Regione Campania. Scheda Rilevazione Dati Assistiti Ultrasessantacinquenni Componente Sanitaria ad opera del MMG AniJlU:afica ass.istito.

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1 cgnme e nme dmicii persna di riferiment medic curante Regine Campania Scheda Rievazine ati Asstiti Utrasessantacinquenni Cmpnente Sanitaria ad pera de MMG AniJU:afica ass.istit. cdice fiscae teefn teefn cdice reginae da s parenti badante servizi sciai asstit cnvivente vicini atr fum n ac satuari mderat abus n attività fica cntinuativa camminare per amen 2 Km nutare andare in bicicetta atr. Situazine cgnitiva. ucid (va. cg. SPMSQ da O a 3) cnfus (da4a8) mt cnfus (da9a10) sensri e cmunicazine punteggi ttae spsta da s (punteggi di Barthe da O a 14) asstit (da 15 a 29) nn spsta (da 30 a 40)., ~tuazine funzinae (~ttv:tà di base) autnm ( Barthe AL da O a 14) dipendente parziae (da 15 a 49) dipendente ttamente (da 50 a 60) incntinenza urinaria n incntinenza fecae n atezza Stat di Saùte pes nrmpes svrappes bes specificare

2 maattia cerebrvascare maattia cardivascare brncpneumpatia crnica maattia mentae nepae maattia dismetabica insufficienza renae crnica insufficienza epatica atr T er~jja f:arq]acgica in tratt~tiìent iuretici Beta bcca n ti Caci-antagnisti Anticaguanti, antiaggreganti Antidiabetici Antidipidemici Antipctici Antidepresvi Antiepiettici Antiparkinsniani Crtisnici Ormni Tiridei Asstenza infermieristica bassa asstenza idnee nn idnee

3 Che girn è ggi? Che girn dea settimana è ggi? ve ci trviam? Qua è i su indirizz? Quanti anni ha? Quand è nat? Chi è i Papa attuae Chi è i Papa precedente? Qua è i cgnme di sua madre? Sttragga 3 da 20 e prsegua fin a zer Situazi~ cgnitiva rispsta esatta Ttae vautazine cgnitiva * ne cas di deterirament grave assegnare direttamente i punteggi di 10 Cndrtipni assciate n Prbemi cmprtamentai cn peric di fuga e/ di aggresvità sggett pcgeriatric che necesta di asstenza Sensri e cmunicazine Linguaggi (cmprenne) Linguaggi (prduzine) Udit (cn eventuae prte) vista (eventuamente cn cchiai) nrmae cmprende s fra sempici nn vautabie nn cmprende para nrmamente inguaggi aterat, ma esprime pener cmprendn s pare isate nn esprime nrmae deficit, ma adeguat ae sue necestà grave deficit nn crreggibie srdità nrmae deficit, ma adeguat ae sue necestà grave deficit nn crreggibie cecità punteggi ttae

4 Mbiità (indice di Ba'rthe) Trasferiment ett /sedia -carrzzina è indipendente in tutte e fa ( avvicina, pne su ett, manvra) necesta dea supervine di un'atra persna per curezza necesta di un minim aiut per i trasferimenti cabra ma necesta di grande aiut da parte di atra persna nn cabra minimamente necesta di aui meccanici eambuazine in grad di deambuare senza asstenza cn stampee bastni per SO mt. indipendente, ma cn autnmia inferire ai SO mt. necesta di asstenza per a frnitura e a manipazine dei predi necesta di asstenza ung tutt i percrs nn è in grad di deambuare Us dee carrzzina capace di cmpiere tutte e manvre (girare, avvicinar, per amen SO mt) capace di spstar su superfici regari, asstenza nee manvre impegnative necesta di presenza cstante di atra persna per e manvre di avvicinament capace di spstar s per brevi tratti su superfici piane dipendente in tutti gi spstamenti Utiizz dee scae in grad di saire e scendere cn curezza aiutand cn crriman bastni nn richiede asstenza, ma necesta di supervine per curezza capace di saire/scendera, ma richiede asstenza per a frnitura di predi necesta di aiut per saire scendere e scae ttamente incapace di saire scendere e scae ttae vautazine mbiità

5 ,", Situazine funzinae 0= aimenta da s, 2=riceve asstenza ne tagiare a carne aprire baratti,s= aimenta cn Aimentazine supervine, 8=asstenza cntinua, O=dipendente in tutt (imbccat, PEG),,. O=cmpetamente autnm, 1= necesta di asstenza (regazine temperatura), 2=necesta di Bagn/dccia asstenza per i trasferiment per asciugar, 4= necesta di asstenza cmpeta, 5= ttamente incapace 0= autnm in tutt, 1= necesta di un aiut Igiene persnae minim, 2=necesta di aiut in una più perazini, 4=cabra in quache md, ma è dipendente in tutt, S=incapace di prvvedere e nn cabra O= capace di vestir da s, 2= necesta di un minim di asstenza, S=necesta di aiut per Abbigiament mettere tgiere quaa indument, 8=cabra in quache md, 10=incapace di vestir e nn cabra Cntinenza intestinae O= cntr cmpet, 2=ccanai incidenti,s=necesta di parziae asstenza (seder puir), 8= necesta di asstenza ttae, 10=incntinente Cntinenza urinaria 0= cntr cmpet, 2=ccanai incidenti, S=utiizz di disptivi durante a ntte, 8=incntinente ma capace di prvvedere a'appicazine di disptivi, 10=incntinente Utiizz de gabinett O=capace di recar a bagn da s, 2=necesta di supervine, S=necesta di aiut per svestir, 8=necesta di aiut per più di un'perazine, 10=cmpetamente dipendente ttae vautazine funzinae