PM biventricolari ed AICD: per quali pazienti, con quali problemi?

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1 PM biventricolari ed AICD: per quali pazienti, con quali problemi? Divisione Clinicizzata di Cardiologia OCM - Verona Dott. Gabriele Zanotto Verona dicembre 2005

2 Sommario Incidenza dello scompenso cardiaco nella popolazione e prevalenza di desincronia ventricolare Conseguenze cliniche della desincronia ventricolare e meccanismi di azione della CRT Potenziali candidati alla CRT: malati da resincronizzare, proposta di PM o di AICD Risultati clinici (successione degli studi, concordanza dei risultati a medio e lungo termine) Conclusioni

3 Incidenza e prevalenza di scompenso cardiaco e desincronia ventricolare

4 I numeri dello scompenso Lo scompenso cardiaco in Italia: Unica malattia cardiovascolare in aumento! prevalenza > paz. incidenza nuovi casi/anno anno ricoveri DRG in assoluto degenze: nel 2002 ~20% delle degenze CV 2.9% del totale Analisi DRG 2002 Schweiger C, Maggioni AP. Scompenso cardiaco ancora in attesa di strategie. Sole 24ore Sanità. 2001; Il più alto numero di giornate di degenza (MED 5)

5 I numeri dello scompenso Il paziente scompensato: Mortalità annua del 15 % Mortalità % ,1 11,7 24,8 36, NYHA I II III IV TOTALE Mortalità a 5 anni: > 45 % Schweiger C, Maggioni AP. Scompenso cardiaco ancora in attesa di strategie. Sole 24ore Sanità. 2001; Dati dallo studio PRO.V.A. (Progetto Veneto Anziani), dott.ssa Corti MC, 2002 (ANMCO2004) % sopravvissuti Mortalita' a 5 anni in presenza di scompenso cardiaco' HF No HF RR 1,8 (95% CI ) tempo ( in anni)

6 Prevalenza di HF per età e sesso United States: Percent of Population Males Females Source: NHANES III ( ), CDC/NCHS and the American Heart Association

7 Blocco di branca sinistra aumenta col peggioramento dello scompenso 40% 38% 30% 20% 15% 10% 0% Tutti (1) Moderato/Severo (2) Havranek E, et al. Am Heart J 2002;143:412-7 Aaronson et al. Circulation 1997; 95:

8 Prevalenza del QRS largo nei pazienti con HF 1/3 dei pazienti affetti da scompenso cardiaco avanzato presenta un complesso QRS largo Numero di Pazienti Shamin et al. Eur Heart J 1998 Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975 Aaronson et al. Circulation 1997 Schoeller et al. Am J Cardiol 1993 Shamin 31% 46% 27% 53% 41% Lamp (1) Aaronson (2) Aaronson Schoeller <120ms >120ms

9 QRS largo: Incremento proporzionale Mortalità Il QRS largo in HF è un fattore di rischio: Analisi studio VEST Pazienti Classe NYHA II-IV 3,654 ECGs digitalmente scansionati E stata trovato che età, creatinina, LVEF, frequenza, e durata QRS sono predittori indipendenti di mortalità Il rischio relativo dei pazienti con QRS + largo è 5 volte superiore al rischio dei Cumulative Survival 100% 90% 80% 70% 60% Days in Trial Durata QRS (msec) < >220 pazienti con QRS + stretto Adapted from Gottipaty et al. JACC 1999; 33(2):145A (abstract 847-4)

10 Severità dello scompenso cause di mortalità NYHA II 12% CHF Other NYHA III 26% CHF Other 64% 24% Sudden Death n = % 15% Sudden Death n = 103 CHF NYHA IV 33% 11% 56% Other Sudden Death n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:

11 Terapia farmacologica dello Scompenso Nonostante un trend favorevole in termini di sopravvivenza, lo Scompenso Cardiaco resta altamente fatale: tra i soggetti con diagnosi di scompenso negli anni 90, più del 50% sono morti entro 5 anni dalla diagnosi. 1 1 Levy D, et al. Long-Term Trends in the Incidence of and Survival with Heart Failure. N Engl J Med 2002; 347:

