Modulo 2 Genetica e genomica: come migliorare il trattamento per l'infertilità

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1 Modulo 2 Genetica e genomica: come migliorare il trattamento per l'infertilità Autore: Dr. Alessio Paffoni, Specialista in Specialista in Genetica Medica, Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena, U.O. Sterilità di Coppia, Milano Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 10/06/2010) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Data inizio evento: 01/07/2012; ID evento: Obiettivi formativi Al termine del modulo didattico, il discente dovrebbe essere in grado di: riconoscere le principali cause genetiche di infertilità maschile e femminile; apprendere i diversi metodi di indagine genetica rivolti alle coppie infertili; conoscere i rischi genetici riproduttivi; identificare le finalità ed i principali metodi dell analisi genetica sui gameti e gli embrioni. Premessa Negli ultimi decenni, il numero di coppie infertili è in costante aumento, non solo a causa del posticipo dell età materna che può comportare delle anomalie cromosomiche sporadiche negli Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

2 ovociti 1, ma anche della ridotta qualità dei gameti che risente di condizioni di vita e fattori ambientali non favorevoli 2. Fattori maschili e femminili contribuiscono in percentuale analoga a determinare l infertilità. Nonostante l elevata prevalenza, la ricerca si è focalizzata solo di recente sui fattori genetici che possono causare infertilità maschile e femminile ed è ormai chiaro che alcune alterazioni genetiche hanno un ruolo considerevole nell eziologia dell infertilità. Esempi ben conosciuti sono alcune traslocazioni cromosomiche o anomalie legate ai cromosomi sessuali o le delezioni del cromosoma Y 3-6. Tornando al tema dello screening genetico della coppia infertile, il Public and Professional Policy Committee (PPPC) della Società Europea di Genetica Umana (European Society of Human Genetics, ESHG),infatti, ritiene necessario creare linee guida professionali sull uso delle tecniche di PMA in modo ponderato e sicuro dal punto di vista genetico 7. La generale mancanza di precise regole nazionali e internazionali per la diagnosi di difetti genetici nella coppia infertile ha spinto i ricercatori e i clinici, che si occupano di medicina della riproduzione, a mettere a punto alcune linee guida. In Italia, un gruppo di esperti reclutati nelle diverse discipline coinvolte nella riproduzione umana, nel Febbraio 2002 ha emanato le linee guida nazionali. Tali linee guida rappresentano quindi una consensus approvata dalla comunità italiana degli addetti ai lavori in riproduzione umana e saranno analizzate in maggior dettaglio nei capitoli successivi 8. Più recentemente, un altro lavoro collaborativo è stato compiuto a livello europeo sotto il patrocinio della ESHG e della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) 7,8 nell intento di approfondire la relazione tra la genetica e la medicina della riproduzione in tutti i possibili settori in cui esse si interfacciano, dalla diagnosi e trattamento delle cause di infertilità alla consulenza genetica, dalla diagnosi prenatale a quella pre-impianto, dalla selezione dei donatori di gameti al delicato argomento della donazione di embrioni. La consulenza genetica Requisiti essenziali per la consulenza genetica Secondo la definizione del 1975 dell "Ad Hoc Commitee on Genetic Counselling" dell'ashg, il genetic counselling è un "processo di comunicazione che concerne i problemi umani legati Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

3 all'occorrenza, o al rischio di ricorrenza, di una patologia genetica in una famiglia". Questo processo comporta l'impegno di una o più figure professionali, che hanno effettuato un training specifico, per aiutare un individuo o una famiglia a 9,10 : 1) comprendere le informazioni mediche, che includono la diagnosi, la prognosi e il trattamento disponibile; 2) capire il modo in cui l'ereditarietà contribuisce alla malattia e il rischio di ricorrenza in alcuni familiari; 3) essere informati circa tutte le alternative disponibili per affrontare il rischio di ricorrenza; 4) scegliere una serie di opzioni che appaiano appropriate in vista del rischio del consultando, del piano familiare, delle convinzioni etiche e religiose e agire in conformità della decisione presa; 5) realizzare il miglior adattamento possibile alla malattia del familiare affetto e/o al rischio di ricorrenza della malattia stessa. In maniera più sintetica, Genetest, il catalogo americano online dei laboratori che effettuano test genetici, finanziato dall American Library del National Institute of Health, indica il genetic counselling come il processo mediante il quale agli individui e alle famiglie vengono fornite informazioni sulla natura, sull'ereditarietà e sulle implicazioni di una malattia genetica, per aiutarli a prendere decisioni informate riguardanti la sfera sanitaria e quella personale. Queste definizioni, dunque, indicano il genetic counselling essenzialmente come un processo comunicativo. È utile sottolineare come nelle definizioni di genetic counselling sopra riportate non è fatto cenno alla diagnosi e all'accertamento diagnostico. I maggiori esperti di genetic counselling e alcuni ad hoc committee, tuttavia, sottolineano come l'accertamento della diagnosi rivesta un ruolo centrale nel counselling e ne costituisca la parte fondamentale. Principi guida da applicare alla consulenza genetica Non direttività Nelle moderne concezioni della consulenza genetica nulla viene indicato circa il raccomandare al consultando una particolare linea di azione, il raccomandare alla coppia di non avere figli in situazioni a elevato rischio o il consigliare a un soggetto con familiarità per una malattia a esordio tardivo di fare o non fare il test predittivo. Questa posizione può apparire sorprendente, dal momento che molti pazienti giungono al medico per avere una terapia e che Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

