RICHIESTA CIP CONI PADOVA CONI ROVIGO MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE SPORTIVO E SANITARIO SETTORE GIOVANILE (UNDER 18)

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1 MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE SPORTIVO E SANITARIO SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) RICHIESTA FSN Denominazione completa associazione Codice Fsn/Cip/Dsa appartenenza Sigla Fsn/Cip/Dsa appartenenza Sport praticato Date di prima ed ultima affiliazione Prima aff. Ultima aff. Affiliata per la stagione sportiva 2016/2017 Si No Sede sociale (Indirizzo, Cap, Comune, Provincia) Codice fiscale e/o Partita Iva Cod.Fis. P.Iva. Nr. e data registrazione presso REGISTRO CONI Nominativo presidente e nr. telefono Nominativo referente associazione e nr. telefono Indirizzo mail associazione per comunicazioni RICHIESTA DSA RICHIESTA CIP CONI PADOVA CONI ROVIGO 1

2 2015/2016 (0 punti) ISCRIZIONE PRESSO IL REGISTRO NAZIONALE DEL CONI 2013/2014 (1 punto) 2011/ / / /2006 AFFILIAZIONE 1/5 ANNI (1 punto) 6/10 ANNI 11/20 ANNI 21/30 ANNI 31/40 ANNI 41/50 ANNI OLTRE 50 ANNI (7 punti) SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) INFERIORE A 30 (2 punto) NUMERO ATLETI ISCRITTI - ASSOCIATI (Stagione sportiva 2015/2016: contrassegnare 1 sola indicazione) DA 31 A 50 DA 51 A 100 DA 101 A 200 (8 punti) OLTRE 200 (11 punti) N.B. ALLEGARE ELENCO FEDERALE DEI TESSERATI RILASCIATO DALLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA O DA LORO VALIDATO 2

3 Da 1 a 3 NUMERO SQUADRE M/F, PER I SOLI SPORT DI SQUADRA (Stagione sportiva 2015/2016: contrassegnare 1 sola indicazione) Da 4 a 6 Oltre 6 (10 punti) TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) Segnati sul modulo di affiliazione o atti ufficiali (Stagione sportiva 2015/2016: indicare il numero per tipologia; se persona con più qualifiche, segnarne una solamente. Punteggio massimo raggiungibile 30 punti) RICONOSCIUTI EPS RICONOSCIUTI FSN - DSA DIPLOMATI ISEF SCIENZE MOTORIE N.B. ALLEGARE ELENCO FEDERALE DEI TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) RILASCIATO DALLA FSN/ DSA/CIP DI APPERTENENZA O DA LORO VALIDATO. 3

4 ATTIVITÀ AGONISTICA (UNDER 18) Per gli sport di squadra e individuali vedi elenco allegato (inserire i dati per la disciplina scelta ai sensi Punto 4-3 Comma del Regolamento) PARTECIPAZIONE A CAMPIONATI (Stagione sportiva 2015/2016: indicare il numero di squadre per tipologia.) Per gli sport di squadra, la/le squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali PROVINCIALE (1 punto x squadra) REGIONALE (2 punti x squadra) NAZIONALE (3 punti x squadra) TITOLI DI SQUADRA (in ambito federale) (Stagione Sportiva 2015/2016: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti) Per gli sport di squadra valgono i titoli ottenuti dalle squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali CAMPIONI PROVINCIALI (10 punti x squadra) CAMPIONI REGIONALI (20 punti x squadra) CAMPIONI NAZIONALI (30 punti x squadra) TITOLI INDIVIDUALI (in ambito federale) (Stagione Sportiva 2015/2016: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti) CAMPIONI PROVINCIALI (2 punti x titolo) CAMPIONI REGIONALI (4 punti x titolo) CAMPIONI NAZIONALI (6 punti x titolo) 4

5 Edizione 2016 (1 punto) COLLABORAZIONE CON ATTIVITÀ CONI GIORNATA NAZIONALE DELLO SPORT (Per associazioni della provincia di Padova: TUTTOSPORT in Prato) Partecipazione a 2 edizioni Partecipazione a 3 edizioni Oltre 3 edizioni ANNO DELL EDIZIONE 5

