Criteri di appropriatezza. della prescrizione. in Endoscopia Digestiva

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Adolfo Meli
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1 Criteri di appropriatezza della prescrizione in Endoscopia Digestiva

2 Prestazione: ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] Mese di riferimento: Ottobre 2013 Prestazioni erogate: ASL Distretto Quan tità Tempo Attesa entro i tempi ASL Roma A I No ASL Roma B I No III No IV No

3 Prestazione: VISITA GASTROENTEROLOGICA Mese di riferimento: Ottobre 2013 Prestazioni erogate: ASL Roma A ASL Roma B Distretto Quantità Tempi attesa gg I Nei Tempi II III 6 Nei Tempi IV I III IV hp

049 ASL Roma A ASL Roma B Distretto Quantità Tempi attesa gg 101 - I 273 9 Nei Tempi

4 EFFICIENZA LISTE D ATTESA INAPPROPRIATEZZA

5 Scheduled time 1 Scheduled time 2 EGD 20 minutes 30 minutes flexible sigmoidoscopy (FS) 20 minutes 30 minutes colonoscopies 45 minutes 45 minutes Screening colonoscopies 45 minutes 60 minutes Other Interventional procedures 60 minutes 60 minutes ERCPs 60 minutes 60 minutes EUS 60 minutes 60 minutes UNIT 1 UNIT 2 UNIT 3 UNIT 4 TC 1 TC2 TC1 TC2 TC1 TC2 TC1 TC2 PWET/AWET ratio PWET/PSWT ratio PSWT/AWET ratio

minutes 60 minutes EUS 60 minutes 60 minutes UNIT 1 UNIT 2 UNIT 3 UNIT 4 TC 1 TC2 TC1 TC2 TC1 TC2 TC1 TC2 PWET/AWET ratio 0.53 0.

6 AO S.Camillo Forlanini S. Filippo Neri IV XIX 77

7 Sistema RECUP Nel 2012 le circa di prestazioni di specialistica ambulatoriale (esclusi gli esami di laboratorio) erogate dal SSR del Lazio sono state fornite per il 51,5% dalle strutture pubbliche e per il 48,5% da quelle accreditate (Private e Classificate), che non sono incluse nel ReCUP. il 40,9% è stato prenotato tramite il sistema ReCUP regionale ( 27,5% mediante call center e 13,4% mediante sportello CUP di ASL e AO) il 59,1% è stato erogato sulla base di agende gestite direttamente dalla struttura erogatrice Ciò significa che solo il 25% delle prestazioni erogate a carico del SSR sono state prenotate attraverso il sistema unico regionale

pubbliche e per il 48,5% da quelle accreditate (Private e Classificate), che non sono incluse nel ReCUP.

8 Sistema Recup Novità Il presente piano regionale prevede che, in attuazione della Legge Regionale 22 aprile 2011 n.6, art.5, comma1, a partire dal 1 gennaio 2014 e con la necessaria gradualità, le agende relative alle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate dagli Enti sanitari pubblici (ivi comprese le Aziende Ospedaliere Universitarie e gli IRCCS) e dai soggetti privati accreditati (ivi compresi i Policlinici Universitari, gli IRCCS e gli ospedali Classificati), confluiscano nel sistema RECUP regionale per il soddisfacimento della domanda di primi contatti nella misura di almeno il 60% del totale.

Enti sanitari pubblici (ivi comprese le Aziende Ospedaliere Universitarie e gli IRCCS) e dai soggetti privati accreditati (ivi compresi i Policlinici

9 Sistema Recup Nel caso in cui l Azienda sanitaria non sia in grado di rendere disponibile entro i tempi definiti la prestazione richiesta in almeno uno dei presidi o punti di erogazione costituenti l offerta complessiva per i propri assistiti, dovrà attivare modalità alternative di accesso alla prestazione senza oneri per l assistito. Il diritto dell utente ad ottenere la prestazione specialistica o diagnostico-strumentale entro i tempi previsti è esigibile nel solo ambito territoriale di garanzia previsto per quella prestazione. Il rifiuto della prenotazione proposta, entro il tempo previsto, per una diversa scelta dell utente, libera l Azienda da qualsiasi onere

