PATOLOGIA CARATTERIZZATA DALLA COMPARSA DI VARICI DEL PLESSO PAMPINIFORME DEL TESTICOLO DOVUTO A REFLUSSO VENOSO IN SENSO RETROGRADO

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1 PATOLOGIE SCROTALI

2 VARICOCELE

3 DEFINIZIONE DI VARICOCELE PATOLOGIA CARATTERIZZATA DALLA COMPARSA DI VARICI DEL PLESSO PAMPINIFORME DEL TESTICOLO DOVUTO A REFLUSSO VENOSO IN SENSO RETROGRADO SI ASSOCIA AD UNA COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE TESTICOLARE PROGRESSIVA POTENZIALMENTE CORREGGIBILE

4 EPIDEMIOLOGIA SI RISCONTRA NEL 13-15% DELLA POPOLAZIONE MASCHILE ALLA VISITA DI LEVA RISULTANDO ASINTOMATICO NELL 85-90% DEI CASI MOLTO SPESSO LA DIAGNOSI DI VARICOCELE VIENE POSTA SOLO IN CORSO DI VALUTAZIONE DEL PARTNER MASCHILE NELL AMBITO DI UN INFERTILITA DI COPPIA RAPPRESENTA LA PRINCIPALE CAUSA DI INFERTILITA MASCHILE POTENZIALMENTE CORREGGIBILE

5 CLASSIFICAZIONE PRIMITIVO LOCALIZZAZIONE PREVALENTEMENTE NEL TESTICOLO DI SINISTRA NON HA UNA RICONOSCIUTA IDENTIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA SECONDARIO CONSEGUENZA DI QUALSIASI PROCESSO OCCUPANTE SPAZIO NEL RETROPERITONEO O NELLO SCAVO PELVICO, IN GRADO DI OBLITERARE O COMPRIMERE LA VENA TESTICOLARE, LA VENA RENALE, O LA CAVA INFERIORE, OSTACOLANDO IL DEFLUSSO VENOSO

6 VARICOCELE PRIMITIVO : MECCANISMO ETIOPATOGENICO TERMINAZIONE AD ANGOLO RETTO DELLA VENA SPERMATICA INTERNA DI SINISTRA NELLA VENA RENALE OMOLATERALE (A DESTRA LA VENA SPERMATICA INTERNA DRENA DIRETTAMENTE AD ANGOLO ACUTO NELLA VENA CAVA INFERIORE) FREQUENTE ASSENZA DI VALVOLE ANTIREFLUSSO ( 50% DEI CASI) MECCANISMO COMPRESSIVO ESERCITATO DALL INCROCIO AORTO MESENTERICO (PINZA AORTOMESENTERICA) E DALL INCROCIO ARTERIA ILIACA COMUNE DESTRA - VENA ILIACA COMUNE SINISTRA (PINZA ILIACA)

7 VARICOCELE ED INFERTILITA ETIOPATOGENESI: AUMENTO DELLA TEMPERATURA TESTICOLARE IPOSSIA DA STASI VENOSA NEL REFLUSSO RENO SPERMATICO, AUMENTO NEL TESTICOLO DI SOSTANZE TOSSICHE PROVENIENTI DAL METABOLISMO RENALE E SURRENALICO DANNO IMMUNOLOGICO - FORMAZIONE DI ANTICORPI ANTI- SPERMATOZOO PER ALTERAZIONE DELLA BARRIERA EMATO TESTICOLARE ED ESPOSIZIONE DI SOSTANZE AD AZIONE ANTIGENICA

8 QUADRO CLINICO GENERALMENTE ASINTOMATICO SOLO PER LE FORME DI GRADO ELEVATO E PRESENTE UN SENSO DI PESO O UN MODESTO DOLORE GRAVATIVO IN REGIONE SCROTALE CON DOLENZIA VARIABILE ALLA PALPAZIONE MOLTO SPESSO VIENE SCOPERTO OCCASIONALMENTE PER INDAGINI DI SCREENING SULLA POPOLAZIONE GIOVANILE, ALLE VISITE MILITARI, O NELLO STUDIO DEL PARTNER MASCHILE NELL AMBITO DELL INFERTILITA DI COPPIA