6 QUALIFICAZIONE DEGLI ATLETI/E Convocazione a rappresentative federali (stagioni sportive dal 2014 al 2016) Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e A LIVELLO REGIONALE (contrassegnare 1 sola indicazione) Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e Oltre 15 atleti/e N.B. ALLEGARE L ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO: 1. Nominativo atleta 2. Data di nascita atleta 3. Data del raduno 4. Località del raduno 5. Oggetto della convocazione Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e A LIVELLO NAZIONALE (contrassegnare 1 sola indicazione) Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e (7 punti) Oltre 15 atleti/e (10 punti) N.B. ALLEGARE L ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN/DSA/CIPDI APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO: 1. Nominativo atleta 2. Data di nascita atleta 3. Data del raduno 4. Località del raduno 5. Oggetto della convocazione 6

7 Da 1 a 4 ATTIVITÀ NELLE SCUOLE Stagione Sportiva 2015/2016 (in orario curricolare) PRESENZE Da 4 a 8 Oltre 8 (9 punti) Da 1 a 5 CLASSI COINVOLTE Da 6 a 15 Oltre 15 Fino a 100 ALUNNI Da 101 a 200 Oltre 200 N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DELLE PRESENZE, DELLE CLASSI E DEGLI ALUNNI, PER OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO 7

8 Da 1 a 4 ATTIVITÀ NELLE SCUOLE Stagione Sportiva 2015/2016 (in orario extracurricolare) PRESENZE Da 4 a 8 Oltre 8 (9 punti) Fino a 100 PARTECIPANTI Da 101 a 200 Oltre 200 N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DEGLI INTERVENTI E DEI PARTECIPANTI, PER OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO 8

9 AGGIORNAMENTO FORMAZIONE/INFORMAZIONE DEI TECNICI (Stagione sportiva 2015/2016: partecipazione a Corsi Federali/Coni-SRdS-Eps) TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) PARTECIPAZIONI DA 1 A 3 (1 punti) PARTECIPAZIONI DA 4 A 8 PARTECIPAZIONI DA 9 A 15 N.B. ALLEGARE O COPIA ATTESTATO O COPIA DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE Iniziativa 1 Iniziativa 2 Iniziativa 3 Iniziativa 4 Iniziativa 5 Iniziativa 6 Iniziativa 7 Iniziativa 8 Iniziativa 9 Iniziativa 10 Iniziativa 11 Iniziativa 12 Iniziativa 13 Iniziativa 14 Iniziativa 15 DATA DELL INIZIATIVA D AGGIORNAMENTO TITOLO E SEDE DELL INIZIATIVA D AGGIORNAMENTO 9

10 SPAZIO RISERVATO ALL ASSOCIAZIONE SPORTIVA Il sottoscritto Presidente pro tempore dell associazione sportiva dichiara sotto la propria responsabilità che quanto dichiarato corrisponde all attività effettivamente svolta; dichiara che l associazione non intrattiene rapporti diretti con la Fondazione Cassa di Risparmio di Padova e Rovigo; dichiara di svolgere l attività sportiva nelle province di Padova e Rovigo (iscrizioni nei rispettivi campionati provinciali di competenza); dichiara di non essere società di capitali e/o a carattere professionistico; accetta il regolamento redatto per l assegnazione del bonus in materiale sportivo; accetta la revoca del contributo per presentazione documentazione oltre i termini di volta in volta stabiliti; dichiara che il materiale sportivo in dotazione ai singoli atleti Under 18, acquistato con le somme rinvenenti dal seguente bando, verrà agli stessi assegnato a titolo gratuito; allega l ultimo rendiconto economico approvato dall assemblea degli associati tenutasi il ; allega la dichiarazione di continuità di attività della Società e di continuità di rapporto con gli atleti segnalati; dichiara di aver ricevuto per il Progetto SPORTIVA-mente : nell annata sportiva 2014/2015 un buono di ; nell annata sportiva 2015/2016 un buono di ; (firma del Presidente) Data / / 10

