Si ringrazia S.Opt.I. per la collaborazione scientifica. di Mauro Lampo Via Losana, Biella

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1 lenti a contatto contact lenses lac Codirettori scientifici L. Lupelli (Roma), N. Pescosolido (Roma) Comitato scientifico Ringraziamenti Comitato editoriale Segreteria L. Boccardo (Certaldo), M. Bovey (Palermo), R. Fletcher (London), A. Fossetti (Firenze), P. Gheller (Bologna), S. Lorè (Roma), A. Madesani (Forte dei Marmi), L. Mannucci (Padova), U. Merlin (Rovigo), M. Rolando (Genova), A. Rossetti (Cividale del Friuli), C. Saona (Barcelona), L. Sorbara (Toronto), A.Vinciguerra (Trieste) Si ringrazia S.Opt.I. per la collaborazione scientifica A. Calossi (Certaldo), M. Lava (Roma), C. Masci (Roma), F. Zeri (Roma) O. De Bona, M. Lava Via E. Mattei, Marcon (VE) Tel Nome della rivista Direttore responsabile Proprietario testata Editore LAC Marco Perini BieBi Editrice BieBi Editrice di Mauro Lampo Via Losana, Biella Tiratura Tipografia Quadrimestrale, 32 pagine True Color Via Cave Baveno (Verbania) Registrazione Tribunale Biella, in data 6/5/99 al n. 487 Sped. gratuita Numeri arretrati Presso la segreteria 1

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3 sommario luglio 2002 vol. IV, n. 2 Articoli Iposecrezione lacrimale e ridotta sensibilità corneale in portatori di lenti a contatto - rischi di aggravamento dopo chirurgia rifrattiva? pag. 4 N. Pescosolido, M. Trinchi Il concetto di clearance delle lenti a contatto RGP pag. 15 A. Calossi Rubriche Tips & tricks pag. 29 L. Boccardo Novità editoriali pag. 30 L. Boccardo 3

4 Iposecrezione lacrimale e ridotta sensibilità corneale in portatori di lenti a contatto-rischi di aggravamento dopo chirurgia rifrattiva? Nicola Pescosolido, Maria Trinchi Dipartimento di Scienze dell Invecchiamento, Dipartimento di Scienze Oftalmologiche, Università degli Studi di Roma La Sapienza Sommario Dopo il trattamento con keratomileusis laser in situ (LASIK) l 80 % dei pazienti accusa una sensazione di secchezza oculare così come dopo fotocheratectomia laser (PRK). L occhio secco è correlato alla riduzione della secrezione lacrimale dovuta alla resezione dei nervi corneali centrali durante la formazione del flap 1,2 o l ablazione della superficie corneale. La conseguenza di questo evento è l alterazione dell arco riflesso sensitivo che esiste tra cornea - sistema nervoso - ghiandole lacrimali e che controlla la secrezione lacrimale riflessa. I sintomi di secchezza oculare sono frequenti dal primo al sesto-nono mese dall intervento per poi risolversi. Inoltre, la secrezione lacrimale e la sensibilità corneale è minore nei portatori di lenti a contatto da molto tempo sia preoperatoriamente che dopo 6 mesi. La resezione dei nervi corneali centrali determina un altra condizione patologica: la epiteliopatia neurotrofica caratterizzata da erosioni epiteliali puntate, che insorge in una piccola percentuale di pazienti (1%-2%) 3 che non presentano segni e sintomi di occhio secco e con i tests di produzione lacrimale normali. Questa condizione patologica è dovuta ad una perdita di trofismo dell epitelio 4 per il venir meno di alcuni neurotrasmettitori ad azione trofica in seguito alla rottura dei tonchi nervosi del flap. Queste condizioni a parere degli autori pregiudicano una applicazione di lac idrofile qualora siano necessarie in questo spazio temporale, mentre non vi sarebbero differenze nelle risposte di sensibilità e dell indice di funzione lacrimale a nove mesi dalla LASIK tra portatori e non portatori di lac prima dell intervento. Parole chiave lenti a contatto, sensibilità corneale, secrezione lacrimale, epiteliopatia neurotrofica, chirurgia rifrattiva Ricevuto il 14 maggio 2001 Accettato per la pubblicazione il 6 settembre 2001 La sensibilità corneale è mediata dagli assoni terminali dei nervi ciliari lunghi, rami della prima branca del trigemino ossia del nervo oftalmico 5,6. Da settanta ad ottanta rami radiali entrano nella cornea a livello medio-stromale, appena entrati al centro della cornea si ramificano