Giorgio Franco Dip. di Scienze Ginecologico-Ostetriche e Scienze Urologiche Sapienza Università di Roma
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- Gemma Romagnoli
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1 Chirurgia dell infertilità maschile Giorgio Franco Dip. di Scienze Ginecologico-Ostetriche e Scienze Urologiche Sapienza Università di Roma
2 CHIRURGIA DELL INFERTILITA CONSIDERAZIONI PSICOLOGICHE Chirurgia: aspettativa di risoluzione rapida del problema in un unico momento terapeutico Chirurgia andrologica: data l importanza della sfera genitale, l aspettativa è ancora più alta Chirurgia dell infertilità: elevato stress di coppia dopo anni di tentativi e terapie
3 CHIRURGIA DELL INFERTILITA Indicazioni in equilibrio..! Garantire il massimo delle chances alla coppia infertile! Alta motivazione! EBM (overtreatment?)! Danni iatrogeni! Ritardo altre terapie
4 Chirurgia dell infertilità maschile OAT OA NOA " varicocele " ostruzione vie seminali distali " ostruzioni vie seminali prossimali " recupero spermatozoi per PMA
5 Chirurgia del VARICOCELE
6 1. Varicocele: il dilemma # esiste relazione tra varicocele ed infertilità? # il trattamento del varicocele può migliorare la fertilità?
7 Urologi' Ginecologi'
8 Varicocele: il dilemma # controversia professionale? (andrologo-ginecologo) # esiste abuso o cattivo uso della chirurgia (overtreatment)? probabilmente sì - generalizzazione del problema - demonizzazione della procedura Heaton, 2006
9 Varicocele: il dilemma era scientifica contemporanea: Evidence Based Medicine
10 Varicocele e infertilità: intervento inutile? Lancet 361: , 2003 Overall,(our(findings(indicate(that( varicocele(treatment(for(male( subfer7lity(or(otherwise( unexplained(subfer7lity(is( ineffec7ve( ( The Cochrane Library, 2005
11 Varicocele e infertilità: intervento inutile? There is evidence suggesting that treatment of a varicocele in men from couples with otherwise unexplained subfertility may improve a couple s chance of pregnancy The Cochrane Library, 2012
12 The analysis of RCTs available in the literature does not allow us to draw any favorable or adverse conclusion to the treatment of varicocele in infertile couples
13 Livello di evidenza: 1b
14 Varicocele: metanalisi a favore. (European Urology, apr. 2011)
15 Varicocele: efficacia intervento sulla percentuale di gravidanza
16 Risultati: includendo tutti e 10 gli studi The Cochrane Library, 2012
17 Risultati: Includendo solo i 5 studi che valutavano varicocele clinico con alterazioni seminali The Cochrane Library, 2012
18 Ghanaie et al, Urology Journal 2012
19 Chirurgia per migliorare: Upgrading dello stato di fertilità Qualsiasi trattamento che porta ad un upgrading dello stato di fertilità della coppia può rendere possibile un downgrading delle tecniche di PMA ICSI IVF IUI concepimento naturale (Cayan 2002, Goldstein 2009)
20 (J.Urol, 2001)
21
22 chirurgia del varicocele $ Iniziano a comparire dati EBM a favore dell intervento $ La chiave del problema è la corretta indicazione.