12 Conseguenze cliniche della desincronia ventricolare e meccanismi d azione della terapia resincronizzante cardiaca

13 Definizioni Desincronia ventricolare 1 Elettrica: Ritardi di conduzione Intraventricolare che si manifestano come blocco di branca sinistra (LBBB) Strutturali: disgregazione della matrice di collagene cardiaca che danneggia efficienza meccanica e conduzione elettrica Meccanica: Anormalità nel movimento delle pareti con incrementato carico di lavoro e sforzo compromettendo i meccanismi ventricolari Resincronizzazione cardiaca Intervento Terapeutico via pacing biventricolare atrioguidato Attraverso modificazioni delle sequenze di attivazione interventricolari, intraventricolari e atrio-ventricolari In pazienti con desincronia ventricolare 1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:

14 Disaccoppiamento elettromeccanico Disturbo Elettrico QRS largo Blocco di Branca Sinistra Desincronia meccanica Deteriorata coordinazione intra- and inter-ventricolare Toussaint J-F, et al. PACE 2002;25:

15 Razionale della CRT DISSINCRONIA ELETTRICA DISSINCRONIA ELETTRICA Ritardo di conduzione del segnale (ad es. Blocco di branca sinistra) DISSINCRONIA MECCANICA INTRA-VENTRICOLARE INTER-VENTRICOLARE ATRIO-VENTRICOLARE Rende INEFFICIENTE la funzione di pompa cardiaca

16 Razionale della CRT DISSINCRONIA ELETTRICA Ritardo di conduzione del segnale (ad es. Blocco di branca sinistra) La CRT permette di recuperare la sincronia elettrica e quella meccanica ridando efficienza al cuore DISSINCRONIA MECCANICA Rende INEFFICIENTE la funzione di pompa cardiaca

17 Impianto CRT Il Pacemaker sincronizza l attività ventricolare su quella atriale permettendo di ottimizzare il contributo atriale Stimolazione contemporanea della parete laterale del ventricolo sinistro e dell apice del destro? Resincronizzazione dei movimenti delle pareti del Vsx? Resincronizzazione dei due ventricoli tra loro

18 Miglioramento emodinamico mediante CRT

19 Miglioramento emodinamico mediante CRT

20 Potenziali candidati alla CRT: malati da resincronizzare, proposta di PM o di AICD

21 Selezione dei pazienti I pazienti che possono giovarsi della CRT hanno queste caratteristiche: Scompenso Cardiaco Cardiopatia ad evoluzione dilatativa Dissincronia meccanica inter- o intra-ventricolare Dissincronia Elettrica (ritardo di conduzione)

22 Selezione dei pazienti CRT - Linee Guida ACC/AHA/NASPE Classe I Pacing Biventricolare (CRT) in pazienti con: Cardiomiopatia Dilatativa (diametro LV > 55mm) Scompenso sintomatico (classe NYHA III-IV) refrattario alla terapia farmacologica ottimale Disfunzione Ventricolare (FE < = 35%) Ritardo di conduzione elettrico (QRS 120ms) CARE-HF Con QRS ms: ritardo meccanico.. 1- Ritardo di pre-eiezione aortica (>140ms) 2- Ritardo interventricolare (>40 ms) 3- Ritardo intra-ventricolare Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices

23 Selezione dei pazienti AICD - Linee Guida ACC/AHA/NASPE Classe I AICD in pazienti con: Cardiomiopatia Dilatativa Ischemica e non Ischemica (diametro LV > 55mm) Sintomatici (scompenso, sincope, angor, ) Disfunzione Ventricolare (FE < 30%) Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices

24 Selezione dei pazienti Possibili allargamenti delle indicazioni Pazienti con CMD e blocco AV candidati alla stimolazione classica Dissincronia Indotta da pacing apicale destro Pazienti con CMD in classe NYHA II (e dissincronia) come prevenzione del peggioramento dei sintomi e del rimodellamento cardiaco Pazienti con CMD, dissincronia e stenosi aortica inoperabile come terapia dello scompenso cardiaco Pazienti con CMD sottoposti ad intervento cardiochirurgico (è costante la dissincronia post-cec) come supporto temporaneo postintervento e/o definitivo come rinforzo della terapia dello scompenso

