deve essere consegnato al Contraente e all Assicurato prima della sottoscrizione del modulo di adesione.

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1 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE TEMPORANEA DI GRUPPO PER IL CASO DI MORTE IN FORMA DI RENDITA CERTA A PREMIO UNICO Il presente Fascicolo informativo, contenente: a. Nota informativa b. Condizioni di assicurazione c. Glossario d. Modulo di adesione deve essere consegnato al Contraente e all Assicurato prima della sottoscrizione del modulo di adesione. Avvertenza: prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa. HDI Assicurazioni S.p.A. Società Capogruppo del Gruppo Assicurativo HDI Assicurazioni iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al n. 015

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13 POLIZZA COLLETTIVA N. Modello MACDA aggiornato al MODULO DI ADESIONE Assicurazione abbinata a prestiti personali rimborsabili tramite: CESSIONE DI QUOTE DELLO STIPENDIO DELEGAZIONE DI PAGAMENTO Fascicolo Informativo Mod. CSQSB ED. 11/2016 Fascicolo Informativo Mod. DEL ED. 11/2016 CONTRAENTE Denominazione Ragione sociale CF/ Partita IVA Sede in Via COSTI A CARICO DEL CONTRAENTE Premio unico* Costi gravanti sul Premio di cui: Spese di Emissione 30,00 Costi di intermediazione Avvertenza: l Istituto erogante il finanziamento non percepisce alcun compenso provvigionale. Il premio viene pagato dal Contraente tramite bonifico bancario. * Il premio è indipendente dal sesso. ASSICURANDO Cognome e nome. nato il... a.. e residente a.. Prov.... CAP. indirizzo.... n.. sesso Codice Fiscale..... Tipo documento n... luogo di rilascio Prov.. data / /.... Amministrazione da cui dipende CARATTERISTICHE CONTRATTUALI DELLA SINGOLA POSIZIONE ASSICURATA PRESTAZIONE: La Società si obbliga a pagare al Beneficiario alla morte dell Assicurato, le rate di rendita di importo pari alle rate di ammortamento del finanziamento rimaste insolute, con scadenza successiva all evento. In luogo delle rate di rendita il Beneficiario avrà la facoltà di chiedere la liquidazione del debito residuo, al momento dell evento, relativo al finanziamento contratto al netto di eventuali rate insolute alla stessa data. DURATA E DECORRENZA: La garanzia decorre dalle ore 24 del giorno di erogazione del finanziamento e ha durata pari a quella del rapporto di finanziamento con un minimo di 24 mesi ed un massimo di 120 mesi. AVVERTENZA : Nei casi in cui è prevista la presentazione del questionario anamnestico, compilato e sottoscritto dal proprio medico di famiglia, e nel caso di visita medica i costi sono a carico dell Assicurato. ORIGINALE PER L ASSICURATO PAGINA 1 DI 2

14 DICHIARAZIONI DELL ASSICURANDO 1. Il sottoscritto, avendo richiesto un finanziamento a.presta il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui all art c.c. alla conclusione del presente contratto sulla sua vita, nel quale l Ente erogante il finanziamento rivestirà la qualifica di Contraente/beneficiario ed il sottoscritto la qualifica di Assicurato. 2. Il Sottoscritto, inoltre, dichiara: - di avere preso visione dei seguenti documenti - e di accettarli come parte integrante del contratto - contenuti nel relativo fascicolo informativo sopra indicato: nota informativa, condizioni di assicurazione, glossario e presente modulo di adesione; - che tutte le dichiarazioni contenute nel presente atto, necessarie alla valutazione del rischio da parte della Società, sono veritiere, precise e complete; - di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e visitato e tutte le persone o enti ai quali la Società credesse, in ogni tempo, di rivolgersi per informazioni. Data Firma QUESTIONARIO SANITARIO Nei casi espressamente previsti dall art. 4 delle condizioni di assicurazione deve essere trasmesso il Questionario Anamnestico completo e sottoscritto dal proprio medico di famiglia e l eventuale ulteriore documentazione sanitaria atta a valutare le risposte fornite con il presente questionario. AVVERTENZE: le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prima della sottoscrizione del questionario sanitario lo stesso soggetto deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate su di esso. Anche nei casi non espressamente previsti dal contratto, l'assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica, a proprie spese, per certificare l'effettivo stato di salute. 1. Ritiene di essere in buono stato di salute? SI NO 2. E stato afflitto da stati patologici occasionali o cronici di qualsiasi natura, tali da renderlo inidoneo al regolare svolgimento della propria attività lavorativa? SI NO Se si indicare quali 3. Si è assentato dal proprio posto di lavoro per più di trenta giorni consecutivi negli ultimi sei mesi per malattie, infortuni o altre cause? SI NO Se si indicare quali Data... Firma ORIGINALE PER L ASSICURATO PAGINA 2 DI 2

