Bio protesizzazione cosmetica funzionale e zirconia monolitica software assistita
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- Concetta Di Gregorio
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1 Bio protesizzazione cosmetica funzionale e zirconia monolitica software assistita Autore_V. Bini, Italia _L introduzione nell odontoiatria dello zirconio, materiale già utilizzato in altre branche della medicina quali l ortopedia, ha permesso di ottenere un notevole miglioramento nella costruzione di protesi dentali sempre più naturali, maggiormente biocompatibili e notevolmente più leggere e quindi confortevoli; la zirconia Y- TZP trova la sua giusta collocazione nella realizzazione di lavori monolitici totalmente anatomici, nei quadranti posteriori e in quelle situazioni dove lo spazio di preparazione permette solo una stratificazione di materiale ceramico molto ridotta, denti vitali, situazioni di scarsa dimensione verticale, bruxismo, esclusione di chipping e scheggiature ecc. Ottima soluzione alternativa estetica ai restauri in metallo occlusale/linguale o full cast. È possibile inoltre ottenere la superficie occlusale in zirconio traslucido colorato individualmente, e la stratificazione vestibolare in ceramica per non rinunciare all estetica della stessa. Quindi possiamo affermare che la struttura monolitica in zirconia (Full Contour Zirconia o Partial Contour Zirconia) (Fig. 1) si sta affermando come alternativa estetica e moderna alle leghe metalliche. Con il termine Contour, usato soprattutto dalle aziende leader nel settore, intendiamo la modalità tecnica di approccio protesico al contorno volumetrico dell elemento elaborato con tecnica e tecnologie CAD/CAM, relativamente alla protesi integralmente in zirconia o zirconia/ceramica. _Caso clinico Paziente donna di 55 anni si sottopone a consulto odontoiatrico poiché portatrice di protesi fisse metallo-resina (Figg. 2a-c) che, soprattutto a livello dell arcata superiore sono ormai obsolete come manufatto protesico e incongrue relativamente al loro rapporto con i tessuti del cavo orale e dal punto di vista funzionale e biologico. Fig. 1_Struttura monolitica Partial Contour Zirconia. Fig. 1 24
2 Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c Fig. 3 Il caso si presenta particolarmente complesso considerando il fatto che a un primo esame obiettivo extraorale il viso del soggetto esaminato dimostra di essere asimmetrico relativamente al piano sagittale (Fig. 3). Dopo i necessari e routinari approfondimenti diagnostici intra ed extraorali, come RX, ortopantomografia, impronte e modelli di studio, si passa all analisi estetica dento-facciale corredata da un cospicuo numero di fotografie e fotogrammi video. L iconografia migliore diventa pertanto oggetto di analisi con Aesthetic Digital Smile Design (ADSD). L elaborazione digitale delle fotografie scattate seguendo il piano estetico, mette in evidenza alcune peculiarità del caso clinico in oggetto di grande interesse protesico e funzionale. L analisi estetica ha aspetti oggettivi la cui valutazione dipende dalla distanza (lunghezza focale) utilizzata per visualizzare la componente estetica, che può sostanzialmente essere suddivisa in tre grandi zone: macro, mini e micro. In primis, l analisi macroestetica (extraorale viso): il disparallelismo del piano occlusale rispetto al piano bipupillare presenta obliquità accentuata di circa 4 ; inoltre la stessa sinfisi mentoniera risulta essere deviata rispetto al piano sagittale, quindi la linea mediana difforme dal suo fisiologico tracciato estetico ideale. L analisi miniestetica (extraorale bocca) evidenzia che il sorriso della paziente segue nelle sue caratteristiche morfologiche l asimmetria citata in precedenza; il labbro superiore risulta nella linea commisurale anch esso disparallelo di circa 2 ripetto al piano bipupillare, quindi intermedio tra quest ultimo e il piano occlusale (Fig. 4a). Figg. 2a-c_Protesi fissa incongrua in lega metallica vile e resina. Fig. 3_Esame extraorale. 25
3 Fig. 4a_Analisi macroestetica e miniestetica. Fig. 4b_Analisi microestetica. Fig. 4a Fig. 5a Fig. 4b Fig. 5b Fig. 5a_Aeshtetic Digital Smile Design (ADSD). Fig. 5b_CAD (Dental Design). Fig. 5c_ADSD-CAD/CAM verifica Digital Wax-up. Per quanto riguarda l analisi microestetica (intraorale denti, gengive), gli zenit gengivali non presentano regolare allineamento e quelli protesici risultano essere ancor più incongrui nonché inestetici, considerando la presenza dei metalli presenti a livello cervico-protesico. L analisi gengivale intraorale a livello frontale risulta essere positiva, tenendo presente la qualità del tessuto e il biotipo. Gli assi dentali sono assolutamente irregolari e disallineati e gli stessi elementi protesici ormai privi di embrassures (Fig. 4b). _Protocollo ADSD-CAD/CAM D accordo con la paziente si decide di procedere con ADSD, andando così a integrare i parametri estetici, mappando il viso e il sorriso con punti di repere e linee di riferimento che risulteranno utili per convalidare il futuro progetto virtuale. Ovviamente il caso clinico avrà una risoluzione parziale considerando che le strutture ossee asimmetriche del massiccio facciale non posso- Fig. 5c 26
