UTILIZZO FILTRO CON POLIMIXINA B

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1 UTILIZZO FILTRO CON POLIMIXINA B Redazione: Verifica: Approvazione: Dr.ssa Maria Gabriella Costa Dr.ssa M. Lugano Inf. P. Ditaranto Coord. Inf.co Angelina Spampinato Firma Firma Firma Il Direttore Prof. Giorgio Della Rocca Documento Versione Data Descrizione della modifica precedente attuale // 01 08/01/2013 Creazione del documento. Parola chiave 1 Parola chiave 2 Parola chiave 3 Valutazione e cura del paziente Filtro polimixina Toraymyxin Pagina 1 di 7

2 INDICE 1 Scopo e campo di applicazione Destinatari Contenuti Segni clinici Materiale Utilizzo Responsabilità Terminologie e abbreviazioni Riferimenti normativi e bibliografici Allegati... 7 Pagina 2 di 7

3 1 Scopo e campo di applicazione Gli scopi della procedura sono: - Garantire efficacia di tutti gli operatori sanitari della Clinica di Anestesia e Rianimazione relativamente all utilizzo della cartuccia polimixina B - Standardizzare le fasi del processo; - Definire responsabilità di tutto il personale coinvolto nel processo. La procedura viene applicata ogni qualvolta si debba ricorrere all utilizzo della cartuccia Toraymyxin per la rimozione selettiva di endotossina batterica dal sangue circolante mediante emoperfusione diretta (EPD) in Clinica di Anestesia e Rianimazione dell Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine. 2 Destinatari Il documento è destinato a tutti i Medici Strutturati, Medici Specializzandi in Anestesia e Rianimazione e afferenti alla scuola di specializzazione, Infermieri, studenti Master e Corso di Laurea per Infermieri, Corso di Laurea in Ostetrica, Operatore Socio Sanitario, Ausiliari e coinvolge l intero contesto organizzativo. 3 Contenuti I criteri più comuni di avvio all utilizzo dell emoperfusione con l utilizzo della cartuccia Toraymyxin in Terapia Intensiva sono uno o più dei seguenti valori: 1. Shock settico a partenza addominale; 2. Sospetta infezione da batteri Gram negativi a partenza addominale; 3. Endotossinemia positiva (quando disponibile); La polimixina B lega mediante legame covalente il lipide A dell endotossina, neutralizzandone l attività e rimuovendola dal carico sistemico. L antibiotico, immobilizzato in modo covalente sulla superficie delle fibre composite, non viene rilasciato in circolo, evitando così il rischio di rilascio a livello sistemico con conseguente neuro nefrotossicità. 3.1 Segni clinici La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) comprende criteri clinici, come febbre o ipotermia, tachipnea, tachicardia, laboratorialistici quali conta leucocitaria anomala, che possono essere manifestazioni di infezione batterica o di condizioni a eziologia differente. Qualora la causa sia un infezione microbica, tale sindrome è definita sepsi. Si parla di shock settico quando i meccanismi omeostatici dell ospite vengono sovvertiti dalla sepsi, con conseguente ipotensione e insufficienza d organo. I segni clinici della sepsi comprendono un brusco esordio di febbre, brividi, tachicardia, tachipnea, alterato stato mentale. La sepsi è un emergenza che richiede un immediato trattamento basato, in attesa dei risultati colturali, su una terapia empirica attiva contro Gram negativi e Gram positivi. Un supporto respiratorio è indicato in casi di ipossiemia progressiva, ipercapnia, deterioramento neurologico o insufficienza della muscolatura respiratoria. Pagina 3 di 7

