DISPENSA SU SANITA. Microeconomia per Relazioni Internazionali a.a. 2005/06 Docente: Francesca Barigozzi

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1 DISPENSA SU SANITA Microeconomia per Relazioni Internazionali a.a. 2005/06 Docente: 1

2 A causa dei numerosi fallimenti di mercato che caratterizzano il settore, l intervento del Governo in materia di sanità è superiore a quello riscontrabile in qualsiasi altro settore intervento del Governo per ragioni di efficienza A causa delle peculiarità del bene salute non si può prescindere da considerazioni etiche ( diritto alla salute, equità d accesso alle cure ). - Beni meritori (anni 60) - Paternalismo - Equità nella distribuzione intervento del Governo per ragioni di equità 2

3 Esempi di intervento del Governo in sanità Assicurazione sanitaria pubblica Regolamentazione delle strutture che offrono prestazioni sanitarie Controllo dei prezzi delle prestazioni Controllo degli operatori all ingresso nel mercato (licenze ) Elevato finanziamento pubblico della ricerca in sanità Ingresso dei farmaci nel mercato altamente regolamentato Trattamenti fiscali (favorevoli) Prestazioni obbligatorie (vaccini) 3

4 La Domanda di Salute Consumatore = paziente Impresa = provider (medico, ospedale) Ogni individuo nasce con uno stock (un capitale) di salute che nel corso del tempo si deteriora per effetto dell invecchiamento e/o di eventi ambientali e/o traumatici (deprezzamento). In genere lo stock di salute può essere parzialmente recuperato attraverso il consumo di cure mediche (decisioni di investimento). Quindi il paziente domanda e acquista cure mediche per ripristinare parte del suo capitale-salute. La salute è un bene primario, non esistono sostituti. Si è disposti a pagare somme altissime anche per prestazioni che oggettivamente hanno scarsa probabilità di essere efficaci. 4

5 Bene di consumo: produce direttamente utilità Salute Bene di investimento: produce indirettamente utilità preservando la capacità dell individuo di produrre reddito (attraverso il lavoro) In termini di utilità del consumatore: il consumo di cure mediche fa aumentare la salute e quindi l utilità del consumatore ma al tempo stesso fa diminuire il reddito che il consumatore può utilizzare per l acquisto di altri beni e servizi che procurano utilità. 5

6 PARTICOLARITÀ DELLA DOMANDA DI SALUTE La salute è prodotta indirettamente attraverso il consumo di cure mediche domanda di cure mediche L esito delle cure è incerto Il paziente non ha l informazione necessaria per scegliere in modo appropriato cosa e quanto consumare (il medico è l expert al quale il paziente si rivolge) Per effetto dell assicurazione sanitaria il prezzo delle cure mediche non può svolgere la funzione allocativa 6

7 I dati mostrano che: Il consumo di cure mediche è (poco) sensibile al prezzo che il consumatore paga per esse (l elasticità della domanda di cure rispetto al prezzo è in media di -0.2). Well care sono le più sensibili, hospital care le meno sensibili al prezzo. medical necessity Il consumo di cure mediche aumenta all aumentare del reddito ma in modo meno che proporzionale (le cure mediche sono un bene di prima necessità) A livello aggregato invece il consumo di cure aumenta in modo più che proporzionale all aumentare del PIL (bene di lusso) 7

8 MISURE DI CONTENIMENTO DELLA SPESA SANITARIA DAL LATO DELLA DOMANDA (disincentivi alla domanda) franchigie tickets co-payments liste d'attesa razionamento della quantità 8

9 I FALLIMENTI DI MERCATO IN SANITÀ 1) ASIMMETRIE INFORMATIVE: 1a) tra medico e paziente Il medico fornisce diagnosi e cura il medico è un expert, (è l unico in grado di diagnosticare la malattia del paziente), il paziente non conosce (almeno ex-ante): la propria malattia, i tipi di trattamento disponibili, la competenza, l onestà del medico. 9

10 Il medico può comportarsi in maniera opportunistica: Moral hazard (azzardo morale) da parte del medico: quando il medico non mette tutto il suo impegno (effort) nel definire la diagnosi e la cura. (visita breve, scarsa comunicazione, esami diagnostici in sostituzione all effort ). I pazienti spesso cercano un secondo parere inefficienza Fraud (frode) : il medico può aver interesse (per aumentare il suo compenso) a frodare il paziente, ovvero a fare cheating on services. 10

11 Classificazione dei beni: ordinary: quando i beni presenti su un mercato sono perfettamente omogenei tra loro search goods: quando il consumatore può cercare nel mercato il bene che possiede le caratteristiche preferite. experience goods: quando il consumatore può valutare la qualità dei beni solo dopo il consumo (cibi e bevande mai provati prima, prodotti la cui qualità può essere appurata solo con l utilizzo) credence goods: quando il consumatore non è in grado di valutare la qualità dei beni neanche dopo il consumo e la sua soddisfazione dipende totalmente dal rapporto di fiducia con l expert (corse in taxi, servizi di riparazione) 11

