AZIENDA SANITARIA LOCALE SALERNO - -

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1 Regione Campania - Assessorato alla Sanità - O.E.R. AZIENDA SANITARIA LOCALE SALERNO - - Servizio di Epidemiologia e Prevenzione Registro di Vaccinazione Antinfluenzale Distretto Dr. Campagna

2 CATEGORIE A RISCHIO Numero Totale di soggetti di età pari o superiore a 6 anni da 2 a - soggetti di età superiore a 6 mesi ed inferiore a 6 anni 2 Bambini di età superiore ai 6 mesi, ragazzi e adulti affetti da: malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa l'asma, la displasia a) broncopolmonare, la fibrosi cistica e la broncopneumotatia cronico-ostruttiva- 6 BPCO) malattie dell'apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite e b) acquisite diabete mellito e altre malattie metaboliche (inclusi gli obesi con BI >30 e gravi c) patologie concomitanti) d) malattie renali con insufficienza renale a) e) malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie b) f) tumori c) malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, g) immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV h) malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale a) i) patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici b) j) patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni c) respiratorie (ad es. malattie neuromuscolari) Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido 3 acetilsalicilico, a rischio di sindrome di Reye in caso di infezione d) influenzale Donne che durante la stagione epidemica si trovino nel 2 e 3 trimestre di e) gravidanza Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti edici e personale sanitario di assistenza, compresi personale di assistenza case di riposo ed anziani a domicilio, volontari dei servizi sanitari di emergenza Persone conviventi con soggetti ad alto rischio portatori di patologie di cui al punto 2) Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo forze di polizia vigili del fuoco personale asili nido e scuole dell'infanzia Personale che per motivi di lavoro è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani: Allevatori addetti all'attività di allevamento addetti al trasporto di animali vivi macellatori e vaccinatori veterinari pubblici e libero-professionisti

3 Bambini classe di età superiore a 6 mesi fino a 23 mesi CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

4 Bambini classe di età superiore a 6 mesi di età 2- anni CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

5 Bambini classe di età superiore a 6 mesi di età - anni CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

6 Bambini classe di età - CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

7 Bambini classe di età - CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

8 Adulti classe di età - CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

9 Adulti classe di età - CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

10 Adulti classe di età - CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

11 Adulti classe di età - CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

12 Adulti classe di età - 6 CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

13 Adulti classe di età - 6 CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale irma

14 Registro dei soggetti di età pari o > 6 anni CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale N Cognome e Nome Data di nascita Sesso irma

15 Registro dei soggetti di età pari o > 6 anni CONSENSO INORATO Essendo stato informato dal mio edico sui benefici e/o eventuali rischi connessi alla pratica vaccinale, acconsento ad essere sottoposto a vaccinazione antinfluenzale N Cognome e Nome Data di nascita Sesso irma