4 L emoperfusione con Polimixina B si è dimostrata sicuro negli studi ad oggi condotti e sembra efficace nel rimuovere le endotossine batteriche e nel migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi da batteri Gram negativi. Inoltre contribuisce a stabilizzare l emodinamica del paziente settico, favorisce il recupero della funzione d organo e dimezza il rischio di mortalità. 3.2 Materiale Per il trattamento con polimixina B viene utilizzato il sistema Aquarius già in utilizzo alla Clinica epr i trattamenti di sostituzione renale continua secondo il protocollo di utilizzo. Inoltre servono i seguenti materiali: 1 sacche di raccolta dell ultrafiltrato; 1 sacche contenenti soluzione per emofiltrazione; accesso per dialisi (piovra) Haemotronic ; siringa da 50 ml con UI di eparina sodica. catetere alto flusso. 3.3 Utilizzo Utilizzo cartuccia Toraymyxin tramite macchina EDWARDS MOD. AQUARIUS. 1. Accensione e test iniziali. 2. Selezione Terapia : scegliere Modalità Emoperfusione. 3. Montaggio completo delle linee: seguire le istruzioni grafiche sullo schermo, per quanto riguarda la sacca di sostituzione (da appendere alla bilancia di destra) è sufficiente usarne una di Soluzione Fisiologica da 1 L o 2 L che servirà esclusivamente per il priming dei circuiti di re infusione che poi non saranno utilizzati. 4. Al punto in cui viene mostrato il collegamento del filtro, montare temporaneamente un filtro HF Avviare il priming. 6. Completato il priming procedere al test Clamp/pressioni come richiesto dalla macchina 7. Una volta completato il test clamp/pressioni scegliere la voce ricircolazione. Procedere al cambio del filtro inserendo la cartuccia di Polimixina B (Toraymixin ) in questo modo: clampare la linea di ingresso al filtro/connettore e la linea di uscita filtro/connettore in prossimità degli attacchi al filtro ed attaccare alle suddette linee la cartuccia di Polimixina B (Toraymixin ) eliminando in precedenza eventuali bolle d aria dalla linea arteriosa (rossa) e dalla linea venosa (blu) con procedura sterile. 8. Per eseguire il lavaggio con i 4 litri di fisiologica (sempre in modalità di ricircolazione) collegare la linea rossa mantenendola clampata ad una sacca di fisiologica piena e la linea blu (rientro) mantenendola clampata ad una sacca di raccolta da 5 litri. Regolare quindi il flusso sangue su 100 ml/min ed avviare la pompa sangue dopo aver sclampato le linee. Lavare quindi la cartuccia con i 4 litri desiderati (in base alle sacche di fisiologica in dotazione al reparto forse è necessario sostituirla più volte durante il processo) 9. fare molta attenzione a non far entrare aria nella cartuccia di Polimoxina B( si danneggia in modo irreparabile la cartuccia). Pagina 4 di 7

5 10. Terminati i 4 L di Soluzione Fisiologica, eseguire un ulteriore ultimo lavaggio (sempre in ricircolazione) di 500 ml di Soluzione Fisiologica con 2000 UI di eparina (4 UI/ml); per fare questo si può anche sfruttare una sacca di 1 L di Soluzione Fisiologica eparinata con 4000 UI. 11. Programmare il trattamento (tramite la voce programmazione ): durata 2 ore, flusso consigliato della pompa sangue 100 ml/min ( ml/min). Flusso eparina in continuo di 20 UI/kg/h. 12. Andare a connessione paziente, connettere e avviare la pompa sangue. Programmazione Le impostazioni per l emoperfusione con cartuccia di Toraymyxin sono le seguenti: eparina suggerita: 20 UI/kg/h in continuo (tuttavia la dose di eparina deve essere totale da mantenere un ACT compreso tra sec., massimo 240 sec.); flusso sangue in preparazione: 100 ml/min; flusso sangue in trattamento: 100 ml/min. Controlli durante il trattamento controllo della coagulazione (ACT); controllo delle pressioni del circuito, in caso di aumento importante procedere con l interruzione del trattamento. Fine trattamento e restituzione sangue Terminato il trattamento scegliere fine trattamento ed eseguire le normali procedure per la disconnessione del paziente, staccare la linea arteriosa dal paziente e attaccarla a una sacca di Soluzione Fisiologica, far ripartire la pompa restituendo il sangue presente nel circuito ematico al paziente. La pompa si fermerà automaticamente al termine della fase di restituzione; successivamente disconnettere dal paziente la linea di rientro e spegnere la macchina. Smaltimento Il sistema AQUARIUS e i materiali monouso utilizzati devono essere smaltiti in accordo con le norme vigenti e vedi protocollo Aziendale. Il sistema deve essere pulito prima della rottamazione dal personale di supporto, per prevenire rischi di origine biologica. I componenti elettronici del sistema AQUARIUS devono essere rottamati in accordo con le regolamentazioni vigenti in materia di distruzione di componenti elettronici. Completamento del ciclo di trattamento Sono previsti 2 trattamenti con 2 cartucce di Polimixina B a distanza di 24 ore. Entrambe con la stessa modalità. Pagina 5 di 7