4 molti medici ritengono che un ruolo centrale della loro prassi sia quello di dire al paziente cosa fare o cosa non fare. Frasi del tipo "ci è stato detto di non avere più figli" o "il dottore mi ha detto di interrompere la gravidanza" sono pronunciate ancora molto frequentemente in sede di consulenza genetica, anche perché molto raramente questi consigli sono stati accompagnati da una valutazione diretta del rischio di ricorrenza. Parallelamente, alcune coppie in consulenza genetica spesso si rivolgono al consulente con espressioni del tipo: "Lei che cosa farebbe se fosse al mio posto?". Alla base di queste domande vi è da parte della coppia il desiderio di demandare al medico la responsabilità di scelte impegnative, che potrebbero avere conseguenze a lungo termine. Sarebbe impossibile pretendere che coloro che praticano la consulenza genetica siano assolutamente non direttivi. La propria opinione verrà verosimilmente espressa dal modo in cui un consulente avvicina il soggetto, dal modo in cui gli aspetti più lievi o più gravi di una malattia vengono presentati e dal peso che viene dato alle possibilità di un eventuale trattamento futuro. Questo non esime il consulente dal tentativo di mantenere la più assoluta neutralità nei confronti della gamma di opzioni, una volta che siano state fornite al consultando le informazioni sulla patologia in esame 11,12. II dovere di aggiornarsi L avanzamento rapido, continuo e articolato delle conoscenze riguardo la struttura del genoma porta a un rapido evolversi delle capacità diagnostiche che consentono di definire sempre più spesso con precisione condizioni di rischio che prima restavano non definite. II dovere del centro di genetica di mantenere un registro attivo delle condizioni che possono beneficiare dell'arrivo di nuovi test o di nuove acquisizioni cliniche è riconosciuto da tutti, ma estremamente difficile da praticare. Un modo per aggirare parzialmente il problema consiste nel raccomandare ai pazienti, che sono in attesa di potersi avvalere di test per la definizione del loro stato di portatori oppure di una diagnosi prenatale, di contattare annualmente il centro di genetica prima di programmare una eventuale gravidanza 13. Il counselling per la coppia infertile Tra gli obiettivi di un corretto counselling c è quello di informare la persona interessata per metterla in condizione di prendere una decisione attraverso la valutazione accurata e Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

5 l accettazione delle diverse prospettive che le si offrono. La scelta finale deve essere presa dopo che sono state rafforzate le convinzioni basate sui valori personali di chi riceve e non di chi offre la consulenza. Un ambito particolare è rappresentato dalla consulenza che viene svolta presso i Centri di Sterilità di Coppia e che definiamo empiricamente consulenza riproduttiva. La consulenza riproduttiva è centrata sull identificazione delle cause dell infertilità e sulle opportunità di trattamento sulla base dello specifico problema o rischio riproduttivo e prende in esame vantaggi e svantaggi delle diverse opzioni, i rischi e gli eventuali test genetici mirati a completare l iter diagnostico-terapeutico dell infertilità. La consulenza per infertilità presenta alcune peculiarità rispetto alle consulenze relative alla patologia in campo ostetrico e ginecologico: 1. La tensione della coppia nei confronti del desiderio di procreare può essere molto profonda e catalizzare completamente le risorse psicologiche dei probandi. 2. I genitori prospettici, concentrandosi sulle proprie problematiche, potrebbero non tener conto degli interessi del nascituro, eventualmente esposto a un rischio superiore alla media. 3. Il trattamento dell infertilità comporta l utilizzo di tecniche e protocolli che possono portare al successo ma che spesso sono gravate da percentuali di insuccesso. Questa situazione è talvolta causa di stati emotivi di stress che possono addirittura sfociare nel totale sconforto e nella disperazione. 4. Le procedure diagnostiche e i trattamenti medici per l infertilità hanno un importante impatto sulla vita intima di coppia; per questo motivo vanno tenuti in considerazione i rapporti interpersonali, la sessualità e la capacità della coppia di far fronte agli effetti psicologici che ne deriveranno. Appare chiaro, quindi, che in questo contesto non è legittimo parlare di consulenza genetica tradizionale, ma si tratta piuttosto di prospettare un attività di consulenza con diverse valenze che possono essere così schematizzate: consulenza mirata alla raccolta e analisi delle informazioni e conduzione del processo decisionale con relative implicazioni. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

6 La raccolta dei dati anamnestici è in genere il primo passo da effettuare nella gestione di una consulenza. Esiste la possibilità di seguire schemi standard che riguardano le condizioni genetiche più comuni. Spesso è compito di chi effettua la consulenza raccogliere e dare un senso a tutte le informazioni ricevute per permettere di affrontare la decisione sulle possibilità offerte per superare l infertilità. Devono essere sottolineate le implicazioni che la scelta comporterà per i pazienti, per le famiglie e per l eventuale nascituro. È un tipo di consulenza che si focalizza sullo specifico significato di ogni informazione fornita all individuo e pone in risalto le conseguenze del trattamento scelto, inclusa lo possibile sospensione dello stesso, per tutte le persone coinvolte. La consulenza che si basa sull informazione e sulle possibili implicazioni dovrebbe essere separata, seppur collegata, dalla fase medico-legale di sottoscrizione del consenso informato. È inoltre comune che i servizi di sterilità di coppia offrano o indirizzino ad altri momenti di incontro che hanno significato diverso: Consulenza di supporto: mira a fornire un supporto emotivo alle coppie che subiscono lo stress del mancato raggiungimento dell obiettivo di concepire, delle procedure che stanno affrontando e delle pressioni sociali e familiari. Questo tipo di consulenza dovrebbe aiutare il paziente a utilizzare le proprie risorse per fronteggiare le difficoltà e le situazioni di sconforto. Consulenza terapeutica: è la naturale progressione della consulenza di supporto e mira alla soluzione di problemi dell individuo legati alla storia familiare; può avere come obiettivo quello di portare il paziente ad accettare la propria condizione, ad affrontare l impatto dell infertilità sulla vita quotidiana e a fornire misure di difesa dalle situazioni negative che ne scaturiscono. Lo screening genetico della coppia infertile L infertilità talvolta è associata a una componente genetica che nella maggioranza delle situazioni viene indagata solo al manifestarsi delle difficoltà di concepimento. Nella pratica clinica, non esistono metodi largamente condivisi per condurre questo tipo di indagini: diversi centri indicano alle loro coppie differenti tipi di screening genetico anche a parità di indicazione clinica. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