orizzontalmente e verticalmente dando origine ad un ricco plesso subepitelale al di sotto dello strato della Bowman 7. Una normale sensitività corneale è essenziale per la integrità strutturale e funzionale della superficie corneale. Sebbene alcune variazioni della sensibilità corneale siano normali, una sua spiccata riduzione può essere causata da diversi fattori come gli agenti atmosferici (vento, umidità, calore) 8,9 o dagli insidiosi effetti collaterali di alcuni farmaci come gli antidepressivi largamente usati dalla persone di media e avanzata età 10. Condizioni fisiopatologiche generali come ad esempio le alterazioni ormonali che si hanno nella menopausa per l abbassamento dei livelli di estrogeni che inducono un aumento dell incidenza di cheratite sicca 11 oppure un altra condizione predisponente è stata vista nel diabete. A livello oculare l ipoestesia lac correlata, la cheratite neuroparalitica erpetica e alcuni trattamenti medici e chirurgici oculari inducono una riduzione della sensibilità. 12 Come è noto, la superficie oculare (cornea, congiuntiva, ghiandole lacrimali accessorie, ghiandole di Meibomio) e la ghiandola lacrimale principale costituiscono una unità funzionale integrata, in connessione attraverso l arco riflesso sensitivo, che in parte agisce insieme formando un sistema a feedback La stimolazione delle fibre nervose sensitive che innervano la superficie oculare dà l avvio alla lacrimazione riflessa ed al meccanismo dell ammiccamento 14. La lacrimazione riflessa provvede alla produzione della fase acquosa del film lacrimale 14 ; che riduce gli attriti, veicola l ossigeno, idrata la cornea collaborando così alla sua trasparenza e difende la superficie oculare dagli agenti microbici grazie al lisozima, alla lattoferrina ed alle immunoglobuline IgAs e dagli agenti tossici rimovendo le scorie metaboliche e i corpi estranei ad azione allergizzante. L ammiccamento provvede alla distribuzione e alla rimozione delle lacrime dalla superficie oculare. In alcune condizioni patologiche delle fibre nervose 4

5 Iposecrezione lacrimale e ridotta sensibilità corneale in portatori di lenti a contatto - rischi di aggravamento dopo chirurgia rifrattiva? sensitive corneali (cheratite neuroparalitica), in un loro danno o nella loro amputazione chirurgica la produzione della fase acquosa lacrimale è ridotta e se bilaterale è ridotto anche l ammiccamento 16,17. La sensibilità corneale è molto alta, elaborata centralmente e interpretata solamente come dolorosa 18. La cosiddetta lacrimazione basale risulta dal continuo stimolo dei fattori ambientali sulla superficie oculare e si pensa che questi segnali agiscano al di sotto della soglia di percezione negli individui normali 16. Diverse procedure chirurgiche sono state associate ad una perdita marcata della normale sensibilità corneale. La perdita della sensibilità è un evento reversibile 1, 19,20. Il ritorno ad una normale sensibilità corneale si ha entro 12 mesi dopo cheratoplastica penetrante 21 e anche dopo cheratotomia radiale 19. Dopo cheratectomia fotorefrattiva (PRK) (Fig. 1) la sensibilità si ripristina nei primi 3 mesi post operatori 22. Figura 2 Il microcheratotomo e la tecnica della sezione lamellare per la LASIK. Sezione traversa di un microcheratomo mentre produce una sezione lamellare corneale. Quando il microcheratomo si muove (freccia) lungo la cornea dentro il binario dell anello di suzione (5), la lama oscillante del microcheratomo (1) taglia la sezione lamellare (2). La profondità del taglio è determinata dall aggiustamento dello spessore, o piastra spaziatrice, (3) al di sotto della lama. La sezione lamellare seguirà la linea punteggiata mostrata, un dispositivo di stop dello strumento preverrà una totale scissione della sezione lamellare. Da qui, la sezione lamellare diventa un perno (4), un lembo a forma di disco che potrà essere riflesso a mostrare il sottostante letto stromale che viene trattato e ridelineato con il laser ad eccimeri (Rosa et al., ; modificata) Figura 1 Tecnica chirurgica della PRK. Effetto fotoablativo