ENDOSURGERY: ASPORTAZIONE TRANSPARIETALE DI GIST GASTRICO PER VIA ENDOSCOPICA

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1 ENDOSURGERY: ASPORTAZIONE TRANSPARIETALE DI GIST GASTRICO PER VIA ENDOSCOPICA Marco Bisello, Luca Antoniello, Paola Pregnolato, Mauro Frego UODip di Endoscopia Digestiva Chirurgia Generale Azienda ULSS n 17

2 B.G. maschio -63 aa

3 Asportazione complessa

4 sutura

5 PROGNOSI paziente non sintomatico dal primo giorno dimesso dopo 5 gg con controllo TD Istol: GIST a basso indice PNEUMOPERITONEO EVENTO ATTESO

6 GIST (tumori stromali gastrointestinali) Gruppo omogeneo di lesioni mesenchimali ad insorgenza del tratto gastrointestinale caratterizzate da morfologia a cellule fusate, epiteliodi o miste e dall espressione immunofenotipica di c-kit (CD117) o PDGFRA in circa 95% dei casi.

7 GIST 1% delle NEOPLASIE MALIGNE Tumori mesenchimali più frequenti nel tratto gastroenterico 1,5 casi x di abitanti Età > anni Sede : STOMACO - (DUODENO) 50-60% I. TENUE 25-30% ESOFAGO < 5% RETTO/COLON 5% EXTRAINTESTINALE 5%

8 GIST < 2 cm. : asintomatici (30%) Ø > 5 cm. : generalmente sintomatici (da 4-6 mesi) EMORRAGIA (50%) DOLORE (20-50%) OCCLUSIONE (10-30%) ULCERAZIONE PERFORAZIONE ACCRESCIMENTO generalmente ESOFITICO

9 GIST: PREDIZIONE RISCHIO RIPRESA MALATTIA/MORTALITA Dimensioni (cm) < 2 Indice mitotico Sede stomaco Sede duodeno Sede digiuno/ ileo Sede retto No no No No >2 < 5 < 5 Molto basso Basso Basso Basso > 5 <10 Basso Intermedio Dati insuff Dati insuff Ø 10 Intermedio Alto Alto alto < 2 No Alto Datiinsuff Alto >2 < 5 > 5 Intermedio Alto Alto Alto > 5 <10 alto Alto Alto Alto Ø 10 Alto Alto alto Alto Grading : Attualmente non definito (Miettinen M. Diagn Pathol :70-83)

10 GIST: comportamento biologico FAVOREVOLE Ø Dimensioni piccolo Ø Indice mitotico < 5 Ø Sede gastrica Ø Età insorgenza < 40 aa SFAVOREVOLE Ø Dimensioni grandi Ø Indice mitotico > 5 Ø Sede digiuno, retto Ø Rottura capsula Ø Fenotipo epiteliode Ø Esordio in urgenza

11 GIST (tumori stromali gastrointestinali) Il GIST è da considerarsi una neoplasia maligna e quindi al sospetto GIST dovrebbe seguire un accertamento istologico COSA FARE NELLE LESIONI INFERIORI AI 2 (INCIDENTALOMI)? OSSERVAZIONE? AIOM 2013

12 RISCHIO DI RIPRESA DI MALATTIA Dimensione (cm) <2 Parametri Tumorali Indice mitotico ( HPF) % dei pazienti in progressione durante follow-up a lungo termine GIST Gastrici GIST Ileali GIST Duodenali GIST Rettali Nessuno Nessuno Nessuno Nessuno >2 <5 Molto basso Basso Basso Basso >5 <10 < 5/50 Basso Moderato (24%) >10 Moderato (12%) <2 Nessuno >5 <10 > 5 /50 Elevato (55%) Elevato (52%) Elevato (50%) >2 <5 Moderato Elevato (73%) >10 Elevato (86%) Elevato (85%) Elevato (90%) Elevato (34%) Elevato (50%) Elevato (86%) Elevato (57%) Elevato (54%) Elevato (52%) Elevato (71%)

13 PROSPETTIVE TERAPEUTICHE Asportazione Endoscopica : Suturatrice Endoscopica : TEM Wedge Resection laparoscopica (o resezione cuneiforme open) Resezione Limitata (minilaparotomica; Videoassistita) Resezione Ampia (associazione con altre neoplasie) Resezione Estesa en bloc Ø < mm- Stomaco Retto Stomaco Tenue PRESERVAZIONE INTEGRITA CAPSULA NO NO Radiochemioterapia Linfoadenectomie ESTESE Sedi Particolari: esofago- cardias- papilla di Vater- Setto retto vaginale- retto inf. Followup? CT?

14 IL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO PU0 ESSERE UN TRATTAMENTO NORMALMENTE PROPONIBILE ALLE LESIONI PICCOLE EVIDENZIATE INCIDENTALMENTE

15 COSA INTRODUCE OVERSTICH ESS DI NUOVO? Ø Ø L endoscopia non ha ANGOLAZIONE (modirezionale)! Sutura dei tessuti con i presidi attuali (clips OVESCO) sono limitati dal diametro dell accessorio (1,8 cm) e dall uso di pinze a doppia presa!! Apollo ESS permette di eseguire una sutura a punti o continua indipendentemente dalla distanza! NON TUTTO COSI SEMPLICE!!!

16 QUANTE SUTURE? Ø Tipo Ø Numero : QUANTE NECESSARIE!!! Strumento doppio canale Ø COSTI???

17 OVERSTITCH ESS - COMPONENTI Ø Porta-aghi Ø Dispositivo di scambio ESEGUE LA SUTURA Ø Ancoretta con filo Ø Spirale o Helix TRAZIONA Ø TESSUTI Ø Tenditore o Cinch Handle SISTEMA DI CHIUSURA Ø overtube

18 Porta-ago con cappuccio terminale

19 porta-aghi con dispositivo di scambio ancoretta ed ancoretta-filo

20 Passaggio ancoretta-filo tra Porta-aghi e dispositivo di scambio pinza per prendere i margini della sutura - distanza!? Profondità!?

21 Tenditore o Cinch Handle sistema di chiusura con bottone o clips che si chiude (portato all interno e spinto) LAVORI LONTANO MA SI «SENTE» COME IN LAPAROSCOPIA

22 OVERTUBE (morbido, armato e con palloncino di chiusura) Spirale o Helix (pinza da presa )

23 STA NASCENDO UNA NUOVA BRANCA CHIRURGICA L ENDOSURGERY CHE OGGI CI PERMETTE DI «TAGLIARE E CUCIRE» OPERANDO DA ORIFIZI NATURALI E UNA OPZIONE DA VALUTARE NEL TRATTAMENTO DEL GIST < 5 CM

24 EMANGIOENDOTELIOMA 3,7 CM

25 Z.S. 52aa lesione 3 cm retto (SM2 con invasione vascolare) INTERVENTO RAR VLS T0NO

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