11 SPAZIO RISERVATO ALLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA (dovranno essere siglate e timbrate tutte le pagine del modulo di richiesta di assegnazione materiale sportivo) Il sottoscritto Presidente pro tempore dell Ente (FSN/DSA/CIP) certifica che quanto dichiarato nel presente modulo, per le voci da noi confermate, è conforme all attività svolta dalla società nei periodi indicati (firma del Presidente) Data / / Spazio riservato al timbro della FSN/DSA/CIP 11

12 LISTA SPORT SPORT INDIVIDUALI SPORT A SQUADRE A AEROMODELLISMO AERONAUTICA SPORTIVA AGILITY AIKIDO ALPINISMO AQUILONISMO ARRAMPICATA SPORTIVA FREE CLIMBIN ATLETICA LEGGERA ATTIVITÀ CINOFILE B BALLO CARAIBICO - LATINO AMERICANO - LISCIO - DI GRUPPO BADMINTON BIATHLON BASEBALL - SOFTBALL BILIARDO BASKET - MINIBASKET BOCCE - RAFFA - VOLO BEACH SOCCER - VOLLEY BOWLING BROOMBALL BOXE -BOXE THAILANDESE BRIDGE BURRACO C CANOA - KAJAK CALCIO A 11 - A 8 - A 7 - A 5 - MINI CALCIO CANOTTAGGIO CALCIO FEMMINILE CICLISMO - BMX - MOUNTAIN BIKE CALCIO PATTINATO COMBINATA NORDICA CRICKET CURLING D DAMA DANZA ARTISTICA - CLASSICA - DEL VENTRE - FOLK - FUNKY - HIP HOP - JAZZ - MODERNA - SPORTIVA - CARAIBICHE - IRLANDESI DUATHLON E EQUITAZIONE - IPPICA - SPORT EQUESTRI F FRECCETTE FOOTBALL AMERICANO FULL CONTACT G GINNASTICA AEROBICA - RITMICA GINNASTICA AEROBICA - RITMICA GINNASTICA ARTISTICA GOLF - MINIGOLF H HOCKEY FIGURA - IN LINE - PISTA - SU PRATO I IMMERSIONI IN APNEA J JU JITSU JUDO K KARATE KENDO KICK BOXING KRAV MAGA KUNG FU 12

13 LISTA SPORT SPORT INDIVIDUALI SPORT A SQUADRE L LIGHT CONTACT LOTTA - LOTTA GRECO ROMANA M MOTOCICLISMO MOTOCROSS N NUOTO - NUOTO PINNATO NUOTO SINCRONIZZATO NUOTO SINCRONIZZATO O ORIENTAMENTO P PALLA TAMBURELLO PALLAMANO PATTINAGGIO ACROBATICO - ARTISTICO - IN LINEA - PALLAPUGNO VELOCITA' PATTINAGGIO SU GHIACCIO PALLAVOLO - MINIVOLLEY PATTINAGGIO SINCRONIZZATO PATTINAGGIO SINCRONIZZATO PENTATHLON MODERNO POLO PESCA SPORTIVA - SUBAQUEA R RAFTING RUGBY RALLY S SCACCHI SCHERMA - SCHERMA ANTICA E STORICA SCI ALPINISMO SCI ALPINO - DI FONDO - SNOW BOARD SCI NAUTICO SKI ROLL SLITTINO SOLLEVAMENTO PESI SQUASH T TAE KWAN DO TIRO ALLA FUNE TAI CHI (CHEN) TWIRLING TENNIS - MINI TENNIS - PADDLE TENNIS TENNIS TAVOLO TIRO A SEGNO - A VOLO - AL PIATTELLO TIRO CON L'ARCO TRIATHLON TUFFI TWIRLING V VELA VIETVO DAO VOGA ALLA VENETA VOLO A MOTORE - A VELA VOLO ACROBATICO VOLO LIBERO W WAKEBOARD WIND SURF 13