del laser sulla superficie corneale. (Rosa et al., ; modificata) Per quanto riguarda la LASIK (cheratomileusis laser in situ), questa è una tecnica chirurgica cheratorefrattiva lamellare che modifica la curvatura anteriore della cornea che rimuove parte dello stroma, lasciando virtualmente intatti la membrana di Bowman e l epitelio corneale Questa tecnica implica il taglio,tramite un microcheratomo, di un lembo corneale o flap incernierato (il cui diametro è di 8-10 mm ed uno spessore di µm pari a 2/3-3/4 dello spessore corneale centrale (Fig. 2). Esso è formato dall epitelio corneale, dalla membrana di Bowman e dalla parte superficiale dello stroma). Quindi si esegue il suo ribaltamento (Fig. 3). Dopo questa prima operazione si effettua il trattamento dello stroma sottostante con un laser ad eccimeri a 193 nm (eccimeri) seguito dal riposizionamento del flap (Fig. 4-5). La LASIK è il trattamento d elezione per le alte miopie, poiché non causa haze stromali, richiede 5 Figura 3 LASIK tecnica chirurgica - sezione lamellare. Il lembo corneale lamellare (L) è riflesso così da esporre lo stroma corneale superficiale che sarà trattato con il laser ad eccimeri. Questo lembo viene fatto con il microcheratotomo. La creazione di una sezione lamellare che rimane adesa alla cornea tramite un perno (P) come uno sportello, piuttosto che un disco totalmente staccabile, consentirà il suo riposizionamento nella posizione originaria dopo il trattamento laser. Questo per minimizzare l astigmatismo post operatorio (Rosa et al., ; modificata) brevi periodi di riabilitazione visiva e ottenuta l acuità visiva ottimale non regredisce. Questi eventi sono frequenti con la cheratectomia refrattiva (PRK) Oggi con il perfezionamento della LASIK e con una sempre maggiore esperienza dei medici tale tecnica è larga-

6 Iposecrezione lacrimale e ridotta sensibilità corneale in portatori di lenti a contatto - rischi di aggravamento dopo chirurgia rifrattiva? Figura 4 LASIK tecnica chirurgica-trattamento laser. Una volta formato il lembo (L), il letto stromale della cornea (S) è ablato di una data quantità e risagomato utilizzando il laser ad eccimeri (LASER) (Rosa et al., ; modificata) Figura 5 LASIK tecnica chirurgica-stadio post trattamento laser. Dopo il trattamento laser del letto stromale (S) la curvatura stromale risulta appiattita di una quantità predeterminata (un cambiamento rifrattivo negativo). Il lembo corneale (L) sarà poi riposizionato al di sopra dell area trattata ed il cambiamento della curvatura fatto nel letto corneale sarà trasferito alla superficie anteriore del lembo (Rosa et al., ; modificata) mente usata per la correzione di tutti i gradi di miopia. Studi preliminari hanno trovato che la LASIK offre eccellenti risultati nella correzione della miopia da moderata a severa, con poche complicanze in mani esperte Il flap corneale di 8,5 mm disseca le fibre nervose che innervano circa il 60% della superficie corneale. Tale evento, in una fase precoce, abolisce l arco riflesso della sensibilità corneale, che presiede ai livelli di secrezione lacrimale 2, 32,33. Segue una fase tardiva in cui c è un recupero della sensibilità grazie alla rigenerazione assonica. In alcuni casi tale rigenerazione avviene in modo abnorme e ne risulta una supersensibilità corneale. Durante questa procedura, i nervi stromali superficiali sono tagliati a livello dei margini del flap corneale ed i nervi del letto stromale sotto il flap sono di conseguenza esposti alla fotoablazione laser 34. Linna et al. (1998) 32 hanno dimostrato che nella cornea di coniglio a 5 mesi dalla LASIK, l epitelio, il sottoepitelio e l innervazione stromale anteriore avevano raggiunto una densità ed una architettura quasi normale. Perez -Santonja et al. (1999) 1 hanno visto che in 17 occhi sottoposti alla LASIK per correggere la miopia la sensibilità corneale si approssimava ai valori normali 6 mesi dopo l intervento. I risultati di Benitez del Castillo et al. (2001) 34 hanno mostrano una profonda riduzione nella sensibilità corneale ad 1 