25 I risultati a medio e lungo termine

26 Progressione degli Studi Clinici Studi osservazionali Studi Randomizzati, controllati con Placebo per stabilire Capacità d esercizio, Capacità Funzionali e Qualità di vita (PATH-CHF I, VIGOR CHF, PATH-CHF II, MUSTIC, MIRACLE, PACMAN, CONTAK-CD) dal 2000 ad ora Trials Randomizzati per stabilire Mortalità combinata e Ospedalizzazioni (CARE-HF, COMPANION, SCD-HeFT)

27 La CRT aumenta la capacità d esercizio 6 Min Walk Peak VO 2 Exercise Time MIRACLE 4 (n=453) MIRACLE ICD 5 (n=247) MUSTIC 6 (n=67) na PATH-CHF 7 (n=41) na CONTAK CD 8 (n=203) na French Pilot 1 (n=50) na na InSync [Europe] 2 (n=103) na na InSync ICD [Europe] 3 (n=84) na na 1. Leclercq C. Amer Heart J 2000;140(6): Gras D. Eur J Heart Fail 2002; Kühlkamp V. JACC 2002;39: Abraham WT, et al. NEJM 2002;346: ACC 2002 Late breaking trials. JACC 2002;40: Cazeau S. NEJM 2001;344: Auricchio A, JACC 2002; 39: Accessed August 2, 2002.

28 La CRT migliora Qualità di vita e classe funzionale NYHA MIRACLE 4 (n=453) MIRACLE ICD 5 (n=247) MUSTIC 6 (n=67) PATH-CHF 7 (n=41) CONTAK CD 8 (n=203) French Pilot 1 (n=50) InSync (Europe) 2 (n=103) InSync ICD (Europe) 3 (n=84) QoL Score na NYHA Class na 1. Leclercq C. Amer Heart J 2000;140(6): Gras D. Eur J Heart Fail 2002; Kühlkamp V. JACC 2002;39: Abraham WT, et al. NEJM 2002;346: ACC 2002 Late breaking trials. JACC 2002;40: Cazeau S. NEJM 2001;344: Auricchio A, JACC 2002; 39: Accessed August 2, 2002.

29 Risultati clinici CRT: studio Companion Mortalità per tutte le cause END POINT SECONDARIO I pazienti del braccio Placebo hanno una Mortalità annua del 19% CRT riduce del 24% il rischio di morte per qualsiasi causa ma p=0.06 perciò non è significativo.. CRT-D riduce del 36% il rischio di morte per qualsiasi causa (p=.003) Bristow et al., N Engl J Med 2004, 350; 21

30 Risultati clinici CRT: studio Care- HF Riduzione del rischio della combinazione di Morte per qualsiasi causa e Ospedalizzazione CV -37% Riduzione del rischio di Morte per qualsiasi causa -36% Cleland et al.,n Engl J Med 2005;352

31 Giorni totali di Ospedalizzazione per HF % 83 Control n=34 Risultati secondari studio Miracle CRT n=18 NEJM 2002;346:

32 Conclusioni

33 Il ruolo della CRT nella terapia HF Per pazienti con Scompenso sintomatico in (II)-III-IV NYHA Dissincronia meccanica (elettrica) Cardiomiopatia Dilatativa con FE ridotta La Terapia di Resincronizzazione Cardiaca,, a breve e lungo termine.. Migliora la qualità di vita ( ( QoL, NYHA, 6-mWT ) Riduce le ospedalizzazioni CV e per Scompenso in particolare Riduce la mortalità per qualsiasi causa Rimodella inversamente il cuore Aumenta l effetto l dei farmaci e ne favorisce l utilizzol

34 Il ruolo della CRT-AICD nella terapia HF Per pazienti con Scompenso sintomatico in (II)-III-IV NYHA Dissincronia meccanica (elettrica) Cardiomiopatia Dilatativa con FE gravemente ridotta (< 30%) Il back-up con AICD,, a breve e lungo termine.. Riduce in maniera più rilevante la mortalità per qualsiasi causa!!!

35 Il ruolo della CRT-AICD nella terapia HF Perché non impiantare a tutti i malati un AICD? Problema costi (un PM con CRT costa Euro, un AICD con CRT costa euro) Problema gestione malato (un AICD può essere maltollerato se interviene di frequente) Problema etico : la morte improvvisa in qualche caso è augurabile rispetto alla morte per scompenso cardiaco, anche se è una scelta difficile