TIROIDE PARTE 2 GOZZO MULTINODULARE TOSSICO. TIREOSCINTIGRAFIA CON Tc 99m: MORBO DI GRAVES MALATTIA DI BASEDOW DIAGNOSI

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1 MALATTIA DI BASEDOW DIAGNOSI TIROIDE PARTE 2 Free T4 (N: 9-2 pmol/l) TSH (N: mu/l) Ab anti TSH recettore ++ AbTPO, AbTg +/- IPERTIROIDISMO SUBCLINICO: Free T4 e free T3 N TSH TIREOSCINTIGRAFIA CON Tc 99m: MORBO DI GRAVES GOZZO MULTINODULARE TOSSICO E più raro nella popolazione generale, ma aumenta nelle aree di endemia gozzigena Decorso più subdolo (spesso ipertiroidismo subclinico con TSH soppresso ed ormoni tiroidei nella norma) Si possono associare sintomi compressivi: disturbi della deglutizione disturbi respiratori 1

2 GOZZO UNINODULARE TOSSICO (M di Plummer) TIREOSCINTIGRAFIA CON Tc 99m: ADENOMA TOSSICO O PRETOSSICO E più raro nella popolazione generale, ma aumenta nelle aree di endemia gozzigena Decorso più subdolo (spesso ipertiroidismo subclinico con TSH soppresso ed ormoni tiroidei nella norma) Si possono associare sintomi compressivi: disturbi della deglutizione disturbi respiratori Fattori stimolanti la captazione tiroidea GOZZO: aumento dimensionale della tiroide TSH Diffuso TRAb Mutazioni attivanti il TSH-R Mutazioni attivanti la Gsα α CG (corioncarcinoma, mola vescicolare) Altri fattori che portano alla autonomia di crescita e di funzione del nodulo tiroideo Uninodulare Multinodulare Normofunzionante (non tossico) Iperfunzionante (tossico) 2

3 EPIDEMIOLOGIA GOZZO GOZZO ENDEMICO >1% della popolazione (OMS: 1/5 pop. mondiale) Cause: carenza iodica, gozzigeni naturali (tiocianati, brassicacee) Funzione normale (o ridotta) Semplice nodulare FABBISOGNO GIORNALIERO DI IODIO Adulto Gravidanza e allattamento Bambini Neonato 15 mg/die 2 mg/die 7-12 mg/die 4 mg/die GOZZO SPORADICO Presente in <1% della popolazione Cause: combinazione variabile di fattori endogeni (genetici) e ambientali Funzione normale o aumentata Nodulare GOZZO FAMILIARE Ereditarietà recessiva o dominante Difetti congeniti: Ipofunzione: ormonogenesi tiroidea (difetti di NIS o TPO o Pendrina o ) Iperfunzione: mutazioni attivanti TSH-R Multinodulare o diffuso Noduli tiroidei: epidemiologia Nel 4 7% della popolazione adulta sono presenti noduli tiroidei clinicamente evidenti Studi ecografici hanno dimostrato la presenza di nodularità tiroidee nel 1-6% della popolazione adulta L incidenza di malignità nel nodulo tiroideo solitario è di circa il 5% NODULO TIROIDEO: diagnosi a) ECOGRAFICA b) BIOCHIMICA c) ECOCOLORDOPPLER d) CITOLOGIA SU AGOASPIRATO e) SCINTIGRAFIA TIROIDEA 3

4 Gozzo nodulare: diagnosi ecografica Dimensioni e numero dei noduli Aspetto delle nodularità SOLIDO MISTO CISTICO NODULO SOSPETTO (ecograficamente) ECOCOLORDOPPLER del nodulo Tipo I: assenza di segnali vascolari microcalcificazioni a spruzzo pseudonoduli in tiroiditi croniche Tipo II: circolo perilesionale assenza di alone periferico noduli iperplasici Tipo III: circolo intralesionale presenza di linfonodi sospetti o pacchetti linfonodali con o senza componente perilesionale adenomi o neoplasie 4

5 Tipo III: circolo intralesionale Gozzo nodulare: diagnosi biochimica Dosaggio di: FT3, FT4, TSH Anticorpi anti-tg e anticorpi anti-tpo DI NESSUNA UTILITA IL DOSAGGIO DELLA TIREOGLOBULINA Nel follow up dei pazienti tiroidectomizzati per Carcinoma tiroideo differenziato Nel sospetto di una tireotossicosi factitia Gozzo nodulare: dosaggio calcitonina Assolutamente da dosare se nodulo singolo Non indicazioni certe in presenza di GMN NODULO TIROIDEO: diagnosi c) Ecocolordoppler VASC. ASSENTE nodulo cistico VASC. PERIFERICA segno di benignità Se CT > 1 pg/ml Ulteriori accertamenti VASC. DIFFUSA E AUMENTATA probabile nodulo caldo Se CT > 1 pg/ml Diagnosi di carcinoma midollare VASC. DIFFUSA nodulo sospetto Hagedus et al. Endocrine Rev 23 5

