Dati Richiedente. Il richiedente sopra indicato D I C H I A R A A U T O R I Z Z A. Inoltre, il richiedente, S I I M P E G N A

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1 Convenzionato Dati Indirizzo CAP Provincia Città Codice Fiscale e/o Partita IVA N. Iscrizione Albo Telefono Altro recapito FAX Il richiedente sopra indicato ELENCO TARGHE MEZZI POSSEDUTI N.B.: Per eventuali targhe aggiuntive compilare l allegato n. 3 al presente D I C H I A R A 1) di voler usufruire dei servizi di consulenza erogati dalla Società MARTINO CONSULTING S.r.l. Gorizia, C.F./P.IVA ; 2) di essere intestatario di n. mezzi; 3) di conferire incarico per la ricerca e conseguente emissione di una Attestazione di Idoneità Finanziaria necessaria per l iscrizione e/o il rinnovo, all Albo Nazionale degli Autotrasportatori per conto terzi, di cose e persone, ai sensi dell art. 7 paragrafo 1 del Regolamento Europeo n. 1071/2009 e dell art. 7 D.D. 291/2011, a mezzo di Revisore Contabile, dell importo previsto dalla normativa vigente, euro per il primo veicolo posseduto ed euro 5.000, per ogni veicolo in aggiunta al primo. Inoltre, il richiedente, S I I M P E G N A 1) a produrre qualsiasi documento o certificazione che dovesse essere richiesta per legge o in ogni caso possa servire all espletamento dell incarico conferito; 2) a versare l importo di. quale corrispettivo per l incarico conferito, ai fini dell ottenimento del servizio di consulenza richiesta; 3) a versare l importo richiesto dalla MARTINO CONSULTING S.r.l., in caso di esito positivo dell istruttoria, entro il termine di giorni 5 dalla comunicazione dell esito stesso, alle coordinate bancarie indicate nel presente modulo. A U T O R I Z Z A sin d ora a comunicare i propri dati alle Compagnie ed alle persone od Enti e/o Professionisti terzi incaricati al fine di una migliore esecuzione dell incarico e al trattamento di tutte le informazioni raccolte presso di noi e necessarie per la corretta valutazione dei rischi e, per quanto attiene alle prescrizioni della Legge 675/96 e successivo Decreto Legislativo n. 196/2003 (trattamento dei dati personali), il trattamento dei propri dati. Il corrispettivo pattuito per il servizio offerto potrà essere versato al ns. convenzionato, oppure alle seguenti coordinate bancarie: MARTINO CONSULTING S.r.l. Codice IBAN IT 03 X Banca Popolare di Vincenza S.C.p.A.

2 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196 In conformità con il Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante il Codice in materia di protezione dei dati personali, MARTINO CONSULTING S.r.l. in qualità di titolare del trattamento, (qui di seguito Società ), con sede legale in Gorizia,, con la presente, rilascia alcune informazioni concernenti l utilizzo dei dati personali dei propri Clienti. La presente informativa è diretta a rendere noto al (qui di seguito anche Interessato ) le modalità e le finalità del trattamento dei suoi dati personali, nonché dei diritti e di tutto quanto altro previsto in conformità con l art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n Fonte di raccolta dei dati personali Ai sensi dell art. 13, quarto comma, del DL 30 giugno 2003, n. 196, si informa che i dati personali in possesso della Società sono raccolti in occasione della domanda da parte dell Interessato di sottoscrizione azioni della Società stessa.. 2. Finalità del trattamento cui sono destinati i dati Il presente trattamento dei dati personali dell Interessato è necessario ai fini dell espletamento delle attività, prestazioni e servizi che la Società compie nell interesse e/o su richiesta dell Interessato stesso. Il presente trattamento è dunque svolto per le seguenti finalità: - Inserimento dati all interno delle scritture contabili e dei software utilizzati per la contabilità; - rilascio di carte di credito e di debito a vantaggio dell Interessato da parte di Banche e/o società specializzate convenzionate con la Società e/o aperture di C/C; - prestazione dei servizi strumentali e/o connessi allo sviluppo del progetto imprenditoriale; - l informazione e la promozione di prodotti o servizi utili all Interessato da parte della Società mediante annunci pubblicitari inseriti nelle comunicazioni da inviare all Interessato; - l attività di consulenza e di intermediazione assicurativa da svolgersi a favore e/o su incarico dell Interessato in virtù di partnership create in attesa dell ottenimento delle autorizzazioni per l esercizio diretto dell attività. 3. Modalità di trattamento dei dati In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente riconducibili alle suddette finalità e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. In ogni caso, la protezione dei dati è assicurata anche allorché la Società predisponga mezzi innovativi di comunicazione con l Interessato inclusi i servizi multimediali usufruibili dall Interessato mediante il sito Internet della Società nonché le comunicazioni interattive commerciali. 4. Terzi a cui i dati personali dell Interessato possono essere trasmessi e finalità connesse alla comunicazione L attuazione del progetto imprenditoriale elaborato dalla Società richiede per sua natura, la comunicazione di tutti i dati personali dell Interessato ad enti pubblici e privati, Istituti di Credito sia in Italia che all Estero, Società Finanziarie in genere. Ai fini della instaurazione e della regolare gestione e controllo del rapporto garantito dalla Società, quest ultima può rivolgersi anche a soggetti terzi per l effettuazione di: elaborazioni dei dati personali dell Interessato nonché, per il monitoraggio dell intero rapporto contrattuale correlato ai servizi resi. La comunicazione dei dati personali dell Interessato ai terzi può inoltre avvenire per: la raccolta, l elaborazione e l archiviazione, su supporto cartaceo, informatico o telematico, dei dati personali dell Interessato nella sua veste di ; la prevenzione delle frodi e la rilevazione dei rischi finanziari; il recupero di eventuali crediti, tramite società di recupero e studi legali; la gestione e l espletamento dei servizi approntati dalla Società nonché dalle sue eventuali controllate e/o controllanti a vantaggio dei Richiedenti; (Diritti dell Interessato) L art. 7, del DL 30 giugno 2003, n. 196, conferisce e riconosce alcuni diritti all Interessato che sono qui di seguito riportati: 1. l Interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L Interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L Interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L Interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Letta e compresa la nota informativa ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003, di cui sopra, preso atto del suo contenuto, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 23 e 26 del Codice, il Cliente: Presta il consenso Non presta il consenso