9 DIAGNOSI ANAMNESI: INFERTILITA DI COPPIA ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE E PALPAZIONE DELLA RADICE DELLO SCROTO IN CLINOSTATISMO ED ORTOSTATISMO, IN CONDIZIONI DI RIPOSO E SOTTO MANOVRA DI VALSALVA VARICOCELE SUBCLINICO NON PALPABILE e VISIBILE A RIPOSO e DURANTE PONZAMENTO ma DIAGNOSI SOLO CON ECODOPPLER VARICOCELE I GRADO PALPABILE DURANTE PONZAMENTO VARICOCELE II GRADO PALPABILE A RIPOSO VARICOCELE III GRADO PALPABILE e VISIBILE A RIPOSO IN CASO DI VARICOCELE CLINICAMENTE EVIDENTE SI PALPANO ALLA RADICE DELLO SCROTO VENE DILATATE E TORTUOSE IN POSIZIONE POSTEROSUPERIORE RISPETTO AL TESTICOLO AVENDO L IMPRESSIONE DI PACCHETTO DI VERMI

10 CLASSIFICAZIONE CLINICA DEL VARICOCELE: VARICOCELE SUBCLINICO: DOCUMENTATO SOLO ALL ESAME ECOCOLORDOPPLER DEL TESTICOLO VARICOCELE DI GRADO I: NON VISIBILE, PALPABILE SOLO SOTTO PONZAMENTO VARICOCELE DI GRADO II: NON VISIBILE, PALPABILE ANCHE SENZA VALSALVA VARICOCELE DI GRADO IV: VISIBILE

11 DIAGNOSI ECOGRAFIA SCROTALE CON MODULO COLORDOPPLER e DOPPLER PULSATO DIMENSIONE DELLA GONADE E DILATAZIONE DELLE VENE SPERMATICHE (> 3 mm) ENTITA DEL REFLUSSO VENOSO DEI VASI SPERMATICI NEL CANALE INGUINALE E DURATA ( REFLUSSO PROLUNGATO PER PIU DI DUE SECONDI)

12 DIAGNOSI SPERMIOGRAMMA PRINCIPALI PARAMETRI: VALUTAZIONE NUMERO SPERMATOZOI MOTILITA SPERMATOZOI FORMA SPERMATOZOI ESAMI EMATOCHIMICI: FSH, LH e TESTOSTERONEMIA EVIDENZA DELL EVENTUALE DANNO SULLA FERTILITA INDOTTO DAL VARICOCELE

13 TERAPIA LA CORREZIONE DEL VARICOCELE SI IMPONE QUANDO COESISTONO LE SEGUENTI CONDIZIONI: - ALTERAZIONE DELLE CARATTERISTICHE DEL LIQUIDO SEMINALE VALUTATA IN TRE SPERMIOGRAMMI SUCCESSIVI EFFETTUATI AD UN MESE DI DISTANZA L UNO DALL ALTRO - IPOTROFIA TESTICOLARE RISPETTO AL TESTICOLO CONTROLATERALE (DIFFERENZA DEL 20%) INDIPENDENTEMENTE DALLO SPERMIOGRAMMA - SINTOMATOLOGIA ALGICA SCROTALE E/O INGUINALE INDIPENDENTEMENTE DALLO SPERMIOGRAMMA NEL SOGGETTO CON ETA < AI 18 ANNI, MANCANDO IL RIFERIMENTO DELLO SPERMIOGRAMMA, L INDICAZIONE E DATA DA: - PRESENZA DI IPOTROFIA TESTICOLARE - VARICOCELE SINTOMATICO

14 TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA O A CIELO APERTO LEGATURA SOPRAINGUINALE O RETROPERITONEALE

15 TERAPIA CHIRURGICA MICRODISSEZIONE INGUINALE DEL FUNICOLO

16 TERAPIA SCLEROEMBOLIZZAZIONE PERCUTANEA ANTEROGRADA sec TAUBER INCANNULAMENTO VENA DEL VARICOCELE RETROGRADA INCANNULAMENTO VENA FEMORALE - GIUGULARE O BRACHIALE