6 Gozzo nodulare: Citologia su agoaspirato EUTIROIDISMO Nodulo solitario di dimensioni > 1 cm Nodulo dominante in un gozzo multinodulare Nodulo ecograficamente sospetto Gozzo e noduli tiroidei: storia naturale Pazienti % (con aumento del nodulo > 3%) Gozzo nodulare: Citologia su agoaspirato Nel 1-2% dei casi di proliferazione follicolare presenza di carcinoma tiroideo Se materiale inadeguato ripetere agoaspirato ad un anno Hagedus et al., Endocrine Rev Noduli funzionanti Noduli normofunzionanti Tiroide in toto Follow up (anni) Crescita indipendente dall età alla diagnosi, al sesso e ai livelli di TSH Modificato da Quadbeck et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 22 6

7 Noduli tiroidei e gravidanza Noduli tiroidei e menopausa Nell 11% delle pazienti è stata dimostrata la comparsa di nuove formazioni nodulari I noduli dominanti hanno mostrato un aumento dimensionale nel corso della gravidanza (da 6 mm 3 nel primo trimestre a 65 mm 3 al terzo trimestre) Volume noduli (ml) Basale Follow up (anni) Non trattate In TSH soppressione Kung et al. JCEM 22 Modificato da Costante et al., J Endocrinol Invest 24 K TIROIDE - EPIDEMIOLOGIA DISTRIBUZIONE PERCENTUALE PER ISTOTIPO Il 3-5% dei noduli tiroidei sono MALIGNI L incidenza annuale del cancro della tiroide per 1. persone è: negli uomini e nelle donne. La prognosi del carcinoma tiroideo è globalmente favorevole, con sopravvivenza a 5 anni >85%. La mortalità annuale per cancro della tiroide per 1. persone è: negli uomini e nelle donne (<1% di tutti i decessi per cancro) % papillare follicolare midollare anaplastico linfoma 7

8 % DISTRIBUZIONE PER DECADI E PER SESSO DEL CARCINOMA DIFFERENZIATO femmine maschi Anni FATTORI DI RISCHIO Precedente irradiazione esterna Storia familiare Preesistente tireopatia Gravidanza Apporto alimentare di iodio Alimentazione e ambiente Frequenza per anno del ca. papillare della tiroide esposti al fall-out radioattivo (Chernobyl) Bambini Adolescenti Giovani adulti FATTORI PROGNOSTICI Età alla diagnosi: il più importante fattore prognostico. Il rischio di recidiva e di morte aumenta significativamente con l età alla diagnosi, specialmente se >4-45 anni Sesso: è controverso se il sesso maschile sia fattore prognostico negativo. Variante istologica Estensione del tumore Metastasi linfonodali e a distanza Trattamento iniziale 8

9 I carcinomi tiroidei differenziati (papillare e follicolare) conservano alcune caratteristiche del tessuto tiroideo normale 1. Captano il radioiodio con più avidità rispetto agli altri tessuti corporei, ma meno del tessuto tiroideo sano metastasi metastasi metastasi I carcinomi tiroidei differenziati (papillare e follicolare) conservano alcune caratteristiche del tessuto tiroideo normale 2. Sono capaci di produrre tireoglobulina metastasi Tg Valori di Tg superiori a 3 mg/l in un paziente tiroidectomizzato indicano la presenza di metastasi K Tg Se la tiroidectomia non è totale, il dosaggio della Tg perde significato Carcinoma midollare della tiroide Origina dalle cellule C parafollicolari che producono CALCITONINA 1 SURVIVAL vs HISTOTYPE PTC CARCINOMI TIROIDEI 5-1% SURVIVAL % FTC 5 MTC ATC YEARS 9

10 Carcinoma midollare FAMILIARE 25% FMTC MEN 2A MEN 2B M.E.N. (Multiple Endocrine Neoplasia) Definizione Gruppo di Neoplasie che hanno in comune le seguenti caratteristiche: Secernono uno o più Peptidi o BioAmine SPORADICO 75% Sono Tumori in genere benigni, con effetti clinici indotti da ipersecrezione di ormoni I Tumori compaiono abbastanza precocemente interessando spesso più organi endocrini Esiste la possibilità di trasformazione maligna Eredità con modello autosomico dominante NEOPLASIE ENDOCRINE MULTIPLE (MEN) Sindrome Gene Mecc.Tumorigenesi MEN1 Oncosoppressore Perdita eterozigosi MEN1 two hit-model Mutazioni inattivanti LOH loss-of-function MEN2 Protooncogene Mutazioni attivanti RET gain-of-function MEN 2A FMTC carcinoma midollare carcinoma midollare feocromocitoma iperparatiroidismo lychen cutaneo amiloidosico carcinoma midollare SPORADICO MEN 2B carcinoma midollare feocromocitoma neuromi mucosi habitus marfanoide megacolon 1

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