6 RAPPRESENTAZIONE DEL FLUSSO Accensione del sistema AQUARIUS Montaggio circuito Priming Sostituzione filtro con cartuccia di Polimixina B Lavaggio con 4000 ml di soluzione fisiologica Avvio trattamento (durata 2 ore) Fine trattamento/disconnessione e smaltimento Pagina 6 di 7

7 4 Responsabilità È responsabilità del medico, dell infermiere e dell operatore coinvolto la correttezza delle operazioni eseguite. Per ogni profilo professionale si individuano specifiche competenze e attività. Competenze Medico Infermiere OSS Ausiliari Prescrizione Si No No No Preparazione Si Si No No Somministrazione Si Si No No 5 Terminologie e abbreviazioni SIRS: EPD: Uf: Sindrome di Risposta Infiammatoria Sistemica Emoperfusione diretta Ultrafiltrato 6 Riferimenti normativi e bibliografici Oltre alla normativa vigente, si richiamano, in particolare: - Masashi Kodama, Tohru Tani, Kazuyoshi Hanasawa, et al.. Treatment of sepsis by plasma endotoxin removal; hemoperfusion using a polymyxin-b immobilized column. J. Endotoxin Res 4: , Hisataka shoji, Kazuyoshi Hanasawa, Masashi Kodama Extracorporeal endotoxiin removal by Polymyxin-B immobilized fiber cartridge; designing an antiendotoxin efficacy in clinical application. Therapeutic Apheresis 2: 3-12, Tohru Tani, Kazuyoshi Hanazawa, Yoshihiro Endo, et al.. Therapeutic apheresis for septic patients with organ dysfunction: Hemoperfusion using a polymyxin-b immobilized column. Artificial Organs 22: , Harrison. Principi di Medicina Interna, XV ed., McGraw Hill, Marshall JC et al.: Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the Medic study. J Infect Dis 190: , Vincent JL et al.: Microvascular dysfunction in severe sepsis, Crit Care 9: S9 S12, Kushi H. et al.: Early hemoperfusion with an immobilized polymyxin B fiber columm eliminates humoral mediators and improves pulmonary oxygenation. Critical Care 9: R , Vesentini S. et al.: Multi-scale analysis of the toraymyxin adsorption cartridge. Part I: molecular of polymyxin B with endotoxins. Int J Artif Organs 29: , Cardoso LS, et al.: Polymyxin B as inhibitor of LPS contamination of Schistosoma mansoni recombinant proteins in human cytokine analysis. Microb Cell Fact 6: 1-6, Abraham E et al.: Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction, Crit Med 35: , Cruz DN, et al.: Effectiveness of polymyxin B immobilized fiber columm in sepsis: a systematic review. Crit Care 11: 1-12, Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R. et al.: Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 301: , Allegati Non sono previsti allegati. Pagina 7 di 7