso 2, C. Mussi 3, P. Abete 6, A. Maraviglia 1, F. Gelpi 4, L. Ghirelli 5, A. Ungar 1 per il Gruppo Italiano di Studio della Sincope nell anziano, GIS. 1 Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Sezione di Gerontologia e Geriatria, Università di Firenze e Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze; 2 U.O. Cardiologia, Ospedale di Fucecchio; 3 Cattedra di Gerontologia e Geriatria, Università di Modena; 4 U.O. Geriatria, Ospedale Santa Chiara, Trento; 5 U.O. Geriatria Arcispedale S.M. Nuova, Reggio Emilia. 6 Area Funzionale Geriatria, Azienda Policlinico Federico II, Napoli

2 GIS-Longitudinale Studio longitudinale multicentrico su scala nazionale sulla sincope nell anziano Scopi Valutare l applicabilità delle linee guida della Società Europea di Cardiologia in pazienti anziani non selezionati Valutare il numero e l adeguatezza degli esami eseguiti per la diagnosi di sincope nei pazienti afferenti ai centri per lo studio della sincope nell anziano del gruppo GIS ed analizzarne il potere diagnostico

3 GIS Longitudinale - Casistica Criteri di inclusione Età 65 anni Sincope 242 pazienti inviati Criteri di esclusione Demenza (MMSE < 14) Disabilità grave Neoplasie Impossibilità a seguire follow-up 231 pazienti con sincope (età media 78±7 anni) 11 syncope like * 71 pazienti anni (età media 71±3) Decadi anni: 29 pazienti anni: 94 pazienti anni: 91 pazienti anni: 17 pazienti 160 pazienti > 75 anni (età media 82±5) * 11 syncope like : 5 TIA, 6 crisi epilettiche

4 Caratteristiche generali della popolazione Tutti anni > 75 anni p (n=231) (n=71) (n=160) Maschi/Femmine (n) 98/133 30/41 68/92 / Range / Farmaci (n) 3,4±2,3 2,6±2,0 3,8±2,2 <0,001 Sincopi (n) 5,6±8,4 5,3±6,1 5,8±9,3 Cadute (n,%) 147 (64) 55 (77) 92 (63) 0,005 Fratture (n, %) 26 (11) 9 (17) 17 (18) Prodromi (n) 1,9±1,8 2,1±2,1 1,7±1,7 CIRS (n) 7,2±3,5 6,2±3,3 7,6±3,4 0,003 ADL 0,7±1,2 0,4±0,8 0,8±1,3 0,03 IADL 1,9±3,0 0,8±2,1 2,4±3,3 0,001 MMSE 26,7±4,0 28,3±2,8 26,0±4,3 <0,001 GDS 3,9±3,7 3,8±4,1 3,9±3,5

5 GIS Longitudinale - Protocollo diagnostico Anamnesi, Esame obiettivo, ECG Diagnosi certa Trattamento Diagnosi suggestiva Assenza di criteri diagnostici certi o suggestivi Causa cardiaca Causa cerebrovascolare Causa neuromediata Aritmica MSC Holter ECG* SEF Tilt table-test Ridotta portata ECO Test ergometrico Scintigrafia Polmonare* Coronarografia* MSC Tilt table-test Eco Doppler vasi epiaortici EEG* TC cranio* MSC Tilt table-test Monitoraggio PA 24 ore Test ergometrico Holter ECG Syncope-like Valutazione psichiatrica* Sincope indeterminata Sincopi recidivanti * In casi selezionati Intermittent loop recorder

6 Prevalenza dei sintomi prodromici % delle forme neuromediate 80 Presenti nel 80% delle altre forme 70% delle forme cardiache anni 40 > 75 anni 20 0 neurovegetativi palpitazioni dolore toracico dispnea altro

7 GIS Longitudinale Risultati della valutazione iniziale Casistica globale (n=231) anni (n=71) >75 anni (n=160) p Diagnosi certa n (%) cardiaca organica n (%) cardiaca aritmica n (%) neuroriflessa n (%) disautonomica n (%) iatrogena n (%) multifattoriale n (%) 86 (37,2) 8 (9,3) 11 (12,8) 34 (39,5) 23 (26,7) 8 (9,3) 2 (2,4) 22 (31) 2 (9,1) 4 (18,2) 13 (59) 1 (4,6) 2 (9,1) 64 (40) 6 (9,4) 7 (11) 21 (33) 22 (34,2) 6 (9,4) 2 (3) <0,001 <0,001 Diagnosi suggestiva n (%) cardiaca n (%) neuromediata n (%) cerebrovascolare n (%) 140 (60,6) 32 (13,8) 103 (44,6) 5 (2,2) 44 (62) 9 (12,7) 35 (49,3) 96 (60) 23 (14,3) 68 (42,4) 5 (3,3) Diagnosi assente n (%) 5 (2,2) 5 (7)