23 Indicazioni al trattamento # varicocele di grado elevato (2-3 ) # paziente giovane # severa oligoastenoteratospermia # ipotrofia testicolare omolaterale # età partner < 37 aa
24 # chirurgia open # microchirurgia # laparoscopia # scleroterapia (J.Androl, 2009)
25 Chirurgia delle OSTRUZIONI
26 IRURGIA OSTRUZIONI VIE SEMINALI TRUCA PROSSIMALI DISTALI TURED Vaso-vasostomia Epididimo-vasostomia
27 Ricanalizzazione vie seminali distali TURED TRUCA VDG percutanea retrograda
28 Suspected EJDO ( semen volume, fructose, ej. symptoms) ICSI (tefna/tese; ejaculated; frozen) TRUS (exclude SV aplasia/hypoplasia) prostatic cyst dilated SV or Ej ducts transperineal u/s guided fine needle puncture + sperm search & freezing + contrast injection NC-cyst C-cysts sclerotization TURED TURED
29 Ricostruzione microchirurgica del deferente Vasovasostomia sec Silber
30 VASO-EPIDIDIMOSTOMIA Tecnica di invaginazione tubulo epididimo Epididymal tubule Vas lumen Franco, 2007
31 ROBOTIC RECONSTRUCTION OF THE SEMINAL TRACT
32 Risultati della microchirurgia pervietà gravidanza Vaso-vasostomia 96% 81% Vaso-epididimostomia 84% 67% Silber, J.Androl. 2004
33 Tecniche di recupero spermatozoi
34 Tecniche recupero gameti maschili oggi Azoospermia ostruttiva:!! Tecniche PCN (TESA, PESA)! MiniMESA! MESA Azoospermia non-ostruttiva:!! TESE singola/multipla! microtese (approccio graduale)
35 MESA (Silber 1987) Mini-MESA (Franco, 1996 )
36 PESA Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration o o o
37 Testicular FNA (Tesa-Tefna) PercBiopsy
38 Tesa (Tefna)
39 TESE con prelievo singolo (biopsia testicolare diagnostica) TESE con prelievi multipli
40 NOA: TESE o MICRO-TESE? % casi con recupero spermatozoi Tese Microtese $ Amer (2000) 30% 47% $ Colpi (2001) 41% 64% $ Okubo (2002) 24% 48% $ Tsujimura (2002) 35% 43% $ Ramasamy (2005) 32% 58% $ Kalsi (2011) %
41 MICROTESE (Schlegel, 1998) Tecnica
42 Microscopio operatore Loops frontali Sì No
43 Microtese: Tubuli dilatati Solo nel 20 % dei casi!!!
44 Centro(di(Medicina(della(Riproduzione( European(Hospital,((Roma((Dir.:(E.Greco)( SPERM + SPERM Microtese approccio graduale: Risultati Pazienti 16 (25%) nel prelievo iniziale 18 (28%) 2 (3%) con microtese 46 (72%) TOTALE 64 (100%) (Franco, 2013)
45 Centro(di(Medicina(della(Riproduzione( European(Hospital,((Roma((Dir.:(E.Greco)( Risultati Microtese stepwise microtese 64 età media pazienti (aa) 34,2 età media partner (aa) 32,2 recupero spermatozoi 28% fertilizzazione 64,2% gravidanza a termine 28%
46 MICRO-TESE Considerazioni % Buoni risultati ed ottima tollerabilità % Maggiore invasività rispetto al prelievo singolo % La maggior parte dei successi ottenibile anche con il solo prelievo singolo % Microtese a tappeto in NOA giustificata? % Approccio graduale evita molte microtese
47
48 Is it useful to modify the care of Klinefelter's syndrome to improve the chances of paternity? Plotton I, Brosse A, Lejeune H Ann Endocrinol (Paris) Aug 18 TESE- microtese + sperm freezing in adolescent patients Improved sperm retrieval rate with fertility preservation
49 AZOOSPERMIA E CONCOMITANTE NODULO TESTICOLARE NEOPLASIE TESTICOLARI DIAGNOSI E TRATTAMENTO High prevalence of testicular cancer in azoospermic men without spermatogenesis Mancini, Hum Reprod. 2007
50 Azoospermia + nodulo testicolare ORGAN SPARING SURGERY MICRO-tese per il recupero di spermatozoi Simultanea asportazione microchirurgica del nodulo (tumorectomia)
51 # # 1. Apertura bivalve del testicolo 2. Escissione completa e isolamento della massa dalla massa per esame 3. microtese + congelamento sp. istologico estemporaneo
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