INFERTILITA' MASCHILE E MEDICINA CINESE

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1 INFERTILITA' MASCHILE E MEDICINA CINESE Prof.ssa Giovanna Franconi Responsabile dell Ambulatorio di Agopuntura per l presso la UOC Endocrinologia, Università Tor Vergata, Ospedale CTO, Roma MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

2 Infertilità maschile e Medicina Cinese FISIOLOGIA RIPRODUTTIVA MASCHILE OCCIDENTALE E SECONDO LA MEDICINA CINESE - Introduzione all - Fisiopatologia della produzione spermatica - Anatomia e fisiopatologia energetica dell'apparato genitale maschile - Lettura occidentale ed energetica dello spermiogramma - Revisione della letteratura scientifica su agopuntura e infertilità maschile DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL'INFERTILITA' MASCHILE IN MEDICINA CINESE - Approccio secondo la Medicina Tradizionale Cinese - Approccio secondo la Medicina Classica Cinese MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

3 MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

4 Aumento della richiesta di trattamenti per infertilità In Danimarca il 7% dei bambini nati negli ultimi anni non è stato concepito naturalmente : 6% con tecniche di riproduzione assistita 1% adottato L alta richiesta di ICSI suggerisce l esistenza di una alta percentuale di coppie con infertilità prevalentemente maschile Fino al 30% di giovani uomini Danesi hanno un seme subfertile, e più del 10% potrebbero essere infertili (Jorgensen et al, 2006) MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

6 Infertilità: incapacità di concepire dopo 12 mesi di tentativi primaria: l uomo non ha mai impregnato una donna secondaria: l uomo ha impregnato una donna in passato prognosi migliore non comuni: disordini congeniti o azoospermia più comuni: varicocele, infezioni, agenti tossici Alcune coppie in realtà non sono infertili MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

7 Distribuzione delle diagnosi di, nel 1978 e nel 1997 MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

8 FATTORI PRE-TESTICOLARI tutti i fattori, sistemici e locali, che portano ad un adeguato sostegno dei testicoli: ipogonadismo da varie cause farmaci, droghe, fumo bicicletta e ippica strenui esposizione a fonti di calore MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

9 CAUSE ENDOCRINE: Iper- e ipo-tiroidismo Ipogonadismo Esposizione ad estrogeni Esposizione ad anti-androgeni MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

10 IPOGONADISMO: diminuita produzione di ormoni gonadici Ipogonadismo ipogonadotropo: da problemi ipofisari (deficit di LH/FSH) o ipotalamici (deficit di GnRH) secondario all uso di droghe, ormoni o steroidi anabolizzanti Ipogonadismo ipergonadotropo: cause testicolari danno testicolare (trauma, resezione per k, biopsia per IVF, dopo orchite, varicocele) Klinefelter arresto spermatogenico ecc MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

11 ESPOSIZIONE AD ESTROGENI: prenatale: inibizione sviluppo delle cellule di Sertoli postnatale: inibizione della sintesi di testosterone MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

12 Estrogeni dalla pillola contraccettiva (in acqua e in utero) Fito-estrogeni (principalmente la soia) forse benefici MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

13 Esposizione a xenoestrogeni Più di in uso attualmente: nelle bottiglie di plastica chiara, nel rivestimento delle lattine, nei contenitori per alimenti, nei giocattoli, tende da doccia, profumatori d ambiente, nei rivestimenti dei computer, mobili, tappeti e lampadine

14 Xenoestrogeni: presenti a concentrazioni bassissime tuttavia miscele di vari xenoestrogeni potenziano gli effetti dei singoli elementi e presentano attività biologica miscele di xenoestrogeni potenziano gli estrogeni endogeni MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

15 Xenoestrogeni: tumore della mammella, fibromi uterini, cisti ovariche emicrania, acne basso testosterone, andropausa precoce, ginecomastia pubertà precoce Come evitare l esposizione: non conservare/riscaldare gli alimenti in plastica mangiare prodotti biologici togliere il grasso dalla carne prima di cucinarla mangiare molte verdure del gruppo delle crucifere evitare cosmetici e saponi industriali MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

16 ENDOCRINE DISRUPTERS

18 ESPOSIZIONE AD ANTIANDROGENI: da pesticidi, inquinamento industriale, farmaci e altre fonti sconosciute Scoperti nei pesci in più di 30 fiumi in UK Vi sono così tanti estrogeni e anti-androgeni nell acqua che i pesci maschi e i rospi stanno diventando femmine. Uno studio recente ha dimostrato che molti pesci di fiume esposti producono uova nei loro testicoli! MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

19 STILE DI VITA 1980 Vita sedentaria Obesità/sottopeso, diabete MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

20 Abuso di alcool, fumo di sigaretta Uso di cellulari, lap-top computers MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

21 Fumo di cannabis Uso di pannolini di plastica (aumento della temperatura scrotale) MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