7 In generale, si può affermare che il momento dello screening genetico sia immediatamente successivo a quello anamnestico. Dagli elementi emersi in occasione dell anamnesi si identificano coppie a rischio genetico aumentato, alle quali viene destinata una consulenza genetica tradizionale condotta dal medico genetista, e coppie a rischio generico che vengono indirizzate all eventuale screening direttamente dai medici della riproduzione. Un punto chiave di dibattito sull utilizzo corretto dei test genetici è proprio il criterio di inclusione dei soggetti in esame, per i quali non siano emersi particolari elementi di rischio. Esistono sottogruppi di coppie in cui la causa genetica di infertilità è rappresentata con scarsa probabilità, benché all interno della coppia sia stata fornita una indicazione alla fecondazione in vitro. Spesso questi sottogruppi non sono delineati in modo indiscutibile e si creano numerose situazioni di confine in cui l applicazione dei test genetici rimane a discrezione del clinico che effettua la diagnosi. Le procedure di screening genetico si fondano su alcuni principi fondamentali: volontarietà; da uno screening genetico non ci si deve aspettare di individuare tutti i soggetti portatori o affetti di una data popolazione; la disponibilità tecnica di un test non giustifica, da sola, il suo utilizzo in un programma di screening. Questi principi si applicano quindi anche ai test genetici utilizzati nell iter diagnostico della coppia infertile. Per permettere un ragionato percorso decisionale, il probando deve essere informato in modo esaustivo sul tipo di indagine da eseguire e questo implica l integrazione tra le conoscenze della genetica dell infertilità e dei test genetici disponibili. Qualora, in base ai dati clinici, si rilevasse un elevata probabilità per un soggetto di essere portatore di una certa condizione genetica, la decisione sull opportunità di effettuare un test dovrebbe essere sempre presa dalla persona interessata opportunamente informata; questa considerazione è valida anche nel caso di rischio per il nascituro o se all interno della coppia esistono orientamenti differenti in merito alla situazione che si è creata. Se, attraverso un indagine genetica, viene riscontrata una anomalia, il soggetto dovrebbe avere la possibilità di ricevere una consulenza appropriata. In quest occasione dovrebbero essere fornite spiegazioni circa la causa dell anomalia genetica diagnosticata, le conseguenze per l individuo, la prole e i familiari per i quali devono essere eventualmente preventivate ulteriori consulenze e indagini. Deve sempre essere chiaro a ogni soggetto interessato che un trattamento per Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

8 l infertilità non potrà essere negato su base genetica se esiste una specifica volontà di proseguire l iter terapeutico nonostante una diagnosi di patologia genetica o la determinazione di un elevato rischio per la prole. Le linee guida emanate in Italia da un gruppo multidisciplinare di esperti hanno cercato di limitare il deficit di uniformità nei criteri di utilizzo dei test genetici nella coppia infertile 8. Questo comitato di professionisti di diverse discipline coinvolte nella fisiopatologia della riproduzione è stato costituito da rappresentanti designati dalle maggiori Società Scientifiche di settore, nazionali ed internazionali. Le linee guida emanate rappresentato un consensus e non includono tutte le cause di infertilità, ma solamente quelle clinicamente rilevanti, sia in termini di prevalenza nell'infertilità maschile e femminile sia come rischio di trasmissione di patologia ai figli. Qui di seguito sono riassunte le indicazioni fornite da queste linee guida. Test genetici da eseguire per il Partner Maschile Analisi del cariotipo in caso di: azoospermia grave oligospermia (< 10 x 10 6 spermatozoi/ml) moderata oligospermia (10-20 x 10 6 spermatozoi/ml) e normospermia solo dopo un anno di rapporti mirati esecuzione di procedure di riproduzione assistita Microdelezioni del cromosoma Y in caso di: azoospermia grave oligospermia Analisi gene della fibrosi cistica (CFTR) in caso di: azoospermia associata ad agenesia bilaterale congenita dei deferenti grave oligospermia associata ad agenesia monolaterale congenita dei deferenti Analisi gene anosmina (KAL1) in caso di: Azoospermia associata ad ipogonadismo ipogonadotropo ed anosmia Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

9 Analisi gene recettore degli androgeni (AR) in caso di: Azoospermia o oligospermia associate a basso indice di sensibilità agli androgeni Analisi gene 5α-reduttasi-2 (SRD5A2) suggerito in caso di: Azoospermia o oligospermia in casi clinici selezionati (es. ipospadia, testicoli ritenuti, ecc.) Test genetici da eseguire per la Partner Femminile Analisi del cariotipo in caso di: Amenorrea primaria e secondaria Menopausa precoce Oligomenorrea con ipogonadismo ipergonadotropo Aborti ricorrenti Esecuzione di procedure di riproduzione assistita In assenza delle suddette indicazioni, dopo un anno di rapporti mirati Analisi del gene FRAXA in caso di: Amenorrea primaria e secondaria POF Oligomenorrea con ipogonadismo ipergonadotropo Esecuzione di procedure di riproduzione assistita con le suddette condizioni o in caso di scarsa risposta ovarica Analisi gene della fibrosi cistica (CFTR) in caso di: Esecuzione di procedure di riproduzione assistita Analisi gene anosmina (KAL1) in caso di: Ipogonadismo ipogonadotropo Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

10 Come si evince da quanto sopra riportato, l indagine citogenetica rappresenta il primo approccio di diagnosi genetica per entrambi i componenti delle coppie che non abbiano ottenuto una gravidanza dopo un anno di rapporti mirati (temporizzati sul ciclo ovulatorio) e che quindi vengano indirizzate alle tecniche di PMA nonostante non sia evidente un motivo di impedimento al concepimento (infertilità sine causa). Le stesse linee guida pongono inoltre l analisi del cariotipo come primo approccio nell indagine genetica di soggetti che presentino specifiche condizioni alla base dell infertilità: queste condizioni sono ben chiarite soprattutto per l uomo 8,14,15, ma anche per la donna sono emerse, negli ultimi anni, alcune situazioni che suggeriscono un indagine cromosomica: amenorrea primaria, menopausa precoce e aborti ricorrenti sono le principali 8,16. La ricerca di mutazioni nel gene CFTR, responsabile della fibrosi cistica, viene richiesta ad almeno un membro della coppia in occasione dell indicazione alle metodiche di PMA: in particolare, se esiste una alterata condizione seminale, l indagine viene eseguita sul componente maschile, diversamente viene eseguita sulla partner. Le linee guida prevedono poi ulteriori indagini genetiche da richiedere in condizioni patologiche ben definite e riscontrabili tra le coppie infertili con discreta frequenza, come l analisi delle microdelezioni del cromosoma Y per gli uomini gravemente oligospermici o l analisi del gene FRAXA per le donne con amenorrea o con un quadro definibile come bad responder successivo a tecnica di PMA, con età < 35 anni, o successivo a un dato, sempre nelle medesime condizioni di età, di severa riduzione della R.O. ( FSH> 20, AMH < 0,1), oppure riscontrate più raramente, come l analisi del gene KAL1 nei casi di ipogonadismo ipogonadotropo associato ad anosmia o l analisi del gene AR in caso di ridotta sensibilità maschile agli androgeni. La Legge 40/2004 e le relative linee guida prevedono tuttavia un iter diagnostico obbligatorio meno ampio e meglio definito per il partner maschile: l analisi del cariotipo prima dell esecuzione delle tecniche di riproduzione assistita è richiesto solo in caso di deficit quantitativo grave del liquido seminale o azoospermia; lo studio DNA per fibrosi cistica solo in caso di sospetta agenesia congenita mono o bilaterale dei dotti deferenti; la ricerca di microdelezioni del cromosoma Y in caso di concentrazione degli spermatozoi < 5 x 10 6 / ml. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

