Il sottoscritto. nato a Prov. di il / /, Codice Fiscale. residente in Prov. di. in Via n.

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1 FAC-SIMILE DELLA DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA PER L APERTURA, L A TRASFORMAZIONE E IL TRASFERIMENTO DI UN PANIFICIO (art. 4, D.L. 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 11 agosto 2006, n. 248) Al Sindaco del Comune di Sportello unico per le attività produttive OGGETTO: Dichiarazione di inizio attività per 1 : l apertura di un nuovo impianto di panificazione la trasformazione dell impianto di panificazione il trasferimento dell impianto di panificazione Il sottoscritto nato a Prov. di il / /, Codice Fiscale residente in Prov. di in Via n. titolare della ditta individuale non ancora iscritta ne al Registro Imprese ne all Albo Imprese Artigiane già iscritta al Registro delle imprese di con il n. REA e non ancora all Albo delle Imprese Artigiane; già iscritta al n. del Registro delle imprese di con il n. REA e Albo Imprese Artigiane n. legale rappresentante della Società denominata con sede legale nel Comune di CAP in Via n. numero di Codice Fiscale 1 Barrare la casella corrispondente alla dichiarazione che si intende effettuare. Panificazione Dichiarazione di inizio attività Pag. 1/5

2 non ancora iscritta né al Registro delle imprese né all Albo delle imprese artigiane; già iscritta al Registro delle imprese di con il n. REA e non ancora all Albo delle Imprese Artigiane; già iscritta al Registro delle imprese di con il n. REA e Albo delle Imprese Artigiane con il n. Tel. Fax DICHIARA che, in relazione all attività di panificazione, ai sensi dell articolo 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241 e dell articolo 4, comma 2 del D.L. 4 luglio 2004, convertito, con modificazioni dalla legge 11 agosto 2006, n. 248, intende procedere: all apertura di un nuovo impianto di panificazione in Via, n. ; alla trasformazione del panificio sito in Via, n. al trasferimento del panificio sito in Via, n. in Via, n. A tale scopo, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo decreto e che, ai sensi dell articolo 75, decadono i benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti sulla base di dichiarazioni non veritiere Quanto segue, compilando le Sezioni 2 : A B C D DICHIARA SEZIONE A - APERTURA 1. che il titolare / legale rappresentante è il Signor C.F. 2. che l attività che verrà svolta nell impianto sarà la seguente: 3 2 Barrare la/e casella/e corrispondente/i alla/e Sezione/i che verranno compilate. Panificazione Dichiarazione di inizio attività Pag. 2/5

3 SEZIONE B - TRASFORMAZIONE 1. che la superficie del panificio sito nel Comune di, in Via, n. verrà ampliata da mq. a mq. 2. che l attività che verrà svolta nell impianto sarà la seguente: 4 3 Specificare in modo dettagliato tutta l attività effettivamente svolta: la produzione di pane e di prodotti affini, la produzione di dolciumi e articoli di pasticceria, la vendita di pane e di prodotti affini, la vendita di altri prodotti alimentari (specificando quali), ecc. 4 Vedi quanto riportato nella Nota 3. Panificazione Dichiarazione di inizio attività Pag. 3/5

4 SEZIONE C TRASFERIMENTO 1. che il panificio sito nel Comune di, in Via, n. verrà trasferito in Via, n. 2. che l attività che verrà svolta nell impianto sarà la seguente: 5 SEZIONE D DOCUMENTAZIONE ALLEGATA In relazione alla/e Sezione/i sopra compilata/e si allega la seguente documentazione 6 : Autorizzazione rilasciata dall Azienda Sanitaria Locale di il / / in relazione ai requisiti igienico-sanitari dei locali e delle attrezzature utilizzate per l attività; Autorizzazione alle emissioni in atmosfera, di cui all art. 269 del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152; Titolo abilitativo edilizio; Permesso di agibilità dei locali; Relazione tecnica (documenti tecnici illustrativi della struttura e dell attività); Planimetria catastale; 5 Vedi quanto riportato nella Nota 3. 6 Barrare la casella corrispondente al documento che si intende allegare. Panificazione Dichiarazione di inizio attività Pag. 4/5

5 In relazione alla presente dichiarazione, il sottoscritto si impegna ad iniziare l attività non prima che siano trascorsi 30 giorni dalla data di ricezione della presente dichiarazione e dopo aver presentato specifica comunicazione di effettivo inizio dell attività, ai sensi dell articolo 19, comma 2, della legge 7 agosto 1990, n. 241, così come modificato dall articolo 3, comma 1 del D.L. 14 marzo 2005, n. 35, convertito, con modificazioni, dalla legge 14 maggio 2005, n. 80., / / (Firma del dichiarante) 7 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice di protezione dei dati personali) Si informa che i dati di cui sopra saranno utilizzati, ai sensi dell art. 18 del D. Lgs. n. 196/2003 esclusivamente a fini istruttori nell ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti e soggetti a diffusione solo nei termini e nelle modalità stabilite da una norma di legge o di regolamento che consentano l accesso agli atti e alle informazioni. RISERVATO ALL UFFICIO ANNOTAZIONI:, / / (Firma del responsabile del procedimento) 7 La sottoscrizione non e' soggetta ad autenticazione nel caso sia apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore (art. 38, comma 3, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Panificazione Dichiarazione di inizio attività Pag. 5/5