15 POLIZZA COLLETTIVA N. Modello MACDA aggiornato al MODULO DI ADESIONE Assicurazione abbinata a prestiti personali rimborsabili tramite: CESSIONE DI QUOTE DELLO STIPENDIO DELEGAZIONE DI PAGAMENTO Fascicolo Informativo Mod. CSQSB ED. 11/2016 Fascicolo Informativo Mod. DEL ED. 11/2016 CONTRAENTE Denominazione Ragione sociale CF/ Partita IVA Sede in Via COSTI A CARICO DEL CONTRAENTE Premio unico* Costi gravanti sul Premio di cui: Spese di Emissione 30,00 Costi di intermediazione Avvertenza: l Istituto erogante il finanziamento non percepisce alcun compenso provvigionale. Il premio viene pagato dal Contraente tramite bonifico bancario. * Il premio è indipendente dal sesso. ASSICURANDO Cognome e nome. nato il... a.. e residente a.. Prov.... CAP. indirizzo.... n.. sesso Codice Fiscale..... Tipo documento n... luogo di rilascio Prov.. data / /.... Amministrazione da cui dipende CARATTERISTICHE CONTRATTUALI DELLA SINGOLA POSIZIONE ASSICURATA PRESTAZIONE: La Società si obbliga a pagare al Beneficiario alla morte dell Assicurato, le rate di rendita di importo pari alle rate di ammortamento del finanziamento rimaste insolute, con scadenza successiva all evento. In luogo delle rate di rendita il Beneficiario avrà la facoltà di chiedere la liquidazione del debito residuo, al momento dell evento, relativo al finanziamento contratto al netto di eventuali rate insolute alla stessa data. DURATA E DECORRENZA: La garanzia decorre dalle ore 24 del giorno di erogazione del finanziamento e ha durata pari a quella del rapporto di finanziamento con un minimo di 24 mesi ed un massimo di 120 mesi. AVVERTENZA : Nei casi in cui è prevista la presentazione del questionario anamnestico, compilato e sottoscritto dal proprio medico di famiglia, e nel caso di visita medica i costi sono a carico dell Assicurato. ORIGINALE PER HDI ASSICURAZIONI S.P.A. PAGINA 1 DI 2

16 DICHIARAZIONI DELL ASSICURANDO 1. Il sottoscritto, avendo richiesto un finanziamento a.presta il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui all art c.c. alla conclusione del presente contratto sulla sua vita, nel quale l Ente erogante il finanziamento rivestirà la qualifica di Contraente/beneficiario ed il sottoscritto la qualifica di Assicurato. 2. Il Sottoscritto, inoltre, dichiara: - di avere preso visione dei seguenti documenti - e di accettarli come parte integrante del contratto - contenuti nel relativo fascicolo informativo sopra indicato: nota informativa, condizioni di assicurazione, glossario e presente modulo di adesione; - che tutte le dichiarazioni contenute nel presente atto, necessarie alla valutazione del rischio da parte della Società, sono veritiere, precise e complete; - di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e visitato e tutte le persone o enti ai quali la Società credesse, in ogni tempo, di rivolgersi per informazioni. Data Firma QUESTIONARIO SANITARIO Nei casi espressamente previsti dall art. 4 delle condizioni di assicurazione deve essere trasmesso il Questionario Anamnestico completo e sottoscritto dal proprio medico di famiglia e l eventuale ulteriore documentazione sanitaria atta a valutare le risposte fornite con il presente questionario. AVVERTENZE: le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prima della sottoscrizione del questionario sanitario lo stesso soggetto deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate su di esso. Anche nei casi non espressamente previsti dal contratto, l'assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica, a proprie spese, per certificare l'effettivo stato di salute. 1. Ritiene di essere in buono stato di salute? SI NO 2. E stato afflitto da stati patologici occasionali o cronici di qualsiasi natura, tali da renderlo inidoneo al regolare svolgimento della propria attività lavorativa? SI NO Se si indicare quali 3. Si è assentato dal proprio posto di lavoro per più di trenta giorni consecutivi negli ultimi sei mesi per malattie, infortuni o altre cause? SI NO Se si indicare quali Data... Firma ORIGINALE PER HDI ASSICURAZIONI S.P.A. PAGINA 2 DI 2