11 È opportuno ricordare, inoltre, le linee guida della Federazione dei Centri per la diagnosi della trombosi e Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche che suggeriscono di effettuare uno screening per trombofilia in cui compare mutazione nel gene della protrombina (oltre a antitrombina III proteina C proteina S fattore V Leiden omocisteina LLAC Ac anticardiolipina) solo quando si siano verificati pregressi episodi trombotici arteriosi o venosi (superficiali o profondi) all anamnesi personale o pregressi eventi ostetrici avversi (1 episodio di morte endouterina > 20 settimane; 2 aborti spontanei non necessariamente consecutivi > 10 settimane; 3 aborti spontanei nel primo trimestre; preeclampsia precoce entro 32 settimane e severa con gravidanza interrotta prima della 34 a settimana; pregresso distacco intempestivo di placenta; pregresso ritardo di crescita endouterina; anamnesi familiare di primo grado -ovvero genitori e fratelli- positiva per episodi trombotici arteriosi o venosi in età inferiore a 60 anni). Come noto, tutte le linee guida non sono direttive ma rappresentano una proposta, non unanimemente condivisa, di condotta nell esecuzione dei test genetici nell iter diagnostico dell infertilità di coppia. In ogni caso, l esecuzione di una accurata anamnesi familiare appare opportuna integrazione degli esami previsti per legge. Gli aspetti da indagare dovrebbero essere incentrati almeno su consanguineità, ritardo mentale, sindrome di Down, spina bifida, fibrosi cistica, anemia mediterranea, favismo, distrofia muscolare, menopausa precoce, malformazione, tumori (ovaio, seno, colon-retto). Sulla base dell anamnesi e di quanto prevede la legge in vigore, la prescrizione di appropriati test genetici prima e durante l esecuzione di tecniche di procreazione medicalmente assistita è parte integrante della buona pratica clinica perché permette di formulare una corretta diagnosi e di fornire una adeguata consulenza alle coppie ed alle famiglie. In generale, i risultati delle diagnosi genetiche, sui quali si basa la percezione dell utilità dei programmi di screening, possono essere distinti in merito alle informazioni che essi forniscono riguardo la diagnosi, la prognosi e il rischio riproduttivo del probando. In particolare: dall identificazione di una aberrazione cromosomica possono emergere informazioni circa: o Diagnosi: alcune anomalie cromosomiche sono con elevata probabilità la causa della ridotta conta spermatica nei maschi infertili. Il valore diagnostico dell analisi cromosomica nelle partner femminili è meno chiaro, soprattutto perché tra le anomalie più frequentemente riscontrate figurano i mosaicismi di numero dei cromosomi sessuali, la cui rilevanza clinica è dibattuta 15. Le traslocazioni possono essere riarrangiamenti de novo o ereditati, nel qual caso la Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

12 loro diagnosi è rilevante anche per altri membri della famiglia del probando, in particolare fratelli e sorelle. o o Prognosi: poiché le anomalie del cariotipo spesso interferiscono con la corretta maturazione dei gameti, è talvolta possibile, in relazione al quadro in esame, fornire al probando informazioni riguardo l assetto genetico dei gameti o la possibilità di concepimento. Come esempio si può riportare la condizione di traslocazione reciproca in cui, in base ai cromosomi coinvolti e al punto di rottura, è possibile ipotizzare con quale frequenza si formino gameti cromosomicamente bilanciati o sbilanciati. In caso di traslocazione robertsoniana vengono prodotti meno gameti sbilanciati rispetto ai casi di traslocazione reciproca. Ad esempio, il riarrangiamento rob(13;14) viene ereditato con frequenza <1% 17,18. In situazioni diverse, il riscontro di un cariotipo associato a disgenesia gonadica può talvolta escludere la probabilità di concepimento. Rischio per la prole: le anomalie cromosomiche comportano talvolta un elevato rischio di aborto precoce o di morte endouterina eventualmente associata a malformazioni fetali. Nel caso di traslocazione in un membro della coppia esistono tre possibilità per il concepito: la traslocazione non viene ereditata; viene ereditata in forma bilanciata (come nel genitore); viene ereditata in forma sbilanciata. In quest ultimo caso comporta frequentemente malformazioni congenite e ritardo mentale nel concepito e un elevato rischio di aborto spontaneo. La probabilità che la traslocazione sia ereditata in forma sbilanciata è mediamente dello 0 20% e per alcuni tipi di riarrangiamento è molto bassa. La bassa frequenza di trasmissione alla prole è tuttavia gravata dalla frequente generazione di zigoti sbilanciati, inadatti a sostenere le prime divisioni embrionarie o soggetti a segregazione caotica dei cromosomi. La diagnosi genetica prenatale (o pre-impianto) nella maggior parte dei casi è in grado di rilevare la presenza di traslocazioni o aneuploidie, quindi la loro identificazione nei genitori riveste grande importanza. Quando una traslocazione è presente in uno dei genitori, ad esempio, la diagnosi pre-impianto contribuisce ad aumentare le probabilità di annidamento di embrioni cromosomicamente competenti, riducendo il tasso di aborto spontaneo dal 95% al 13% 19. Anche dopo il riscontro di cariotipo normale in entrambi i membri della coppia, può sussistere un aumentato rischio di riarrangiamento cromosomico nel concepito in seguito a PMA, in particolar modo con l utilizzo della metodica ICSI. Alcuni risultati ottenuti con analisi FISH suggeriscono che alcuni maschi infertili, con cariotipo normale su sangue periferico, hanno una Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