4 Fig. 6a Fig. 6b Fig. 7a Fig. 7c Fig. 7b Figg. 6a, 6b_Architettura gengivale con biselli chirurgico parodontali. Fig. 7a_Provvisorio e PMMA analitico di produzione CAD/CAM. Figg. 7b- d_pmma, analisi dei parametri funzionali e cosmetici. Fig. 7d no essere modificate senza chirurgia; pertanto si rende necessario progettare virtualmente il nuovo sorriso rapportandosi a un valore estetico medio relativo alla fisiologia del sorriso e dell occlusione. Dopo aver abbozzato un primo Dental Design (DD, disegno dentale virtuale) prodotto a mezzo di software grafico per photo editing, si passa alla fase di integrazione fotografica (Fig. 5a), punto cardine dell analisi, poiché parte integrante della predicibilità per lo staff odontoia- 27
5 Figg. 8a-c_CAD/CAM e struttura monolitica Parzial Contour Zirconia in prova. Fig. 8a Fig. 8b trico e per il paziente. La sinergia tra CAD/CAM e ADSD prevede l implementazione di un nuovo protocollo; dal file DD (file grafico formato jpg, bitmap o altri) viene infatti realizzata la prima ceratura diagnostica che, una volta analizzata da odontotecnico e odontoiatra, viene poi scannerizzata in fase CAD (Computer Aided Design) (Fig. 5b) al fine di poter divenire Digital Wax-up (Fig. 5c). Lo step seguente prevede un intervento di allungamento di corona clinica degli elementi 21, 22, 23 (Figg. 6a, 6b), contestualmente al quale viene eseguita una prima preparazione protesica cui fa seguito l adattamento del provvisorio mock-up (Fig. 7a). Quest ultimo è frutto della prima ceratura digitale e pertanto deve essere ribasato affinché possa funzionare da guida tissutale delle nuove parabole gengivali. Si provvede poi a rilevare un impronta, ottica nel caso in cui sia disponibile in studio, affinché gli operatori possano registrare la posizione e relativa occlusione del manufatto provvisorio. Il protocollo quindi prevede che, a guarigione tissutale avvenuta e architettura gengivale perfezionata, si possa rile- Fig. 8c Figg. 9a, 9b_Ceramica vestibolare e prova biscotto, macro, microtessiture, transizioni, smalti. Fig. 9c_Verifiche smalti e supercolori direttamente alla poltrona. Fig. 9a Fig. 9b Fig. 9c 28
6 Figg. 10a, 10b_Partial Contour Zirconia. Traslucenza e definizione della ceramica borderline. Fig. 10a Fig. 10b vare l impronta protesica definitiva la cui finalità è la realizzazione di un manufatto analitico di verifica in PMMA (polimetacrilmetacrilato) trasparente (Figg. 7b, c, d), utile a rilevare e modificare direttamente in bocca tutti i parametri funzionali e cosmetici della protesi definitiva realizzata in Partial Contour Zirconia. Registrati e definiti tutti i parametri utili all integrazione estetica e tissutale, si passa al protocollo CAM (Computer Aided Manifacturing). La struttura monolitica (Figg. 8a, b, c) prende finalmente forma e viene provata sui denti della paziente definendone i parametri di integrazione biologica; ciò risulta possibile poiché la struttura monolitica è già funzionale visti i rapporti occlusali che non dovranno essere rivestiti di ceramica. L appuntamento seguente Fig. 11a Fig. 11b Fig. 11c Figg. 11a-c_Integrazione biocosmetica e funzionale, rapporti tissutali (microestetica). 29
7 Fig. 12a Fig. 12b Fig. 12c Figg. 12a-c_Armonia delle forme e close-up (miniestetica). Figg. 13a, 13b_Risultato finale e naturalezza del manufatto (macroestetica). è interamente dedicato alla prova biscotto cosmetica delle faccette vestibolari in ceramica (Figg. 9a, 9b) a completamento della protesizzazione estetica; controllo di micro- macro-tessiture, linee di transizione, trasparenze, verifica degli smalti che odontotecnico e odontoiatra possono verificare relativamente al colore della pelle, al colore dei capelli e al tipo di cosmesi della paziente (Fig. 9c); il successivo e ultimo appuntamento vede la cementazione in situ della protesi fissa (Figg. 10a, 10b), finalizzazione di un risultato concertato e predicibile grazie a Digital Dentistry. Il manufatto risulta ben integrato nel cavo orale (Figg. 11a-c) e l armonia delle forme si sposa con il contesto del viso (Fig. 13a, 13b) così come il sorriso gode del materiale bianco utilizzato in sostituzione dei metalli del- Fig. 13a Fig. 13b _autore