12 Le cure mediche rientrano nelle due ultime categorie Due tipi di frode possibili: Fornitura di un trattamento inefficiente (wrong quality) - undertreatment - overtreatment INDUCED DEMAND! Richiesta di compenso per un trattamento più costoso rispetto a quello effettivamente fornito (overcharging) Problema: qual è la funzione obiettivo del medico? Il medico non è completamente selfish. 12

13 Definition of Induced Demand: supply can create its own demand Dove la concentrazione di medici è più elevata si osserva un maggior consumo di cure mediche (a parità di popolazione e di altri fattori) Dove la disponibilità di posti letto ospedalieri è maggiore si osserva un tasso più elevato di utilizzo della struttura ospedaliera (sempre a parità di popolazione e di altri fattori) Esistono comunque notevoli problemi di rilevazione del fenomeno 13

14 Esempi di studi empirici: 1. In the Swiss canton of Ticino, ordinary patients (i.e., the population average) had 33% more of the seven most important operations than medical doctors and their families. Interestingly enough, lawyers and their loved ones have about the same operation frequency as the families of their medical doctors (Domenichetti et al. 1993) 14

15 2. We exploit a plausibly exogenous change in the financial environment facing obstetrician/gynecologist during the 1970s: declining fertility in the US. Fertility fell by 13,5% during the period. We argue that declining fertility increased the income pressure on ob/gyns and led them to substitute from normal childbirth toward a more highly reimbursed alternative: cesarean delivery. Used in only 5,5% of births in 1970, it rose by over 240% over the subsequent 12 years, and it is now the second more frequent surgical procedure in the US, with a rate of 23,5%. This time-series correlation between the fertility decline and the cesarean utilization increase raises the possibility that inducement played an important role in the substitution of cesarean delivery for normal childbirth. (Gruber and Owings 1996) 15

16 Per alleviare il problema: Modificare opportunamente il tipo di remunerazione del provider: il fee-for services (= remunerazione del medico sulla base della prestazione effettuata) favorisce l inducement Favorire la concorrenza fra providers (studi sugli experts: l ammontare di frode all equilibrio diminuisce quando gli experts sono in concorrenza tra loro) e ridurre i costi di search per i pazienti Favorire l accesso all informazione dei pazienti 16

17 I FALLIMENTI DI MERCATO IN SANITÀ 1) ASIMMETRIE INFORMATIVE: 1b) tra assicurazione sanitaria e paziente Comportamenti opportunistici del paziente: Moral Hazard (ex-post) Poiché il paziente non paga l intero prezzo di mercato delle cure, consuma una quantità non efficiente (overconsumption) Moral Hazard (ex-ante) Poichè il paziente non paga l intero costo della malattia, non modifica sufficientemente il suo stile di vita per evitare la malattia (scarso incentivo alla prevenzione primaria) 17

18 Adverse Selection Il paziente ha interesse a nascondere di essere un alto rischio così da pagare un premio assicurativo più basso. Questo fallimento di mercato ha un effetto notevole sulle assicurazioni private, un assicurazione pubblica, invece, è in grado di risolvere totalmente il problema. 18

19 I FALLIMENTI DI MERCATO IN SANITÀ 2) FALLIMENTI DAL LATO DELL OFFERTA Gli ospedali spesso funzionano come monopoli locali a causa delle economie di scala (è efficiente avere un unica grande impresa: si riduce il costo medio di produzione) Esistono barriere all entrata (istituzionali e/o finanziarie) 19

20 I FALLIMENTI DI MERCATO IN SANITÀ 3) ESTERNALITÀ Quando le azioni di un individuo hanno conseguenze sul benessere degli altri individui e queste conseguenze non sono riflesse dal sistema dei prezzi. L equilibrio del mercato porta ad underconsumption o overconsumption perché i costi e i benefici marginali privati non corrispondono a quelli sociali. 20

21 Esternalità positive - consumo di vaccini - ricerca scientifica e innovazione farmaceutica - una nazione ricca di salute crea un ambiente più gradevole, produce più reddito e crescita economica Esternalità negative - malattie infettive e trasmissibili - fumo passivo - fumo (attivo) e guida in stato di ebbrezza (il costo delle cure mediche indotte da questi comportamenti pesa sull intera collettività) - consumo di antibiotici 21

22 Perché è così importante capire se e quanto è necessario l'intervento pubblico nel mercato sanitario? Perché una delle priorità (politiche) in tutti i paesi industrializzati è il contenimento della spesa sanitaria (che raggiunge fino ad oltre il 14% del PIL in USA), e la spesa sanitaria dipende in modo cruciale dalla struttura organizzativa del settore (pubblico integrato, pubblico contrattuale, a rimborso, privato,.). 22

23 Fattori che portano ad un aumento costante della spesa sanitaria nei paesi industrializzati: cambiamenti demografici espansione della copertura sanitaria progresso tecnologico prestazioni sanitarie labor-intensive aumento del reddito pro-capite (sanità è bene di lusso) aumento del numero di medici specialisti sistema fee-for-services per remunerare i medici aumento dei costi amministrativi e di gestione 23