13 elevata frequenza di spermatociti cromosomicamente anomali 20 spermatiche sono positivamente correlate a perdita precoce del feto 21,22. e che le aneuploidie dall identificazione di una microdelezione del cromosoma Y possono emergere informazioni circa: o Diagnosi: la microdelezione del cromosoma Y è con elevata probabilità la spiegazione della scarsa produzione di spermatozoi. o o Prognosi: la condizione di oligospermia, che quasi sempre è associata alla microdelezione, indirizza i soggetti interessati alle procedure di fecondazione assistita ICSI. Se l unico fattore di infertilità è rappresentato dalla ridotta conta spermatica, la tecnica offre buone probabilità di concepimento. Rischio per la prole: la delezione riscontrata tra le coppie infertili è quasi sempre il risultato di un avvenimento de novo e non di trasmissione per via paterna. Tuttavia, con l applicazione della metodica ICSI, la delezione viene necessariamente ereditata da tutti i figli maschi di un portatore e non dalle femmine. I figli maschi di portatori di microdelezioni saranno molto probabilmente infertili da adulti a causa di un difetto spermatogenetico dovuto alla perdita di importanti geni che mappano nella regione AZF. In queste condizioni l infertilità si pone come condizione genetica trasmissibile. Le microdelezioni Yq sembrano stabili quando ereditate, in quanto la regione deleta non aumenta di dimensioni 23. È stato ipotizzato che la presenza di microdelezioni sul cromosoma Y possa predisporre ad aneuploidie a carico dei cromosomi sessuali; sui nati da soggetti portatori tale ipotesi non è stata tuttavia verificata 24. Qualora i genitori non accettassero il rischio di trasmettere la microdelezione, potrebbero intraprendere la via della donazione di liquido seminale da un soggetto esterno alla coppia o utilizzare metodiche di selezione del sesso sull embrione prima dell impianto, dove concesso (entrambe le opzioni non sono consentite in Italia). Risultati di uno studio su popolazione infertile Un ampia casistica, che può offrire interessanti indicazioni sull utilità dello screening genetico nell iter diagnostico delle coppie infertili, è stata riportata pochi anni fa 25. Sono stati analizzati i dati clinici di coppie infertili che si sono rivolte al centro sterilità di coppia della Fondazione Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano nel periodo compreso tra Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

14 Gennaio 2002 e Dicembre 2004 per sottoporsi a trattamenti di PMA (sia di fecondazione in vivo sia di fecondazione in vitro). Per tutte queste coppie è stata condotta l anamnesi clinica e per rischio genetico, dopo di che sono state prescritte indagini genetiche al momento della indicazione alle tecniche di PMA. In particolare, seguendo alcune indicazioni delle linee guida precedentemente descritte ed emanate dal gruppo di studio italiano 8, in assenza di condizioni specifiche, alle coppie è stato richiesto: - cariotipo per entrambi i membri della coppia; - screening per le mutazioni CFTR alla partner femminile, o al partner maschile se con indicazione di oligospermia severa; in caso di positività in un membro della coppia, l indagine è stata estesa anche all altro partner; - studio delle microdelezioni del cromosoma Y in caso di oligospermia grave. Delle coppie a cui era stata prescritta l indagine genetica, (78,0%) sono ritornate presso l ambulatorio di sterilità di coppia con l esito. In totale sono stati effettuati (96,7%) cariotipi su soggetti femminili e 2646 (97,6%) cariotipi su soggetti maschili. Sono state inoltre condotte 588 analisi di microdelezioni del cromosoma Y e screening per mutazioni del gene CFTR in coppie (92,4%). Anomalie cromosomiche Su un totale di analisi effettuate, sono stati riscontrati 74 cariotipi anomali (1,4%; 95% CI: 1,1%-1,7%). La frequenza rilevata per le femmine è stata pari a 1,3% (95% CI: 0,9%-1,7%) mentre per i maschi è stata pari a 1.5% (95% CI: 1,0%-2,0%). In nessuna coppia è stata riscontrata un anomalia del cariotipo in entrambi i partner. In particolare le alterazioni del cariotipo riscontrate, con i relativi tassi di incidenza, sono riportate in Tabella 1. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

15 Tabella 1: Cariotipi anomali riscontrati nei soggetti appartenenti a coppie infertili Femmine n= N (incidenza x 1000) Maschi n= N (incidenza x 1000) Cromosomi sessuali 47, XXY 7 (2,6) Mosaicismi di numero 14 (5,3)* 3 (1,1) * 47, XYY 1 (0,4) del(y) (q12 qter) 1 (0,4) Anomalie strutturali bilanciate Traslocazioni robertsoniane 5 (1,9) 12 (4,5) Traslocazioni reciproche 4 (1,5) 7 (2,6) Inversioni 10 (3,8) 4 (1,5) Totale anomalie strutturali bilanciate 19 (7,2) 23 (8,6) Anomalie strutturali sbilanciate 1 (0,4) 5 (1,9) Totale anomalie cromosomiche 34 (12,9) 40 (15,1) *= differenza significativa tra femmine e maschi (p=0,012, test di Fisher) Per effettuare un confronto tra la popolazione infertile studiata e la popolazione generale, sono state utilizzate casistiche presenti in letteratura. Come popolazione di controllo per le anomalie cromosomiche di numero e le anomalie strutturali sbilanciate, è stata selezionata una casistica di neonati riportata da Hook and Hamerton nel 1975 (vedi Tabella 2), come di seguito specificata (sono state considerate solo le anomalie effettivamente riscontrate nella popolazione in studio): Tabella 2 - Popolazione di controllo per le anomalie cromosomiche di numero e le anomalie strutturali sbilanciate Anomalie Hook and Hamerton Mosaicismi di 47, XXY 47, XYY Cromosoma Y strutturali (1977) 26 N=56952 numero sbilanciate Frequenza (x1000) Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

16 Per le anomalie strutturali, la casistica di controllo è stata ottenuta dai dati riportati da 6 lavori su neonati non selezionati, come riassunto in Tabella 3. Tabella 3 - Casistica di controllo per le anomalie strutturali Autore Numerosità Traslocazioni Traslocazioni Inversioni campione robertsoniane reciproche autosomi Numero (Frequenza x1000) Jacobs et al. (1974) ; maschi, femmine 10 (0,85) 10 (0,85) 2 (0,17) Hamerton et al. (1975) ; maschi, femmine 13 (0,93) 11 (0,78) 0 Buckton et al. (1980) ; maschi, femmine 3 (0,75) 5 (1,25) 2 (0,50) Hansteen et al. (1982) ; 955 maschi, 875 femmine 4 (2,19) 5 (2,73) 0 Maeda et al. (1991) 31 Nielsen and Wohlert (1991) ; maschi, femmine ; maschi, femmine 11 (0,74) 11 (0,74) 2 (0,13) 43 (1,23) 49 (1,4) 12 (0,34) Totale ; maschi, femmine 84 (1,03) 91 (1,12) 18 (0,22) Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