17 CONSIDERAZIONI IL VARICOCELE E SICURAMENTE UNA CAUSA IMPORTANTE DI ALTERAZIONE SPERMATICA E QUINDI DI INFERTILITA MASCHILE IN MOLTI SOGGETTI NORMALMENTE FERTILI LA CORREZIONE DEL VARICOCELE E IN GRADO DI PREVENIRE UN FUTURO DECLINO DELLA FUNZIONE TESTICOLARE E QUINDI UNA FUTURA INFERTILITA IL GRADO DI VARICOCELE NON SI CORRELA CON L INFERTILITA SOGGETTI CON VARICOCELE DI GRADO ELEVATO HANNO MIGLIORAMENTI DEI PARAMETRI SEMINALI MAGGIORI RISPETTO AI GRADI MINORI O AL VARICOCELE SUBCLINICO E, QUINDI, PROBABILMENTE, BENEFICIERANNO MAGGIORMENTE DELL INTERVENTO CHIRURGICO

18 CONSIDERAZIONI NON SEMPRE LA CORREZIONE DEL VARICOCELE DETERMINA UN MIGLIORAMENTO DELLA FERTILITA LA MAGGIOR PARTE DEI VARICOCELI SONO FERTILI E NON BENEFICIERANNO DELLA CORREZIONE CHIRURGICA NON ESISTE UN PATTERN SEMINALE CARATTERISTICO DA DANNO DA VARICOCELE

19 IDROCELE

20 DEFINIZIONE RACCOLTA DI LIQUIDO SIEROSO GIALLO CITRINO TRA I DUE FOGLIETTI DELLA TONACA VAGINALE DEL TESTICOLO

21 EZIOPATOGENESI L IDROCELE PUO ESSERE DIVISO: PRIMITIVO O IDIOPATICO SECONDARIO O SINTOMATICO

22 EZIOPATOGENESI L IDROCELE PRIMITIVO PUO ESSERE CAUSATO: ALTERAZIONI DELLA DISCESA DEL TESTICOLO OD INCOMPLETA CHIUSURA DEL DOTTO PERITONEO - VAGINALE (IDROCELE COMUNICANTE O CONGENITO) ROTTURA DI PICCOLE CISTI DELL EPIDIDIMO TURBE DELL IDROSTATICA CAPILLARE E DELL EQUILIBRIO TRA SECREZIONE ED ASSORBIMENTO DEL LIQUIDO SIEROSO

23 EZIOPATOGENESI L IDROCELE SECONDARIO PUO ESSERE CAUSATO: ORCHIEPIDIDIMITI ACUTE E CRONICHE INTERVENTI CHIRURGICI SUI GENITALI ESTERNI O SUL FUNICOLO SPERMATICO NEOPLASIA TESTICOLARE

24 QUADRO CLINICO E QUASI SEMPRE ASINTOMATICO, NEL CASO RAGGIUNGA DIMENSIONI CONSIDEREVOLI DETERMINA SENSAZIONE DI FASTIDIO LOCALE E DI PESANTEZZA PER EFFETTO GRAVATIVO

25 DIAGNOSI ESAME OBIETTIVO: EMISCROTO AUMENTATO DI VOLUME RISPETTO AL CONTROLATERALE ED ALLA PALPAZIONE SI APPREZZA UNA TUMEFAZIONE A SUPERFICIE LISCIA ED UNIFORME DI CONSISTENZA TESOELASTICA, IN CUI NON E POSSIBILE PALPARE IL TESTICOLO TRANSILLUMINAZIONE POSITIVA

26 DIAGNOSI ECOGRAFIA: RACCOLTA LIQUIDA IPOECOGENA ED OMOGENEA CHE CIRCONDA UN TESTICOLO DI NORMALE MORFOVOLUMETRIA E DI NORMALE ECOGENICITA

27 TERAPIA RESEZIONE ED EVERSIONE DELLA VAGINALE SVUOTAMENTO PERCUTANEO

28 CISTI DELL EPIDIDIMO

29 DEFINIZIONE CISTI DA RITENZIONE DELL EPIDIDIMO RIPIENA DI LIQUIDO SIEROSO POSTA GENERALMENTE AL DI SOPRA DEL TESTICOLO E TALVOLTA CONTENENTE ANCHE SPERMATOZOI

30 CARATTERISTICHE CONTORNI LISCI E BEN DEFINITI GENERALMENTE DI DIAMETRO DI 2-3 CM MA TALVOLTA PUO ASSUMERE DIMENSIONI CONSIDEREVOLI GENERALMENTE ASINTOMATICA, SENSAZIONE DI FASTIDIO LOCALE QUANDO DI GROSSE DIMENSIONI TRATTAMENTO RIMOZIONE CHIRURGICA