settimana, ad 1 ed a 3 mesi dopo la LASIK. Sebbene in alcuni casi il recupero era a 6 mesi, la sensibilità corneale ritornava ai suoi valori preoperatori a 9 mesi; il recupero risultava tardivo rispetto a quello che si ha con la PRK 1. La sensibilità corneale nel lavoro di Benitez del Castillo et al. (2001) 34 è stata misurata con l estesiometro di Cochet Bonnet ed è stata valutata anche la secrezione lacrimale attraverso l indice di funzione lacrimale in 24 soggetti sottoposti alla LASIK per la correzione della miopia in un range da 3.5 a diottrie. Questi pazienti sono stati scelti in base ai seguenti criteri: età anni, miopia stabile, astigmatismo minore di 2.5 diottrie, 12 portatori di lenti a contatto (lac) da più di 5 anni, segmento anteriore normale, normale fundus oculi, nessun problema di salute generale od oculare. La procedura chirurgica prevedeva la creazione di un flap di 8.5 mm di diametro ed uno spessore di 160 micron, ed una fotoablazione corneale di 6 mm per tutti i pazienti. Le visite postoperatorie venivano fatte alla 1 a settimana, ad 1, 3, 6 e 9 mesi dall intervento. Ad ogni visita venivano misurati lo Schirmer test in anestesia ed il tasso di clearance lacrimale dopo instillazione di fluoresceina 35, dividendo il primo valore con il secondo si ottiene l indice di funzione lacrimale (TFI) 36. La sensibilità, come detto, era misurata con l estesiometro che consiste in un filo di nylon di 0.12 mm di diametro appoggiato sulla cornea del paziente posizionato alla lampada a fessura. L esame è positivo se il paziente sente il filo ed ammicca. I risultati indicavano che alla prima settimana e al primo mese si aveva una importante riduzione del TFI (p<0.001), un recupero modesto si aveva al terzo mese per avvicinarsi ai valori normali al 6 o mese (p=0.07) che venivano raggiunti al 9 o mese (p=0.77). La sensibilità corneale alla 1 a settimana ed al primo mese era fortemente ridotta (p<0.001), un certo recupero al 3 o mese, migliorava ulteriormente al 6 o mese (p=0.20) ed al 9 o mese si normalizzava (p=0.98). Dal confronto tra portatori di lac con non-portatori, la sensibilità corneale ed il TFI sono più depresse preoperativamente ed a 6 mesi dopo la LASIK (p<0.05) in portatori di lac da molto tempo, sebbene non sia stata 6

7 Iposecrezione lacrimale e ridotta sensibilità corneale in portatori di lenti a contatto - rischi di aggravamento dopo chirurgia rifrattiva? trovata alcuna significativa differenza a 9 mesi. L ipoestesia corneale è un aspetto dell uso delle lac ed è il meccanismo imputato nell insorgenza di occhio secco lac-associato 37. La riduzione della sensibilità corneale per resezione dei nervi corneali centrali è l evento cruciale dello spiacevole legame tra le procedure di chirurgia rifrattiva come la LASIK e la chetatectomia fotorefrattiva (PRK) 1,19,20 e l occhio secco. La sensibilità corneale ridotta facilita l occhio secco attraverso due meccanismi: la riduzione della secrezione lacrimale 16 e, quando bilaterale, riduce l ammiccamento, che produce secchezza oculare per aumentata evaporazione lacrimale. In ambo i casi si ha un danneggiamento della superficie oculare interpalpebrale che si associa con sintomi di discomfort oculare Una proposta alternativa al meccanismo di ridotta lacrimazione può essere vista nella variazione della forma della superficie corneale e della sua relazione con la palpebra superiore con una perdita di lacrime per evaporazione. Uno squilibrio tra produzione, evaporazione e drenaggio che sono i tre meccanismi che regolano la dinamica lacrimale crea un instabilità del film lacrimale preludio dell occhio secco che è riconducibile a due maggiori classi: da iposecrezione e da iperevaporazione 38. La diagnosi di occhio secco è su triplice base: 1) sintomi soggettivi: bruciore, irritazione, pesantezza palpebrale, sensazione di sabbia, lacrimazione, fotofobia, intolleranza alle lac, annebbiamento della vista. 2) segni obiettivi: cheratite filamentosa in cui un sottile strato filiforme di cellule epiteliali, muco e detriti cellulari si distaccano dalla superficie corneale. 