17 Il confronto tra i soggetti infertili esaminati e la popolazione di controllo, definita come sopra, è riassunto nella Tabella 4, in cui l eventuale aumento di probabilità di essere portatore di un anomalia genetica è espressa in termini di Odds Ratio (O.R.). Tabella 4 - Incidenza di cariotipi anomali: confronto tra soggetti infertili e popolazione generale (controlli) Cromosomi sessuali Infertili Incidenza /1000 Controlli Incidenza /1000 O.R. (95% C.I.) 47, XXY 2,64 0,93 2,86 (1,16-6,73) 47, XYY 0,38 0,93 0,41 (0,02-2,76)* Anomalie Cromosoma Y 0,38 0,18 2,04 (0,09-16,33)* Totale anomalie dei cromosomi sessuali 3,40 2,04 1,67 (0,78-3,45)* Mosaicismi di numero 3,23 0,36 8,77 (4,42-17,34) Anomalie strutturali bilanciate Traslocazioni robertsoniane 3,23 1,03 3,13 (1,79-5,40) Traslocazioni reciproche 2,09 1,12 1,87 (0,94-3,59)** Inversioni 2,66 0,22 12,02 (5,66-25,36) Totale anomalie strutturali bilanciate 7,98 2,38 3,37 (2,38-4,77) Anomalie strutturali sbilanciate 1,14 0,61 1,90 (0,60-5,81)* * O.R. non significativo; ** O.R. ai limiti della significatività Analizzando i dati complessivamente, si nota che le anomalie cromosomiche significativamente aumentate nei soggetti appartenenti a coppie infertili sono, in ordine decrescente di frequenza: le inversioni, i mosaicismi di numero dei cromosomi sessuali, le traslocazioni robertsoniane e il cariotipo 47, XXY. Per evidenziare possibili differenze tra soggetti con differente condizione di infertilità e quindi diversa indicazione, la prevalenza di cariotipi anomali è stata analizzata separatamente nelle tre sottopopolazioni ottenute in base alla diversa tecnica di PMA a cui la coppia è stata Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

18 originariamente indirizzata. Questi gruppi sono: inseminazione intrauterina (IUI); fecondazione in vitro (FIVET); fecondazione in vitro con microiniezione dello spermatozoo (ICSI). Tra le coppie con iniziale indicazione alla IUI si sono riscontrate anomalie cromosomiche nell 1,2% (95% CI: 0,6-2,5%) delle componenti femminili e nello 0,3% (95% CI: 0,1-1,1%) dei partner maschili, consistenti in linee a mosaico per i cromosomi sessuali, traslocazioni bilanciate ed inversioni ma nessuna anomalia strutturale sbilanciata. Tra le coppie con indicazione alla fecondazione in vitro FIVET sono stati riscontrati mosaicismi per i cromosomi sessuali nelle sole donne. Traslocazioni bilanciate e sbilanciate, inversioni, oltre ad altre anomalie senza significato clinico, sono state diagnosticate nei componenti sia maschili sia femminili delle coppie. Un totale dell 1,5% (95% CI: 0,8-2,8%) dei soggetti femmine e dell 1,1% (95% CI: 0,5-2,2%) dei soggetti maschi ha mostrato un cariotipo anomalo. Nelle coppie con iniziale indicazione alla ICSI (compresi i casi con recupero microchirurgico dello spermatozoo), si sono riscontrate tutte le categorie di anomalie indagate, con una incidenza globale dell 1,2% (95% CI: 0,7-1,8%) nelle femmine e del 2,2% (95% CI: 1,4-2,9%) dei maschi. L incidenza delle anomalie del cariotipo, stratificata in base al gruppo definito dalla tecnica di PMA a cui la coppia è stata indirizzata, e confrontata con quella della popolazione generale, è schematizzata nella Figura 1. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

19 Frequenza /1000 Figura 1: incidenza di anomalie cromosomiche tra le coppie infertili suddivise per gruppo di trattamento rispetto alla popolazione generale (controlli) 10 9 ** 8 * Aneuploidie complete dei cromosomi sessuali controlli ** ** Mosaicismi dei cromosomi sessuali Anomalie strutturali bilanciate Anomalie strutturali sbilanciate coppie IUI coppie FIVET coppie ICSI Le differenze significative sono indicate con * se p<0.01 e con ** se p<0.003 Nonostante la considerevole variabilità all interno della popolazione infertile, l incidenza delle anomalie cromosomiche tra gruppi distinti per indicazione alle tecniche di PMA non è significativamente differente, a eccezione dell incidenza di anomalie complete dei cromosomi sessuali che è maggiore nelle coppie con indicazione ICSI rispetto alle coppie con indicazione IUI o FIVET. Questa differenza si fonda principalmente su un maggior numero di cariotipi anomali (47, XXY) tra i componenti maschili delle coppie sottoposte ad ICSI. D altra parte, il confronto degli stessi gruppi con la popolazione generale evidenzia: per le coppie con indicazione IUI un aumento dell incidenza di mosaicismi dei cromosomi sessuali; per le coppie FIVET un aumento dei mosaicismi dei cromosomi sessuali e di anomalie strutturali bilanciate; Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

20 per le coppie ICSI un aumento di aneuploidie complete e a mosaico dei cromosomi sessuali oltre ad un aumento di anomalie strutturali bilanciate. Gli stessi dati, relativi alla frequenza di anomalie cromosomiche distinte per indicazione e sesso, è schematizzata nella Figura 2 in cui è riportata anche l incidenza delle anomalie del cariotipo nella popolazione generale. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

21 frequenza/1000 frequenza/1000 Figura 2: Incidenza di anomalie del cariotipo suddivise per gruppo di trattamento infertili, rispetto alla popolazione generale (controlli). Le differenze significative sono indicate con * se p<0.05 e con ** se p<0.002 femmine ** * * ** controlli IUI IVF ICSI Mosaicismi dei cromosomi sessuali Anomalie strutturali bilanciate Anomalie strutturali sbilanciate maschi 12 ** ** * controlli IUI IVF ICSI 2 0 Aneuploidie complete dei cromosomi sessuali Mosaicismi dei cromosomi sessuali Anomalie strutturali bilanciate Anomalie strutturali sbilanciate Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