3 Allegato n. 1 Richiesta di Attestazione di Capacità Finanziaria con Revisore Contabile per Società di Capitali (ai sensi dell art. 7 paragrafo 1 del Regolamento Europeo n. 1071/2009 e dell art. 7 D.D. 291/2011) Chiede il rilascio dell attestazione dell idoneità finanziaria come previsto dell art. 7 paragrafo 1 del Regolamento Europeo n. 1071/2009 e dell art. 7 lettera a D.D. 291/2011, ai fini dell ottenimento dell iscrizione all Albo Nazionale degli Autotrasportatori, per un importo pari ad euro: In cifre In lettere Ai fini della valutazione da parte del professionista da voi incaricato, si allegato i seguenti documenti C.C.I.A.A. della Società; Ultimo bilancio della Società, con relativi allegati e ricevuta di presentazione; Ultimo modello unico della Società, con relativa ricevuta di presentazione; Documento di riconoscimento legale rappresentante; Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, di seguito riportata. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il Sottoscritto Cognome e Nome Ai fini Codice fiscale Nato a il In qualità di della società sopra riportata, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo D.P.R. nel caso di dichiarazioni non veritiere DICHIARA sotto la propria responsabilità, in data odierna, di esercitare l attività di autotrasportatore e che la situazione patrimoniale della propria azienda è la seguente Voci di Patrimonio Netto Capitale. Valore Riserva da sovrapprezzo delle azioni. Riserve di rivalutazione. Riserva legale. Riserva statutarie. Riserva per azioni proprie in portafoglio. Altre riserve, distintamente indicate. Utili (perdite) portati a nuovo. Utili (perdite) dell esercizio.

4 Allegato n. 2 Richiesta di Attestazione di Capacità Finanziaria con Revisore Contabile per Società di Persone e ditte Individuali, sia in contabilità ordinaria che in contabilità semplificata (ai sensi dell art. 7 paragrafo 1 del Regolamento Europeo n. 1071/2009 e dell art. 7 D.D. 291/2011) Chiede il rilascio dell attestazione dell idoneità finanziaria come previsto dell art. 7 paragrafo 1 del Regolamento Europeo n. 1071/2009 e dell art. 7 lettera a D.D. 291/2011, ai fini dell ottenimento dell iscrizione all Albo Nazionale degli Autotrasportatori, per un importo pari ad euro: In cifre In lettere Ai fini della valutazione da parte del professionista da voi incaricato, si allegato i seguenti documenti Iscrizione C.C.I.A.A. o certificato di attribuzione partita IVA; Ultimo dichiarazione annuale ai fini IRPEF, con relativa ricevuta di presentazione; Documento di riconoscimento legale rappresentante; Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, di seguito riportata. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il Sottoscritto Cognome e Nome Ai fini Codice fiscale Nato a il In qualità di della società sopra riportata, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo D.P.R. nel caso di dichiarazioni non veritiere DICHIARA sotto la propria responsabilità, in data odierna, di esercitare l attività di autotrasportatore e che la situazione patrimoniale della propria azienda è la seguente Elementi patrimoniali attivi e passivi di impresa - Valore Valori dei beni ammortizzabili (mobili ed immobili) al netto dei fondi di ammortamento. Valore dei beni in leasing (valore di mercato al netto delle rate ancora da pagare e del prezzo di riscatto). Partecipazioni o titoli detenuti in regime d impresa. Rimanenze di materiali. Ammontare dei crediti verso i clienti alla fine dell esercizio. Liquidità. (A) Totale Elementi Attivi del Patrimonio. Elementi passivi del patrimonio. Debiti verso Banche e altri finanziatori. Trattamento di fine rapporto. (B) Totale Elementi Passivi del Patrimonio.

5 Allegato n. 3 ELENCO TARGHE MEZZI POSSEDUTI