10 EFFICIENZA LISTE D ATTESA INAPPROPRIATEZZA

11 20 Centri giorni pazienti

12 Author Nation of the study Centers N Patients Froelich et al. 5 Morini et al. 12 Siddique et al. 13 Burnand et al. 14 Balaguer et al. 15 Jabar et al. 16 Bersani et al. 17 De Bosset et al. 18 Adler et al. 19 Grassini et al. 20 Chan et al. 21 Gonvers et al. 22 Swiss Italy Kuwait Swiss Spain Malaysia Italy Swiss Germany Italy Malaysia Swiss Multicentric 553 Multicentric 1123 Monocentric 736 Multicentric 561 Monocentric 350 Monocentric 257 Monocentric 2221 Multicentric 1144 Multicentric 605 Monocentric 1017 Monocentric 380 Multicentric 5213

22 Swiss Italy Kuwait Swiss Spain Malaysia Italy Swiss Germany Italy Malaysia Swiss Multicentric 553 Multicentric 1123 Monocentric 736

13 1.489 paz. 71% Appropriate 29% Inappropriate 50% 40% 30% 20% 10% 0%

14 Author Froelich et al. 5 Morini et al. 12 Siddique et al. 13 Burnand et al. 14 Balaguer et al. 15 Jabar et al. 16 Bersani et al. 17 De Bosset et al. 18 Adler et al. 19 Grassini et al. 20 Chan et al. 21 Gonvers et al. 22 Inappropriateness rate, %

17 De Bosset et al. 18 Adler et al. 19 Grassini et al. 20 Chan et al.

15 % Inappropriatezza 1 esame 11% >2 esame 52% MMG 31% Gastroent. 29% Altro 29%

16 % Inappropriatezza Sintomi allarme 3% Screening 17% Sintomi non allarme 32% Sorveglianza operati 60% Sorveglianza polipi 69%

17 Predittori inappropriatezza OR (95% CI) Indicazione 1.1 (1, 1.2) Num. Esame (1 vs >2) 8.8 (6.2, 12.7)

18 % Inappropriatezza Sintomi allarme 3% Screening 17% Sintomi non allarme 32% Sorveglianza operati 60% Sorveglianza polipi 69%

19 i criteri di appropriatezza ci aiutano ad identificare il cancro? e, soprattutto, quale è il rischio di missing cancer se non eseguiamo l endoscopia nelle indicazioni inappropriate?

20 1 mese di raccolta dati; 57 centri;8252 pts; metodo: prima della EGDS l endoscopista valutava l appropriatezza (ASGE) scopo: comparare l accuratezza per lesioni rilevanti e cancro tra: 1. linee guida ASGE 2. criteri semplificati ( 45 anni; sintomi d allarme) 3. regressione logistica 4. ANN: artificial neural networks Am J Gastroenterol; 2010, 105:

cancro tra: 1. linee guida ASGE 2. criteri semplificati ( 45 anni; sintomi d allarme) 3.

21 NEW CASES MALIGNACIES Sens Spec AUC VPP VPN ASGE 98 % 20 % 0,58 2 % 99,8 % età 45 aa; sint. allarme regressione logistica 97 % 22 % 0,58 2 % 99,8 % 60 % 89 % 0,82 9 % 99 % ANN 83 % 82 % 0,87 7 % 99,6 % Am J Gastroenterol; 2010, 105:

22 What s new?

23 To educate

31 To educate To prioritize

32 DR CUP

33 DR CUP -Any physician (MMG) for prioritization -Only urgent EGDS/Colonoscopy (72 h) -No education campaign before start

34 Percentuale urgenze gastroenterologia su totale 6,5 %

35 DR CUP ASL RMA Inappropriateness rate, % Dr Colonscopia EGDS 0 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre

36 What s To do?

37 POSITION PAPER Il gruppo di lavoro costituito dai rappresentanti di SIGE, AIGO, SIED FIMMG, SIMG e Scuola Regionale di Formazione in Medicina Generale concorda e definisce quanto segue: Il medico di medicina generale (MMG), per la sua peculiare caratteristica di medico di fiducia può governare i tempi del percorso diagnostico, conoscendo le caratteristiche del proprio assistito. In questa sua azione può essere aiutato dalla schema di seguito indicato, condiviso e proposto dai firmatari del presente documento.