22 Microdelezioni del cromosoma Y L analisi delle microdelezioni del cromosoma Y è stata condotta su 588 pazienti con conta di spermatozoi inferiore a 10 milioni/ml ed in 8 casi sono state riscontrate delezioni, pari ad una incidenza di 1,4% (95% C.I.: 0,6-2,6%). Le delezioni diagnosticate sono state: Delezione AZFc: 6 CASI, con criptozoospermia (<1x10 6 spermatozoi/ml) Delezione AZFb: 1 CASO, con azoospermia Delezione AZF b, c: 1 CASO, con oligospermia grave (<5x10 6 /ml) Analizzando l incidenza di tali delezioni per sottogruppi, si evidenzia un aumento al diminuire della concentrazione spermatica: tra i pazienti con conta spermatica inferiore a 5x10 6 /ml l incidenza di microdelezioni sale al 2,1%, mentre tra i pazienti con conta spermatica inferiore a 1x10 6 /ml il tasso di delezione del cromosoma Y è pari al 2,8%. Questi valori sono tuttavia inferiori a quelli attesi per una simile popolazione benché i dati in letteratura presentino grande variabilità. In tutti i soggetti in cui è stata riscontrata una microdelezione, il cariotipo si è rivelato normale, associato nel solo paziente con delezione AZFb a fibrosi cistica per doppia mutazione F508/2789+5GA (la coppia in questione ha rinunciato alla procedura di fecondazione assistita in quanto la partner femminile è portatrice di mutazione per FC R117H). La spermatogenesi è regolata da un numero ancora non ben definito di geni che mappano sul cromosoma Y e sugli autosomi. Le delezioni del cromosoma Y sono state indicate con crescente sicurezza negli ultimi anni come una causa di infertilità maschile non trascurabile. È stato riportato che le microdelezioni Yq possono causare deregolazione dell espressione genica tramite un effetto posizione e interferire con le modificazioni post trascrizionali, ma l effetto sulla spermatogenesi potrebbe essere più direttamente correlato con la delezione di geni importanti per il processo maturativo 33. Il cromosoma Y è soggetto al più elevato tasso di perdita spontanea di materiale genetico all interno del genoma umano. Questa instabilità dipende dalla presenza di numerose sequenze ripetute e dalla limitata porzione di cromosoma soggetta a ricombinazione meiotica (5%). La pressoché totale assenza di ricombinazione espone il cromosoma Y a un declino monotòno della funzione genica e a un accumulo di mutazioni deleterie. È stato riportato infatti che l incidenza di tali mutazioni cresca al diminuire della conta spermatica dei soggetti analizzati, portandosi a circa il 15% negli azoospermici e al 5-10% negli Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

23 oligospermici. Tuttavia la presenza di tali delezioni non è prevedibile sulla base dei dati clinici o dei parametri seminali dei pazienti infertili. Se in passato una diagnosi molecolare di una causa genetica poteva rivestire un ruolo marginale, oggi con l avvento delle tecniche di fecondazione assistita e la maggiore conoscenza della trasmissione iatrogena verticale delle anomalie genetiche, la ricerca delle microdelezioni del cromosoma Y è diventata molto importante. Tale diagnosi, infatti, non solo aiuta a fornire una prognosi più accurata per i pazienti, ma fornisce anche informazioni indispensabili al corretto e approfondito svolgimento della consulenza genetica, con particolare riguardo alla nascita di bambini maschi infertili che potrebbero avere la stessa delezione paterna o una delezione maggiore con un fenotipo testicolare più accentuato. Poiché è stato osservato che nei pazienti portatori di delezione del cromosoma Y il fenotipo testicolare è soggetto a peggioramento nel corso del tempo, è opportuno consigliare il deposito del liquido seminale presso una bio-banca, almeno nei soggetti più giovani. In una completa review della letteratura sulle microdelezioni del cromosoma Y, Foresta e coll. (2001) 34 riportano che la maggior parte degli studi è stata effettuata in soggetti con concentrazione spermatica inferiore a 5 milioni/ml, riscontrando un tasso di microdelezioni del 10,5%, mentre in soggetti con concentrazioni superiori la prevalenza di delezioni è trascurabile. È condivisa l opinione che agli uomini a cui viene riscontrata azoospermia non ostruttiva, dovrebbe essere richiesta la ricerca di microdelezioni del cromosoma Y oltre all analisi del cariotipo. Tuttavia, quando la situazione riscontrata è la oligospermia, è molto più difficile stabilire i criteri per effettuare le indagini genetiche. Recenti raccomandazioni dell ESHRE prevedono l analisi del cariotipo quando l esame del liquido seminale mostra una densità nemaspermica inferiore ai 5 milioni/ml, ma lo screening per le microdelezioni Yq è previsto solo in caso di critpozoospermia (densità inferiore o uguale ad 1 milione/ml) 35. Mutazioni del gene CFTR Una mutazione o variante nel gene CFTR è stata riscontrata in 185 pazienti su analizzati, con una incidenza pari al 6,5% (95% C.I. 5,6-7,4%). Nel 6,3% (95% C.I. 5,4-7,3%) delle coppie è stata riscontrata una alterazione genica in un solo partner mentre nello 0,6% delle coppie (95% C.I. 0,3-0,9%) è stata riscontrata in entrambi i membri della coppia. La configurazione allelica 5T della regione IVS8-6T rappresenta il 41% delle alterazioni mentre la mutazione F508 il 26,5%. Il significato clinico della configurazione poli-5t è esclusivamente collegato al Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