31 TORSIONE DEL TESTICOLO

32 DEFINIZIONE CONDIZIONE PATOLOGICA POTENZIALMENTE MOLTO DANNOSA CONFIGURA UN EMERGENZA CLINICA INSERITA NEL QUADRO DEL COSIDDETTO SCROTO ACUTO LA SUA MANCATA O TARDIVA RISOLUZIONE COMPORTA IMPORTANTI E GRAVI ALTERAZIONI DEL TROFISMO TESTICOLARE CON PROGRESSIVA PERDITA SIA DELLA FUNZIONE SPERMATOGENETICA CHE ENDOCRINA. L ETÀ PIÙ COMUNE D INSORGENZA È QUELLA ADOLESCENZIALE, TRA I 12 E I 18 ANNI, SEBBENE SIA RELATIVAMENTE FREQUENTE ANCHE IN PERIODO NEONATALE

33 ANATOMIA PATOLOGICA LA TORSIONE TESTICOLARE SI PUÒ CLASSIFICARE IN DUE VARIANTI: A) SOPRA O EXTRAVAGINALE B) INTRAVAGINALE RARA E LA TORSIONE DELLE APPENDICI DEL TESTICOLO SUL PROPRIO ASSE FIBROVASCOLARE, TRA CUI LA PIU FREQUENTE E QUELLA DELL IDATIDE DEL MORGAGNI, RESIDUO EMBRIONALE DEL DOTTO DI MULLER

34 ANATOMIA PATOLOGICA TORSIONE SOPRA O EXTRAVAGINALE È LA CONDIZIONE DI RISCONTRO MENO FREQUENTE LA TORSIONE DEL FUNICOLO AVVIENE AL DI SOPRA DELLA TUNICA VAGINALE GENERALMENTE A LIVELLO DELL ANELLO INGUINALE ESTERNO, CON ROTAZIONE DEL DIDIMO, DELL EPIDIDIMO E DELLA VAGINALE INTORNO AL FUNICOLO STESSO

35 EZIOPATOGENESI TORSIONE SOPRA O EXTRAVAGINALE TRA LE SITUAZIONI ANATOMICHE FAVORENTI VI È LA MANCATA FISSAZIONE DEL TESTICOLO AL SACCO SCROTALE PER MANCANZA O LASSITÀ DEL GUBERNACULUM TESTIS TIPICA DELL ETÀ PERINATALE, QUANDO ANCORA IL GUBERNACULUM NON È FUSO CON LA PARETE SCROTALE.

36 ANATOMIA PATOLOGICA TORSIONE INTRAVAGINALE FORMA DI PIÙ FREQUENTE RISCONTRO TIPICA DELL ETÀ PERIPUBERALE LA TORSIONE AVVIENE A LIVELLO DEL PEDUNCOLO VASCOLARE, CON ROTAZIONE DEL DIDIMO E DELL EPIDIDIMO ALL INTERNO DEL FOGLIETTO VAGINALE

37 EZIOPATOGENESI TORSIONE INTRAVAGINALE E FAVORITA GENERALMENTE DALL ECCESSIVA ESPANSIONE DELLA VAGINALE CON SUA INSERZIONE TROPPO IN ALTO SUL FUNICOLO SPERMATICO LE CAUSE SCATENANTI SONO DI ORDINE MECCANICO COME TRAUMATISMI O ECCESSIVA CONTRATTILITÀ DELLE FIBRE CREMASTERICHE O DI TIPO NEUROVEGETATIVO

38 SINTOMATOLOGIA SINTOMO TIPICO: DOLORE IMPROVVISO E VIOLENTO IRRADIANTESI IN REGIONE INGUINALE, IN FOSSA ILIACA OMOLATERALE O IN REGIONE LOMBARE A SECONDO CHE LA TORSIONE SIA PARZIALE O COMPLETA, PERSISTENTE O A RISOLUZIONE SPONTANEA, LE SUE MODALITA D INSORGENZA E LA SUA DURATA POSSONO VARIARE SOLLEVANDO LO SCROTO IL DOLORE SI ACCENTUA (MANOVRA DI PREHN POSITIVA)

