Timbro C.d.Q. n. Seq. Data. La partecipazione al soggiorno termale non esclude la partecipazione ad altro soggiorno estivo 2005.

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1 Timbro C.d.Q. n. Seq. Data Domanda di adesione ai Soggiorni Termali per Anziani anno Si impegna a pagare il costo intero del soggiorno. La partecipazione al soggiorno termale non esclude la partecipazione ad altro soggiorno estivo Intestatario Scheda PARTECIPANTE SI NO CODICE FISCALE SESSO M F COGNOME DATA NASCITA NOME LUOGO NASCITA (o stato estero) GRADO DI PARENTELA Coniuge o parente convivente PARTECIPANTE SI NO CODICE FISCALE SESSO M F COGNOME DATA NASCITA NOME LUOGO NASCITA (o stato estero) GRADO DI PARENTELA INDIRIZZO: VIA N. COMUNE PROVINCIA PREFISSO TELEFONO Persona di Riferimento COGNOME NOME VIA N. COMUNE PROVINCIA PREFISSO TELEFONO (Riservato all'ufficio Soggiorni Anziani) LOCALITA' dal al ALBERGO QUOTA RIDUZIONE C.S.T.. SI NO

2 PREFERENZE (non vincolanti per l'amministrazione) Periodo: Dal 14/15/16 Maggio al 28/29/30 Maggio 2005 Chianciano (Siena) Patologie bronchiali Patologie apparato digerente Patologie apparato renale Fiuggi (Roma) Patologie bronchiali Patologie apparato renale Montecatini Terme (Pistoia) Patologie bronchiali Patologie apparato digerente Patologie biliari renali Patologie ginecologiche Artrosi Reumatismi Traumatismi Nevriti Dermatosi Cervia (Rimini) O.R.L. Malattie del ricambio Artrosi Traumatismi Mialgie Nevriti Salsomaggiore (Parma) O.R.L. Malattie del ricambio Artrosi Traumatismi Mialgie Nevriti * Intestatario Scheda

3 Il sottoscritto.. nato a Il residente a.. in qualità di.. chiede per (se stesso - coniuge - convivente - genitore - parente - affine) la partecipazione ad un soggiorno termale anno Il/la sottoscritt... consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e delle conseguenze previste dall art. 75 del DPR 445/2000, per il caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci dichiara che quanto sopra espresso corrisponde al vero. ESONERA l'amministrazione Comunale per ogni danno ed infortunio occorso durante il viaggio dalla propria residenza al luogo di partenza per il soggiorno e viceversa. Il / la sottoscritt autorizza altresì il Comune di Padova al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.Lgs n. 196 del art. 29, unicamente per le finalità istituzionali proprie dell Ente e a fini della realizzazione dei Soggiorni Climatici per Anziani. FIRMA AVVERTENZE: l anziano è assicurato a spese dell agenzia di viaggio che gestisce il soggiorno durante il viaggio A/R e durante la vacanza. Il soggiorno è riservato a persone con autosufficienza psico-fisica. DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA: 1. fotocopia della Carta d Identità del dichiarante l iscrizione ai Soggiorni; 2. fotocopia codice fiscale dei partecipanti; 3. Alla riunione pre-partenza è necessario presentare: a) prescrizione medica delle cure da effettuare (rilasciato dal medico di base) nel caso il partecipante intenda sottoporsi a cure nelle località prescelte; b) certificato medico attestante autosufficienza psico-fisica (rilasciato dal medico di base). NUMERO E DATA RILASCIO RICEVUTA. T I M B R O

4 SOGGIORNI TERMALI ANNO 2005 Ricevuta di presentazione della domanda COGNOME NOME (intestatario scheda)... DATA DI PRESENTAZIONE... NUMERO E DATA RILASCIO RICEVUTA... T I M B R O

5 La preghiamo di indicare in quale periodo e località tra quelle sottoelencate preferirebbe soggiornare esprimendo una sola preferenza per località o periodo. La preferenza è indicativa ai fini dell organizzazione dei soggiorni. mare alto adriatico Sottomarina Jesolo Caorle Bibione Tale data potrà subire variazioni una volta definite le date esatte per le consultazioni elettorali del 2005 dal 11/12/13 giugno - al 25/26/27 giugno 2005 mare riviera romagnola Rimini Centro Rivabella Rivazzurra Bellaria Igea Marina Valverde di Cesenatico Gatteo Mare Senigallia Misano Adriatico Pesaro Riccione Cattolica Tale data potrà subire variazioni una volta definite le date esatte per le consultazioni elettorali del 2005 dal 18/19/20 giugno - al 2/3/4 luglio 2005 dal 25/26/27/ giugno - al 9/10/11 luglio 2005 dal 22/23/24 agosto - al 5/6/7 settembre 2005 lago Iseo Garda Levico Tale data potrà subire variazioni una volta definite le date esatte per le consultazioni elettorali del 2005 dal 18/19/20 giugno - al 2/3/4 luglio 2005 dal 22/23/24 agosto - al 5/6/7 settembre 2005 * cure convenzionate a Levico: malattie respiratorie; montagna Fiera di Primiero (altitud.m.800) Pinzolo - Carisolo (altitud. m.800) Molveno (altitud. m.870) Baselga di Pinè (altitud. m. 900) Andalo (altitudine m.1040) Cavalese (altitudine m. 1000) Auronzo (altitudine m. 1000) Tale data potrà subire variazioni una volta definite le date esatte per le consultazioni elettorali del 2005 dal 18/19/20 giugno - al 2/3/4 luglio 2005 dal 22/23/24 agosto - al 5/6/7 settembre 2005 dal 29/30/31 agosto - al 12/13/14 settembre 2005 segue pagina

6 Ai soggiorni del 2005 prevede di partecipare: da sola/o con coniuge e/o familiare (ne indichi il nome e cognome) con amica/o (se intende prenotarsi nello stesso turno ne indichi il nome e cognome) in gruppo di amici (se intende prenotarsi nello stesso turno ne indichi il nome e cognome di ognuno) Padova, lì Firma AVVERTENZE: Per partecipare al soggiorno da Lei prescelto dovrà in ogni caso presentare domanda, come ogni anno, presso la sede del Consiglio di Quartiere di Sua residenza: allegando il presente modello. dal 15 novembre 2004 al 15 dicembre 2004