24 polimorfismo TG dello stesso locus con un numero di ripetizioni pari a 12 o superiore. Esclusa la configurazione 5T, il tasso di incidenza di mutazioni nel gene CFTR risulta pari al 3,8% (95% C.I. 3,1-4,5%) con lo 0,2% delle coppie in cui entrambi i partner sono portatori sani. Analizzando i dati per gruppi di trattamento si osserva una frequenza di mutazione nei soggetti con indicazione IUI pari all 1,8% (95% C.I. 0,7-2,9%); nel gruppo FIVET pari al 3,9% (95% C.I. 2,4-5,4%) e nel gruppo ICSI del 3,4% (95% C.I. 2,5-4,3%). Nel gruppo di 121 soggetti maschi azoospermici sono stati riscontrati 16 casi di mutazione corrispondenti ad una incidenza di mutazione nel gene CFTR del 13,2% (95% C.I. 7,2-19,2%), pari a circa 3 volte quella della popolazione generale (4%). Solo questo sottogruppo di maschi azoospermici ha mostrato quindi un aumentata incidenza di mutazioni. I risultati dello screening del gene CFTR (compresi i polimorfismi della regione della regione IVS8-6T) sono riassunti nella Tabella 5: Tabella 5 - Risultati dello screening genetico del gene CFTR in coppie infertili. Procedura N di coppie analizzate Solo un partner eterozigote Entrambi i partner eterozigoti IUI (4,2%) 1 (0,2%) FIVET (6,0%) 4 (0,7%) ICSI (7,3%)* 9 (0,7%) Azoospermici (sottogruppo ICSI) (19,0%)*, 2 (1,7%) incidenza significativamente superiore a quella del gruppo IUI incidenza significativamente superiore a quella dei gruppi IUI, FIVET, ICSI Come detto, in 14 coppie è stata riscontrata la mutazione (o la variante allelica 5T) in entrambi i partner. Dopo appropriato counselling genetico, due di queste coppie hanno deciso di non procedere con le tecniche di procreazione medicalmente assistita inizialmente prospettate: una ha intrapreso la via dell adozione, l altra ha fatto ricorso alla diagnosi genetica pre- Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

25 impianto all estero. Le rimanenti 12 coppie hanno proseguito l iter terapeutico convenzionale: quattro di esse hanno ottenuto una gravidanza e in totale sono nati 6 bambini non affetti da fibrosi cistica. La prevalenza di cariotipi anomali nella popolazione studiata è risultata dell 1,3% tra le femmine e dell 1,5% tra i maschi, mostrandosi superiore a quella della popolazione generale (<1%,) 32. In caso di infertilità maschile, provata da grave oligospermia o azoospermia, è di indubbia utilità l analisi citogenetica che può fornire una diagnosi, una prognosi riproduttiva ed essere la base per una appropriata consulenza. L importanza dello screening routinario del cariotipo per le donne che devono sottoporsi a tecniche di PMA è meno condivisa tra i diversi Autori Nella casistica qui presentata si riscontra comunque un significativo aumento di cariotipi anomali nelle donne appartenenti a ciascuno dei gruppi di trattamento considerato, rappresentati soprattutto da mosaicismi a carico dei cromosomi sessuali. Il riscontro di cariotipi anomali con frequenza maggiore nella popolazione infertile rispetto alla popolazione generale è da tempo confermato da più Autori Il motivo che principalmente sottolinea l utilità di questo screening è la possibilità di informare i futuri genitori che possono trovarsi in una categoria con aumentato rischio di trasmettere condizioni cromosomiche patologiche ai propri figli e di poter pertanto prevedere un utilizzo ragionato delle metodiche di diagnosi genetica prenatale. Tra le alterazioni cromosomiche strutturali bilanciate, la più rappresentata tra i maschi infertili è la traslocazione robertsoniana. Nella consulenza di questi soggetti deve essere prospettato l aumento di incidenza di disomia uniparentale fetale (UPD) nell eventuale concepito. È riportato che tra soggetti con UPD, circa il 20% è portatore di una traslocazione robertsoniana tra cromosomi non omologhi 44 ed è pertanto indicato verificare con indagini genetiche prenatali se l UPD si sia manifestata a seguito a una traslocazione robertsoniana. Questo tipo di analisi riveste particolare importanza qualora la traslocazione parentale coinvolga cromosomi con regioni soggette ad imprinting, come i cromosomi 14 e 15. L effetto di UPD può manifestarsi nel feto con malformazioni congenite, ritardo di crescita o morte endouterina. Secondo dati pubblicati 45 esiste un rischio di UPD dello 0,65%, stimato in una casistica di 315 diagnosi prenatali per indicazione di traslocazione robertsoniana. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

26 Nello studio qui riportato, lo screening per le mutazioni di CFTR non ha evidenziato un aumento dell incidenza di mutazioni classiche rispetto alla popolazione generale caucasica e ha mostrato una proporzione di varianti alleliche corrispondente a quella attesa per la popolazione non infertile, con il polimorfismo 5T in eterozigosi più rappresentato, seguito dalla mutazione F Sulla basi di questi ed altri dati 47 si può concludere che l infertilità coniugale non rappresenti di per sé un fattore di rischio per un aumentata incidenza di mutazioni CFTR, se non si considerano particolari sottogruppi, come quello dei soggetti azoospermici. Oltre l 80% dei pazienti affetti da fibrosi cistica nasce in famiglie che non hanno una anamnesi positiva per FC. Nel 1997 il National Insitute of Health 48 ha incluso tra i soggetti a cui effettuare lo screening per mutazioni CFTR tutti i componenti delle coppie in epoca preconcezionale; questo orientamento è stato successivamente ribadito dall American College of Obstetricians and Gynaecologists 49. Diversi Paesi stanno valutando la possibilità di offrire protocolli di screening dei portatori, avendo effettuato studi di costo/beneficio ed avendo ipotizzato particolari target all interno della popolazione. Alla luce di quanto esposto fino a questo punto, emerge che l utilità dello screening per le mutazioni del gene CFTR risiede nella prevenzione del concepimento di figli affetti da fibrosi cistica più che nell approfondimento dell iter diagnostico della coppia infertile. La legge italiana e la diagnosi delle malattie genetiche La legittimità della diagnosi genetica pre-impianto è dibattuta fin dall entrata in vigore della Legge n.40/2004 e ancora oggi è oggetto di interrogativi e risposte contraddittorie. Esistono pronunce di alcuni tribunali che, con un interpretazione conforme alla Costituzione, ne hanno riconosciuto piena legittimità e, soprattutto, la Corte Costituzionale, che con le sentenze n. 151 del 2009 e n. 97 del 2010, ha avvallato in modo definitivo tale interpretazione. Rimangono tuttavia alcuni spunti di incertezza dovuti anche alla difficile interpretazione degli avvenimenti giuridici. La Legge n. 40 del 2004 La Legge n. 40/2004 ha sancito il principio di tutela dell embrione, mettendo in secondo piano il diritto alla salute della donna e, in generale, le possibilità di procreazione della coppia. Tale Sanitanova Srl Fertilità a Modulo