39 SINTOMATOLOGIA SINTOMI E SEGNI ASSOCIATI EMISCROTO INTERESSATO NOTEVOLMENTE AUMENTATO DI VOLUME, EDEMATOSO CON MARCATO ERITEMA CUTANEO GONADE INTERESSATA PIU ELEVATA RISPETTO ALLA CONTROLATERALE SINTOMI NEUROVEGETATIVI QUALI NAUSEA E VOMITO PER LA NECROSI ISCHEMICA DELLA GHIANDOLA

40 SINTOMATOLOGIA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE CON L EPIDIDIMITE ACUTA: LA TORSIONE SI CARATTERIZZA PER: ETA PERIPUBERALE MANOVRA DI PREHN POSITIVA ASSENZA DI FEBBRE ASSENZA DI LEUCOCITI NELLE URINE DIFFERENTE QUADRO ICONOGRAFICO ALL ECOCOLORDOPPLER TESTICOLARE

41 DIAGNOSI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA STRUMENTALE L ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO CON IL SUCCESSIVO INTERVENTO CHIRURGICO DEVONO ESSERE QUANTO PIÙ RAPIDI E TEMPESTIVI POSSIBILI (ENTRO MASSIMO LE 6 ORE ) ONDE EVITARE DANNI IRREVERSIBILI A CARICO DEL TESTICOLO

42 DIAGNOSI ANAMNESI GENERE NEGATIVA PER TRAUMATISMI O INFEZIONI A CARICO DELL APPARATO URINARIO. L ESAME DELLE URINE E L URINOCOLTURA RISULTANO ESSERE GENERALMENTE NEGATIVE

43 DIAGNOSI L ESAME OBIETTIVO ESTREMA DOLORABILITÀ DELL EMISCROTO CHE APPARE EDEMATOSO CON CUTE ARROSSATA POSITIVITÀ DEL SEGNO DI PREHN ED IN ALCUNI CASI SI PUÒ EVIDENZIARE UN ORIZZONTALIZZAZIONE DEL TESTICOLO O UNA SUA INVERSIONE CON EPIDIDIMO PALPABILE ANTERIORMENTE

44 DIAGNOSI ECO-COLORDOPPLER L ECOCOLOR-DOPPLER È GRAVATO DA ELEVATE INCIDENZE DI FALSI NEGATIVI IL RILIEVO DELLA PRESENZA DI FLUSSO EMATICO NON ESCLUDE IL SUCCESSIVO INSTAURARSI DEL DANNO TESTICOLARE.

45 TERAPIA INTERVENTO CHIRURGICO D URGENZA DEROTAZIONE FISSAZIONE ALLE PARETI DELLO SCROTO FISSAZIONE PROFILATTICA TESTICOLO CONTROLATERALE ESSO CONSENTE DI: CONFERMARE LA DIAGNOSI VALUTARE LO STATO DI VITALITA DEL TESTICOLO PROCEDERE ALLA SUA DEROTAZIONE CON FISSAZIONE ALLO SCROTO CON PUNTI NON RIASSORBIBILI E FISSAZIONE PROFILATTICA ANCHE DEL TESTICOLO CONTROLATERALE NEL CASO IN CUI LA GONADE NON SI PRESENTI VITALE DEVE ESSERE EFFETTUATA L ORCHIECTOMIA

46 CONCLUSIONI EPIDEMIOLOGIA CONDIZIONE CLINICA RIENTRANTE NELL AMBITO DEL COSIDDETTO SCROTO ACUTO RICHIEDE UN APPROCCIO CHIRURGICO D URGENZA NELL AMBITO DELLE 4-6 h ANATOMIA PATOLOGICA TORSIONE INTRAVAGINALE ED EXTRAVAGINALE EZIOLOGIA TORSIONE INTRAVAGINALE: ECCESSIVA ESPANSIONE DELLA VAGINALE CON SUA INSERZIONE TROPPO ALTA SUL FUNICOLO SPERMATICO TORSIONE EXTRAVAGINALE: MANCATA FISSAZIONE DEL TESTICOLO AL SACCO SCROTALE SINTOMATOLOGIA DOLORE, MANOVRA DI PREHN POSITIVA,GONADE PIU ELEVATA, EDEMA ED ERITEMA DELLO SCROTO DIAGNOSI ANAMNESI - ESAME OBIETTIVO - ECOGRAFIA TERAPIA DEROTAZIONE CHIRURGICA CON FISSAZIONE PROFILATTICA TESTICOLO CONTROLATERALE ORCHIECTOMIA SE TESTICOLO RISULTI NON VITALE