17 POLIZZA COLLETTIVA N. Modello MACDA aggiornato al MODULO DI ADESIONE Assicurazione abbinata a prestiti personali rimborsabili tramite: CESSIONE DI QUOTE DELLO STIPENDIO DELEGAZIONE DI PAGAMENTO Fascicolo Informativo Mod. CSQSB ED. 11/2016 Fascicolo Informativo Mod. DEL ED. 11/2016 CONTRAENTE Denominazione Ragione sociale CF/ Partita IVA Sede in Via COSTI A CARICO DEL CONTRAENTE Premio unico* Costi gravanti sul Premio di cui: Spese di Emissione 30,00 Costi di intermediazione Avvertenza: l Istituto erogante il finanziamento non percepisce alcun compenso provvigionale. Il premio viene pagato dal Contraente tramite bonifico bancario. * Il premio è indipendente dal sesso. ASSICURANDO Cognome e nome. nato il... a.. e residente a.. Prov.... CAP. indirizzo.... n.. sesso Codice Fiscale..... Tipo documento n... luogo di rilascio Prov.. data / /.... Amministrazione da cui dipende CARATTERISTICHE CONTRATTUALI DELLA SINGOLA POSIZIONE ASSICURATA PRESTAZIONE: La Società si obbliga a pagare al Beneficiario alla morte dell Assicurato, le rate di rendita di importo pari alle rate di ammortamento del finanziamento rimaste insolute, con scadenza successiva all evento. In luogo delle rate di rendita il Beneficiario avrà la facoltà di chiedere la liquidazione del debito residuo, al momento dell evento, relativo al finanziamento contratto al netto di eventuali rate insolute alla stessa data. DURATA E DECORRENZA: La garanzia decorre dalle ore 24 del giorno di erogazione del finanziamento e ha durata pari a quella del rapporto di finanziamento con un minimo di 24 mesi ed un massimo di 120 mesi. AVVERTENZA : Nei casi in cui è prevista la presentazione del questionario anamnestico, compilato e sottoscritto dal proprio medico di famiglia, e nel caso di visita medica i costi sono a carico dell Assicurato. ORIGINALE PER IL CONTRAENTE PAGINA 1 DI 2

18 DICHIARAZIONI DELL ASSICURANDO 1. Il sottoscritto, avendo richiesto un finanziamento a.presta il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui all art c.c. alla conclusione del presente contratto sulla sua vita, nel quale l Ente erogante il finanziamento rivestirà la qualifica di Contraente/beneficiario ed il sottoscritto la qualifica di Assicurato. 2. Il Sottoscritto, inoltre, dichiara: - di avere preso visione dei seguenti documenti - e di accettarli come parte integrante del contratto - contenuti nel relativo fascicolo informativo sopra indicato: nota informativa, condizioni di assicurazione, glossario e presente modulo di adesione; - che tutte le dichiarazioni contenute nel presente atto, necessarie alla valutazione del rischio da parte della Società, sono veritiere, precise e complete; - di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e visitato e tutte le persone o enti ai quali la Società credesse, in ogni tempo, di rivolgersi per informazioni. Data Firma QUESTIONARIO SANITARIO Nei casi espressamente previsti dall art. 4 delle condizioni di assicurazione deve essere trasmesso il Questionario Anamnestico completo e sottoscritto dal proprio medico di famiglia e l eventuale ulteriore documentazione sanitaria atta a valutare le risposte fornite con il presente questionario. AVVERTENZE: le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prima della sottoscrizione del questionario sanitario lo stesso soggetto deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate su di esso. Anche nei casi non espressamente previsti dal contratto, l'assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica, a proprie spese, per certificare l'effettivo stato di salute. 1. Ritiene di essere in buono stato di salute? SI NO 2. E stato afflitto da stati patologici occasionali o cronici di qualsiasi natura, tali da renderlo inidoneo al regolare svolgimento della propria attività lavorativa? SI NO Se si indicare quali 3. Si è assentato dal proprio posto di lavoro per più di trenta giorni consecutivi negli ultimi sei mesi per malattie, infortuni o altre cause? SI NO Se si indicare quali Data... Firma ORIGINALE PER IL CONTRAENTE PAGINA 2 DI 2