38 Eccettuate le condizioni di urgenza/emergenza, di seguito elencate, che debbono necessariamente riferirsi alle strutture di pronto soccorso ed in considerazione dei tempi di preparazione degli esami stessi ed in particolare degli esami delle basse vie digestive, i tempi di prenotazione per la presenza di sintomi e segni di allarme possono essere estesi a 10 giorni (Lettera B ), utilizzando il sistema di prenotazione prioritaria definito Dottor Cup con numero telefonico dedicato.

39 Sigla da inserire nell impegnativa U (Urgente) Invio al Pronto Soccorso con impegnativa B (Breve) (<10 giorni) Parole Chiave Emorragia digestiva in atto ( ematemesi, melena, enterorragia massiva ) (E-C); Ingestione di caustici, corpi estranei corpi estranei esofagei (E-C); Sanguinamento non compendiato come urgente : rettorragia persistente con sospetto di patologia sovra anale, diarrea muco-sanguinolenta non infettiva ( C) Anemia sideropenia di primo riscontro con Hb < 10 g/dl nella donna e <11 g/dl nell uomo (E-C) Sintomi di allarme : vomito significativo e persistente, disfagia, odinofagia, calo di peso importante con sintomi digestivi, massa addominale (E-C) Necessità di escludere lesioni per terapie cardiologiche urgenti (E) Sospetta neoplasia rilevata radiologicamente

40 D ( Differita) (>11 g < 60 gg) Tutto ciò che non è previsto nella lettera B o nelle prestazioni programmate P (Programmata) (<180 gg) Follow up e Screening a cura delle strutture specialistiche eroganti la prestazione Anemia sideropenia cronica (E-C) Perdite ematiche minori (ematochezia) (C) Sindrome dispeptica dolorosa in pazienti >45 aa ( non già indagata con E negli ultimi 3 anni) (E) Diarrea cronica, stipsi recente (C) Riscontro radiologico di polipi (C) Positività test sangue occulto in asintomatico (C) Biopsie per sospetta celiachia malassorbimento (E) Sintomatologia tipo colon irritabile ( non già indagata con colonscopia (C) Sindrome dispeptico dolorosa in pazienti < 45 aa (E) in assenza di sintomi di allarme Ricerca di varici esofagee (E) Follow up di : neoplasie, malattie infiammatorie croniche intestinali, esofago di Barret, varici esofagee, pregressa polipectomia, gastrite atrofica

41 Le prestazioni specialistiche (visita ed esami strumentali) che rientrano in un processo di continuità assistenziale possono non seguire il percorso di prenotazione ReCUP, ma vengono programmate dalla stessa U.O., nei tempi ritenuti più appropriati. In questa tipologia di prestazione rientrano quelle erogate in pre- e post- ricovero, i controlli previsti per le patologie digestive croniche e il follow up dei pazienti che presentano problemi che necessitano di controlli a distanza. Sarà compito della struttura che ha erogato la prestazione inserire il successivo controllo nell ambito della percentuale del 40% delle prestazioni previste a gestione diretta.

42 Complicare è semplice, semplificare difficile

43 50-75 aa FIT <40 aa 0.04% No sintomi 0.4% Paziente >40 aa 0.4% Sintomi Screening (FIT/es. prec.) 0.04% No allarme 0.4% FIT/Ferritina Wait/see 0.04% No screening Allarme (rettorragia/ida/ subocclusione) >4% Colonscopia

44 To educate -MMG for prioritization -Specialist for surveillance To rationalize -Delivery of post-polypectomy recommendation (QA) -Adoption of screening web-based technology -Codified pre-endoscopic form for 1 endoscopy

45 <45 anni senza sintomi di allarme o >2 esame >45 anni o sintomi di allarme (1 esame) >50 anni senza sintomi Visita Endoscopia FIT screening

46 Per raggiungere il maggior grado di appropriatezza possibile e con lo scopo di non saturare i posti a disposizione per le Categoria B e D, gli scriventi concordano che sia di importanza fondamentale e strategica avviare percorsi formativi condivisi, specialisti/mmg, da inserire nella formazione continua prevista dai rispettivi contratti.

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