22 Uso estremo della bicicletta Attività fisica eccessiva MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

23 GONADOTOSSINE Chemioterapia (banca dello sperma) Radioterapia (banca dello sperma) Farmaci che agiscono come spermatotossine dirette (cimetidina, sulfasalazina, nitrofurantoina, etanolo, cannabis) o attraverso la via degli steroidi (steroidi androgeni); antibiotici come i sulfamidici e la nitrofurantoina diminuiscono la motilità spermatica MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

24 GONADOTOSSINE Occupazione paterna: relazione con eventi riproduttivi avversi: aborti spontanei disturbi dello sviluppo tumori in età infantile Il 25% degli anestesisti ha una prole con anomalie congenite I lavoratori nelle centrali nucleari hanno 6.4 OR per leucemia infantile o NHL Meccanismi spesso incerti Cruciale la coincidenza tra esposizione e tempo della concezione (~70 d) MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

25 Esposizione a metalli pesanti: piombo mercurio MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

26 CRIPTORCHIDISMO Cause multifattoriali, di tipo genetico o endocrino durante la gravidanza Spesso associato a disgenesia testicolare Rischio per infertilità e tumore delle cellule germinali Se unilaterale poca incidenza sulla fertilità Trattamento ormonale solo per testicoli palpabili (Grado B) Trattamento chirurgico prima dei 3 anni di vita per preservare la fertilità, particolarmente nei casi bilaterali (Grado C) MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

27 CALORE Legato ad attività: sauna, bagni caldi, corsa, bicicletta, guidare camion Uso dei boxer Variazioni stagionali: gli uomini con oligospermia esibiscono le maggiori variazioni legate alla stagione Texas summer: concentrazione - 32% conta - 28% motilità - 28% MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

28 FATTORI TESTICOLARI i testicoli producono un seme di scarsa qualità nonostante un supporto ormonale adeguato età difetti genetici, anomalie cromosomiche neoplasie trauma, varicocele, idrocele insufficienza idiopatica orecchioni difetti dell acrosoma MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

29 Aumento dell età paterna MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA Fertilità maschile ed età: in Francia nel 1980 (linea nera) in Pakistan nel 1984 (puntini blu) in Cameroon nel 1964 (trattini rossi). La distribuzione del Cameroon è tipica di società poligame ad alta fertilità.

30 Influenza dell età paterna sulla sindrome di Down Dal 1983 al 1997 N =3419 casi Nessuna influenza paterna fino ai 35 aa Poi l età paterna contribuisce al 50% del rischio di sviluppare sindrome di Down Rate per 100,000 Births Maternal Age uncorrected for Paternal Age Maternal Age CORRECTED for Paternal Age < > MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

31 Studi pubblicati dal 1980 al 1999: Volume: diminuisce del 3-30% dai 30 ai 50 anni (cambiamenti della prostata e delle vescichette seminali) Concentrazione: nessuna variazione Motilità: diminuisce del 3-37% dai 30 ai 50 anni (cambiamenti della prostata e dell epididimo) Morfologia: diminuisce del 4-22% dai 30 ai 50 anni (cambiamenti dell epitelio germinativo e dell epididimo) Tassi di gravidanza: diminuzione del 38% dai 30 ai 50 anni MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA Kidd et al. Fertil Steril 2001

32 CAUSE GENETICHE 9766 uomini infertili con oligospermia o azoospermia: 5.8% anomalie cromosomiche, di cui il 4.2% sono anomalie dei cromosomi sessuali Controllo su 94,465 neonati maschi: 0.38% anomalie cromosomiche, di cui 0.14% sono anomalie dei cromosomi sessuali Karytype abnromality (%) Normospermic Oligospermic Azoospermic Sharlip et al. Fertil Steril 2002 MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

33 SINDROME DI KLINEFELTER [47,XXY; mosaici 46,XY/47,XXY] La più frequente anomalia dei cromosomi sessuali (0.07% dei maschi fenotipici) Testicoli piccoli senza cellule germinali Fenotipo: da normale => deficit di androgeni. Testosterone: normale o basso, normale desiderio sessuale Elevato FSH Alcune cellule 47,XXY sono in grado di produrre spermi normali MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

34 ANOMALIE STRUTTURALI: TRASLOCAZIONE Traslocazione Robertsoniana: nei cromosomi 13, 14, 15, 21 e 22 (acrocentrici) Causa infertilità perché i cromosomi non segregano correttamente nella meiosi rischio di trisomie e aborti spontanei precoci MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

35 ALTRE ANOMALIE GENETICHE: mutazioni e polimorfismi del gene del recettore androgenico (AR) È un recettore nucleare attivato dal legame con testosterone o DHT Regola l espressione genica e ha azioni non genomiche aberrazioni del cromosoma Y (aneuploidia, delezioni) vengono trasmessi alla prole MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

36 ALTRE ANOMALIE GENETICHE: MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

37 VARICOCELE varicosità del plesso pampiniforme nel cordone spermatico aumento della temperatura locale alterazioni circolatorie locali => sterilità Subclinico: non palpabile o visibile a riposo o con Valsalva, ma presente al Doppler Grado 1: palpabile con Valsalva Grado 2: palpabile a riposo ma non visibile Grado 3: visibile e palpabile a riposo. MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

