Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP:

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: AUTOCERTIFICAZIONE SUI REQUISITI IGIENICO SANITARI PER L'APERTURA DI ESERCIZI DI ACCONCIATORE O ESTETISTA IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato (sempre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Comune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Mod. Comunale (Modello 1345 Versione ) (eventuale) N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data

2 N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto costitutivo relativamente ad un'attività di Acconciatore Estetista presa visione del regolamento comunale del Comune di per l'esercizio dell'attività sopra indicata. DICHIARAZIONI in merito ai requisiti igienico sanitari Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA che i locali rispondono ai requisiti igienico sanitari previsti dalla normativa statale e regionale vigente in materia, nonché dal Regolamento comunale A tal scopo precisa Destinazione d'uso Superficie totale locali lavoro (esclusi bagni, disimpegni, ripostigli, corridoi, ecc.) m² Locali costituenti l'attività Posti di lavoro previsti Cabine (per estetiste) Superficie minima cabine num. num. num. m² Addetti totali all'atto della presentazione della presente dichiarazione num. di cui dipendenti che l'altezza interna dei locali è conforme a quanto disposto dal regolamento Comunale e dalla vigente normativa nazionale. che la ventilazione dei locali di lavoro avviene num. tramite porte e finestre apribili verso l'esterno (di superficie di almeno 1/8 della rispettiva superficie in pianta) con la realizzazione di impianto di condizionamento conforme alle norme di buona tecnica (quali UNI 10339) che l'illuminazione dei locali di lavoro avviene totalmente tramite infissi esterni a vetri o similari di superficie di almeno 1/8 della rispettiva superficie in pianta con la realizzazione di mezzi artificiali che garantiscano in ogni condizione, il livello di illuminamento previsto per l'attività svolta dalle norme di buona tecnica (quali UNI 10530) che all'interno dell'unità locale sono disponibili num. servizi igienici, ad uso esclusivo dell'attività, dotati di pavimento e pareti lavabili e impermeabili, aerazione naturale (finestra prospettante verso l'esterno) oppure di aerazione forzata che è disponibile acqua corrente, calda e fredda che sono disponibili num. locali o aree ad uso spogliatoio

3 di allegare sintetica relazione riportante quanto segue: 1. elencazione di tutte le attrezzature ed apparecchiature elettromeccaniche utilizzate all'atto della presentazione della presente dichiarazione; 2. descrizione delle modalità di disinfezione degli utensili all'atto della presentazione della presente dichiarazione. Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni RELAZIONE ALLEGATA ALLA AUTOCERTIFICAZIONE SUI REQUISITI IGIENICO SANITARI PER L'APERTURA DI ESERCIZI DI ACCONCIATORE O ESTETISTA (Mod. trasmesso con nota Reg. Piemonte prot del 21/04/08) a) le attrezzature ed apparecchiature elettromeccaniche utilizzate all'atto della presentazione della presente dichiarazione sono le seguenti b) la disinfezione degli utensili all'atto della presentazione della presente dichiarazione viene garantita con le seguenti modalità

4 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE che presso l'esercizio IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE è presente dichiarazione di conformità dell'impianto elettrico ai sensi del (compresa idoneità messa a terra) non è presente dichiarazione di conformità dell'impianto elettrico ai sensi del (compresa idoneità messa a terra) e pertanto allega apposita dichiarazione di verifica della funzionalità dell'impianto resa da installatore qualificato o progettista ai sensi del è presente dichiarazione di conformità dell'impianto idro sanitario ai sensi del non è presente dichiarazione di conformità dell'impianto idro sanitario ai sensi del e pertanto allega apposita dichiarazione di verifica della funzionalità dell'impianto resa da installatore qualificato o progettista ai sensi del è presente dichiarazione di conformità e manuale d'uso delle attrezzature utilizzate presso l'esercizio non è presente dichiarazione di conformità e manuale d'uso delle attrezzature utilizzate presso l'esercizio e pertanto allega apposita dichiarazione di verifica della funzionalità delle attrezzature utilizzate presso l'esercizio è presente dichiarazione di conformità dell'impianto termico ai sensi del D.M. 37/2008 non è presente dichiarazione di conformità dell'impianto termico ai sensi del e pertanto allega apposita dichiarazione di verifica della funzionalità dell'impianto resa da installatore qualificato o progettista ai sensi del è presente dichiarazione di conformità dell'impianto a gas (es. scaldaacqua) ai sensi del non è presente dichiarazione di conformità dell'impianto a gas (es. scaldaacqua) ai sensi del e pertanto allega apposita dichiarazione di verifica della funzionalità dell'impianto resa da installatore qualificato o progettista ai sensi del è presente dichiarazione di conformità dell'impianto di condizionamento (es. scaldaacqua) ai sensi del D.M. 22/01/2008 n. 37 non è presente dichiarazione di conformità dell'impianto di condizionamento (es. scaldaacqua) ai sensi del D.M. 22/01/2008 n. 37 e pertanto allega apposita dichiarazione di verifica della funzionalità dell'impianto resa da installatore qualificato o progettista ai sensi del Allegato 0070 Procura speciale / Delega ELENCO ALLEGATI Planimetria in scala 1:100 con destinazione d'uso dei locali e indicazione delle postazioni di lavoro, timbrata e firmata dal titolare Dichiarazione di verifica della funzionalità dell'impianto elettrico resa da installatore qualificato o progettista ai sensi del Dichiarazione di verifica della funzionalità dell'impianto idro sanitario resa da installatore qualificato o progettista ai sensi del Dichiarazione di verifica della funzionalità delle attrezzature utilizzate presso l'esercizio

5 Dichiarazione di verifica della funzionalità dell'impianto termico resa da installatore qualificato o progettista ai sensi del Dichiarazione di verifica della funzionalità dell'impianto a gas resa da installatore qualificato o progettista ai sensi del Dichiarazione di verifica della funzionalità dell'impianto di condizionamento resa da installatore qualificato o progettista ai sensi del Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di:

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