19 POLIZZA COLLETTIVA N. Modello MACDA aggiornato al MODULO DI ADESIONE Assicurazione abbinata a prestiti personali rimborsabili tramite: CESSIONE DI QUOTE DELLO STIPENDIO DELEGAZIONE DI PAGAMENTO Fascicolo Informativo Mod. CSQSB ED. 11/2016 Fascicolo Informativo Mod. DEL ED. 11/2016 CONTRAENTE Denominazione Ragione sociale CF/ Partita IVA Sede in Via COSTI A CARICO DEL CONTRAENTE Premio unico* Costi gravanti sul Premio di cui: Spese di Emissione 30,00 Costi di intermediazione Avvertenza: l Istituto erogante il finanziamento non percepisce alcun compenso provvigionale. Il premio viene pagato dal Contraente tramite bonifico bancario. * Il premio è indipendente dal sesso. ASSICURANDO Cognome e nome. nato il... a.. e residente a.. Prov.... CAP. indirizzo.... n.. sesso Codice Fiscale..... Tipo documento n... luogo di rilascio Prov.. data / /.... Amministrazione da cui dipende CARATTERISTICHE CONTRATTUALI DELLA SINGOLA POSIZIONE ASSICURATA PRESTAZIONE: La Società si obbliga a pagare al Beneficiario alla morte dell Assicurato, le rate di rendita di importo pari alle rate di ammortamento del finanziamento rimaste insolute, con scadenza successiva all evento. In luogo delle rate di rendita il Beneficiario avrà la facoltà di chiedere la liquidazione del debito residuo, al momento dell evento, relativo al finanziamento contratto al netto di eventuali rate insolute alla stessa data. DURATA E DECORRENZA: La garanzia decorre dalle ore 24 del giorno di erogazione del finanziamento e ha durata pari a quella del rapporto di finanziamento con un minimo di 24 mesi ed un massimo di 120 mesi. AVVERTENZA : Nei casi in cui è prevista la presentazione del questionario anamnestico, compilato e sottoscritto dal proprio medico di famiglia, e nel caso di visita medica i costi sono a carico dell Assicurato. ORIGINALE PER L INTERMEDIARIO PAGINA 1 DI 2

20 DICHIARAZIONI DELL ASSICURANDO 1. Il sottoscritto, avendo richiesto un finanziamento a.presta il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui all art c.c. alla conclusione del presente contratto sulla sua vita, nel quale l Ente erogante il finanziamento rivestirà la qualifica di Contraente/beneficiario ed il sottoscritto la qualifica di Assicurato. 2. Il Sottoscritto, inoltre, dichiara: - di avere preso visione dei seguenti documenti - e di accettarli come parte integrante del contratto - contenuti nel relativo fascicolo informativo sopra indicato: nota informativa, condizioni di assicurazione, glossario e presente modulo di adesione; - che tutte le dichiarazioni contenute nel presente atto, necessarie alla valutazione del rischio da parte della Società, sono veritiere, precise e complete; - di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e visitato e tutte le persone o enti ai quali la Società credesse, in ogni tempo, di rivolgersi per informazioni. Data Firma QUESTIONARIO SANITARIO Nei casi espressamente previsti dall art. 4 delle condizioni di assicurazione deve essere trasmesso il Questionario Anamnestico completo e sottoscritto dal proprio medico di famiglia e l eventuale ulteriore documentazione sanitaria atta a valutare le risposte fornite con il presente questionario. AVVERTENZE: le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prima della sottoscrizione del questionario sanitario lo stesso soggetto deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate su di esso. Anche nei casi non espressamente previsti dal contratto, l'assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica, a proprie spese, per certificare l'effettivo stato di salute. 1. Ritiene di essere in buono stato di salute? SI NO 2. E stato afflitto da stati patologici occasionali o cronici di qualsiasi natura, tali da renderlo inidoneo al regolare svolgimento della propria attività lavorativa? SI NO Se si indicare quali 3. Si è assentato dal proprio posto di lavoro per più di trenta giorni consecutivi negli ultimi sei mesi per malattie, infortuni o altre cause? SI NO Se si indicare quali Data... Firma ORIGINALE PER L INTERMEDIARIO PAGINA 2 DI 2