Valerio Bini, Libero professionista, Diploma di Odontotecnica, Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l Università degli Studi di Genova, svolge la professione occupandosi di Odontoiatria Estetica e Cosmesi dentale, avvalendosi delle tecniche e tecnologie più attuali allo stato dell arte. Consulente in Odontoiatria ad Indirizzo Estetico. Relatore a Congressi Internazionali di Medicina e Odontoiatria Estetica. Autore di pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali di Estetica Dentale, Cosmesi Odontoiatrica e Digital Dentistry. Membro ESCD (European Society of Cosmetic Dentistry); Socio IAED (Italian Accademy of Aestetic Dentistry), Socio SIED (Società Italiana Estetica Dentale). Ha collaborato alla realizzazione del caso clinico l Odt. Roger Pagano. 30
8 la mesostruttura (Figg. 12a-c). La soddisfazione del risultato finale è evidente in foto dalla qualità del nuovo sorriso della paziente. _Conclusioni Oggi le ceramiche integrali così come le strutture monolitiche parziali o totali in zirconia permettono sia di progettare nuove riabilitazioni sia di reintervenire su lavori realizzati in precedenza che non soddisfano le esigenze estetiche. Con questo procedimento, le corone e i ponti monolitici vengono programmati facendo interagire il software CAD/CAM con ADSD; frutto di queste sinergie è soprattutto la predicibilità relativamente all integrazione delle strutture protesiche finalizzate ai parametri di integrazione estetica e biocosmetica. _bibliografia 1. ZrO2 con fresatura monolitica quale alternativa ai metalli non nobili nell area laterale - Roland Rager, Frank Jeschke, Petra Ina Wanschka. Quintessenza Odontotecnica 2012;6: Wear Behaviour of Zirconia Compared to State-of-the-art Ceramics. T. Kuretzky, M. Urban, R. Dittmann, R. Peez, and E. Mecher. J Dent Res 90 (spec iss A): # , Stabilized zirconia as a structural ceramic: An overview. Kelly R, Denry I., Dental Materials 2008;24: and references therein. 4. Design and production of dental prosthetic restorations: basic research on dental CAD/CAM technology. Luthardt R, Weber A, Rudolph H, Schöne C, Quaas S, Walter M. Int J Comput Dent Apr-Jul;5(2-3): Performance of Zirconia for Dental Healthcare. Nelson R.F.A. Silva 1, Irena Sailer, Yu Zhang, Paulo G. Coelho, Petra C. Guess, Anja Zembic and Ralf J. Kohal. mdpi.com/ journal/materials. 6. Zirconia Based Ceramics. Edward A. McLaren, DDS, Russell A. Giordano II, DMD, DMedSc. QDT Smile Design Wheel : un approccio pratico alla progettazione del sorriso. Sushil Koirala, Cosmetic Dentistry 2, Macroaesthetics: facial and dentofacial analysis. McLaren AE, Rifkin R. J.Calif dent Assoc. 2002; 30(11): Macroaesthetics element of smile design. Morley J, eubank J. J Am Dent. Assoc.2001;132(1): Digital Smile Design: A Tool for Treatment Planning and Communication in Esthetic Dentistry. Christian Coachman, Marcelo Calamita. QDT 2012: Quintessence of Dental Technology. Quintessence Publishing Company. 11. Changing Direction in Dentistry: Full-Contour Zirconia. Robin A. Carden. Journal of Dental Technology February ZEUS Full-Contour Zirconia Restoratives. A practical application of digital dental technologies. Lee Culp. Inside Dentistry, June 2012, 8, Porcelain-Fused-to-Metal and All-Ceramic Crowns for Posterior Teeth: Material Science and Laboratory Procedures? Masayuki Saito, Kimiyo Sawyer. QDT 2013: Quintessence of Dental Technology. Quintessence Publishing Company ISBN-13: In vitro performance of full-contour zirconia single crowns- Beuer F, Stimmelmayr M, Gueth JF, Edelhoff D, Naumann M. Dent Mater Apr;28(4): doi: /j.dental Epub 2011 Dec Monolithic Zirconia Crowns and Bridges New all-ceramic, CAD/CAM-fabricated crowns and bridges are unbreakable and less expensive than traditional full-coverage PFM restorations. By Harry A. Long. Inside Dentistry January 2012, 8, 1. COME ORDINARE TUEOR SERVIZI Srl Corso Sebastopoli, Torino Tel Fax loredana.gatto@tueor.it Progettazione e realizzazione di Implant Bridge in titanio ceramica con l utilizzo di tecnologie CAD-CAM Un DVD per trasmettere le conoscenze acquisite in molti anni di pratica professionale in questo particolare e delicato settore. Il fi lmato accompagna lo spettatore in tutte le fasi della realizzazione protesica, illustrando in dettaglio ogni passaggio, e sottolineando in particolare tutti gli aspetti più delicati e importanti. DURATA: 3 ORE CIRCA CAPITOLI 1. PARTE PRIMA - Preparazione della travata 2. PARTE SECONDA - Scansione della travata in resina 3. PARTE TERZA - Rifi nitura titanio ed opacizzazione 4. PARTE QUARTA - Ceramizzazione della travata in titanio fresato J. TOLLARDO, A. ROCCO 80,00 euro + iva
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