8 Causa di sincope nel caso di diagnosi suggestiva Cardiaca (n=32) Neuromediata (n=103) Cerebrovascolare (n=5) (%) (%) (%) Cardiaca n (%) 14 (43.7) 1 (1) Neuroriflessa n (%) 5 (15.6) 59 (57.3) 2 (40) Ortostatica n (%) 1 (3.2) 27 (26.2) 1 (20) Cerebrovascolare n (%) Multifattoriale n (%) 1 (3.2) 5 (4.9) Iatrogena n (%) 2 (2) Indeterminata n (%) 11 (34.3) 9 (8.6) 2 (40) Totale n (%) 32 (100) 103 (100) 5 (100)

9 Esami eseguiti durante l iter diagnostico Eseguito Diagnostico Negativo Incongruo dal Centro da Altri MSC n (%) 150 (64,9) 21 (14) 129(86) 15 (10) 14 (9,3) ECG-Holter n (%) 58 (25,1) 5 (8,6) 53 (91,4) 9 (15,5) 28 (48,3) SEF n (%) 21 (9,1) 4 (19) 17 (81) 1 (4,7) 6 (28,6) Non è stato riscontrato Ecocardiogramma n (%) 55 (23,8) 3 (5,4) 52 (94,6) 22 (40) 27 (49) TE n (%) alcun 11 (4,8) effetto collaterale, 11 (100) 4 (36,3) 4 (36,3) Scinti. Polmonare n (%) 2 (0,8) 2 (100) in particolare nell esecuzione del Coronarografia n (%) 3 (1,3) (0) 3 (100) 3 (100) TTT n (%) Massaggio 122 (52,8) 78 dei (63,9) seni 44 (63,9) carotidei 7 (5,7) 16 (13,1) EEG n (%) 23 (10) 23 (100) 10 (43,5) 10 (43,5) Eco-Doppler CV n (%) TC-cranio n (%) ABPM n (%) Test-ATP n (%) e del Tilt Table Test 27 (11,7) 27 (100) 13 (48,2) 32 (13,8) 32 (100) 11 (34,3) 27 (11,7) 3 (11,1) 24 (88,9) 4 (14,8) 8 (3,5) 1 (12,5) 7 (87,5) 2 (25) 11 (40,7) 19 (59,4) 2 (7,4)

10 GIS Longitudinale - Cause di sincope per età Tutti (n=231) anni (n=71) > 75 anni (n=160) p Cardiaca Neuroriflessa Ortostatica Iatrogena Multifattoriale Indeterminata 34 (14.7) 102 (44.1) 52 (22.5) 11 (4.8) 8 (3.5) 24 (10.4) (%) 8 (11.3) 44 (62) 3 (4.2) 3 (4.2) 3 (4.2) 10 (14.1) (%) 26 (16.3) 58 (36.3) 49 (30.5) 8 (5) 5 (3.1) 14 (8.8) <0,001 <0,001

11 Conclusioni 1 La valutazione iniziale permette di ottenere una diagnosi di certezza nel 37% dei casi, ed è fortemente orientativa in una elevata percentuale di pazienti Una valutazione iniziale negativa per sospetta sincope cardiaca è fortemente predittiva di causa neuromediata anche nel paziente anziano e molto anziano L applicazione di un protocollo diagnostico permette di raggiungere una diagnosi certa in quasi il 90% dei casi, dato ben maggiore di quanto si possa riscontrare nella normale pratica clinica

12 Conclusioni 2 L impiego di un protocollo diagnostico standardizzato ha permesso di ridurre notevolmente il numero di procedure inappropriate come la TC del cranio, dell ecocolordoppler dei vasi epiaortici e dell EEG In coiderazione dello scarso potere diagnostico dei sintomi prodromici la diagnosi di sincope neuromediata nell anziano non può spesso prescindere da una valutazione neuro-autonomica strumentale Il TTT ha presentato un elevato potere diagnostico in linea con l'elevata presenza di sincope vasovagale nella popolazione analizzata Il MSC è stato eseguito con elevata frequenza, spesso in modo appropriato, ma ha dimostrato un potere diagnostico piuttosto limitato

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