38 VARICOCELE Nel 2-22% degli uomini Nel 25% degli uomini con anomalie seminali Incerto il legame con l infertilità Pesantezza e dolore scrotali e inguinali peggio in piedi e camminando, meglio supini Terapia chirurgica solo negli adolescenti con alterato sviluppo testicolare MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

39 FATTORI POST-TESTICOLARI Condizioni che intervengono dopo la produzione di sperma: infezioni, prostatiti anticorpi antisperma eiaculazione retrograda ostruzione del dotto eiaculatorio o del vaso deferente fibrosi cistica ipospadia, impotenza MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

40 INFEZIONI: Febbre >38.5 C può danneggiare la spermatogenesi per 6 mesi Malattie sessualmente trasmesse la clamidia asintomatica è presente nel 28-71% di maschi infertili; può causare ostruzioni cicactriziali Presenza di anticorpi antisperma possono indicare la presenza di una infezione Antibiotici MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

41 INFEZIONI: Prostatite, epididimite, orchite: possono causare infertilità irreversibile se avvengono prima della pubertà MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

42 INFIAMMAZIONE E INFEZIONI L attivazione del sistema immunitario sopprime il testosterone Quando si è in salute il testosterone sopprime la risposta immunitaria MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

43 Infiammazione LPS, sepsi NO Aging Nucleo Ischemia/ riperfusione Alcool UVa ROS Citochine Xenobiotici PAHs, PAHs, PPs PPs Arsenato Adenosina Mitocondri

44 Anticorpi anti-sperma: nel 5-10% degli uomini infertili da danno della barriera emato-testicolare infezioni del tratto genitale chirurgia testicolare, traumi testicolari, biopsia testicolare vasectomia (nel 70% dei casi si sviluppano anticorpi) varicocele nelle partner di uomini con anomalie spermatiche MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

45 OSTRUZIONE DUTTALE Diagnosi se sono presenti: almeno un vaso deferente palpabile basso volume dell eiaculato assenza di spermatozoi nell eiaculato e nelle urine dopo la eiaculazione spermatogenesi normale alla biopsia testicolare Trattamento chirurgico MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

46 FIBROSI CISTICA malattia autosomica recessiva da mutazione del gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) che regola i componenti del sudore e di varie secrezioni 1/25 persone è portatore del gene comporta fibrosi del pancreas e dei polmoni, infezioni ricorrenti, infertilità, e morte precoce l è legata all ostruzione duttale MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

47 FATTORI COITALI: disfunzione erettile ipospadia eiaculazione precoce uso di lubrificanti spermicidi eiaculazione retrograda post- chirurgica beta bloccanti neuropatia diabetica MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

49 PROGNOSI durata dell infertilità (>4aa = tasso di gravidanza mensile 1.5%) infertilità primaria o secondaria risultati dello spermiogramma età e fertilità della partner femminile. MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

50 Diagnosi dell infertilit Anamnesi: esposizione a tossine, fattori di rischio esame obiettivo spermiogramma testosterone libero, FSH, PRL, Estradiolo glicemia e insulinemia emocromo Altri test: anticorpi anti-sperma analisi cromosomiche ecc MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

51 Trattamento dell infertilit TRATTAMENTO CHIRURGICO varicocele (microchirurgia/embolizzazione) probabilità di miglioramento del seme: 50-70% probabilità di gravidanza: 25-50% ostruzione del tratto riproduttivo estrazione dello sperma per PMA MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

52 Trattamento dell infertilit TRATTAMENTO MEDICO SPECIFICO Ipogonadismo ipogonadotropo (Grado A) Sindrome di Kallman (alterazione neuroni cerebrali con alterazioni dell olfatto) Altre forme terapia ormonale sostitutiva o clomifene/tamoxifene (antiestrogeni che aumentano il rilascio di ormoni ipofisari) Infezioni => antibiotici (levofloxacina, doxiciclina) Anticorpi antisperma => immunosoppressione (steroidi) MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

53 Trattamento dell infertilit TRATTAMENTO MEDICO EMPIRICO per infertilità idiopatica trattata empiricamente con clomifene, supplementi e vitamine ma pochi studi di bassa qualità Bisogna valutare la possibilità di gravidanza spontanea MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

54 Itroduzione TRATTAMENTO EMPIRICO DELLA SINDROME OAT MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

55 Itroduzione MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-

56 Itroduzione Uomini trattati come DONATORI DI SPERMA Se il seme è normale allora non bisogna fare alcun altro test nell uomo finchè vi sono spermatozoi mobili non c è bisogno di approfondimenti diagnostici del maschio MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA (!!!!!)

57 Mangiare bene e sano Bere più acqua Attività fisica regolare e non strenua Sesso regolare Dormire abbastanza Smettere di fumare Gestire lo stress Ridurreglialcolicie la caffeina Eliminare le droghe Disintossicazione MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 2010-