3) anormali valori dei test di funzionalità e stabilità del film lacrimale: - colorazione vitale con Rosa Bengala, - valutazione del tempo di rottura del film lacrimale: TBUT (break-up time, 10 secondi è il valore normale), - valutazione della lacrimazione riflessa, dopo stimoli irritativi e senza anestesia: test di Schirmer tipo I (STV- Schirmer test value), se minore di 10 mm è a rischio, minore di 5, patologico, - valutazione della lacrimazione basale, con anestesia locale: test di Schirmer tipo II (BTS). Sulla base dei sintomi associati all occhio secco, e sui valori dei test di funzionalità l STV, il BTS, il TBUT prima ed 1 giorno, 1 settimana ed 1 mese dopo l intervento sono stati esaminati da Yu et al. (2000) 41 l andamento dell alterazione della funzione lacrimale 7 dopo la LASIK ed i fattori di rischio che possono alterare la funzione lacrimale. Il % dei pazienti preoperativamente aveva sintomi di occhio secco e il 50% dei pazienti mostrava segni clinici di occhio secco con un STV minore di 10 mm, un BTS minore di 5 mm ed un TBUT minore di 5 secondi. I pazienti con segni e sintomi di occhio secco riportavano una storia di intolleranza alle lac. Dopo l operazione l incidenza dei soggetti sintomatici era del 94.8% al 1 giorno, 85.4% alla 1 a settimana e il 59.4% ad 1 mese. I valori sia dell STV che del BTS diminuivano significativamente ad una settimana ed a un mese dopo l intervento chirurgico (Fig. 6-7), mentre il TBUT inizialmente diminuiva al 1 giorno e ad 1 settimana, con un seguente recupero ad 1 mese dopo l intervento (Fig. 8). L immediata compromissione della stabilità del film lacrimale con TBUT basso, sebbene ci fosse un incremento della lacrimazione riflessa come 3Xh? @?h? @Lhe? /Xh? Xh? 3Xh? Periodo post operatorio (giorni) Figura 6 Variazioni dello Schirmer test, tipo I (STV) nel periodo post LASIK (Yu et al., Xh? @Lhe? W26X?W26X?e? Periodo post operatorio (giorni) Figura 7 Variazione della secrezione basale lacrimale (BTS) nel periodo post LASIK (Yu et al., )

8 Iposecrezione lacrimale e ridotta sensibilità corneale in portatori di lenti a contatto - rischi di aggravamento dopo chirurgia @Hhe? @Lhe? @Khe? @Mf?B1?e? W26X?W26X?e? @Hhe? @Lhe? Periodo post operatorio (giorni) Figura 8 Variazioni del break-up time lacrimale (TBUT) nel periodo post LASIK (Yu et al., ) i valori elevati dell STV al 1 o giorno, era semplicemente il risultato del trauma operativo all epitelio. C è quindi l importante necessità di minimizzare il trauma attraverso meticolose tecniche chirurgiche. Altri possibili meccanismi dei ridotti valori del TBUT, nel periodo postoperatorio precoce, includono: tossicità di gocce instillate nell occhio, risposta infiammatoria alla manovra chirurgica con rilascio di citochine e mediatori immuni e riduzione della sensibilità corneale con un ridotto tasso di ammiccamento. L uso giudizioso di farmaci topici ed il precoce uso di occlusioni dei puntini lacrimali al collagene sono manovre utili da adottare nel periodo post-operatorio precoce. Alterazioni del solo profilo corneale con appiattimento centrale possono provocare alterazioni del TBUT dopo la LASIK. Un mese dopo l intervento la stabilità del film lacrimale viene ripristinata ma il flusso lacrimale risulta ancora alterato, come dimostrano i valori ridotti dell STV e del BTS, poiché la riduzione della sensibilità corneale potrebbe essere associata ad una riduzione della produzione lacrimale riflessa ma anche basale, attraverso la riduzione dell ammiccamento 17. La riduzione della sensibilità corneale per trauma dei nervi congiuntivali perilimbari attraverso l anello aspirante del microcheratotomo è un evento che può essere obiettivato valutando la clearance delle lacrime colorate con fluoresceina 45,46. Con tale metodo si valuta la produzione della fase acquosa del film lacrimale, la distribuzione delle lacrime sulla superficie oculare con l ammiccamento ed il meccanismo a pompa che drena le lacrime, eventi che vengono compromessi se si ha una riduzione della sensibilità. Il ritardo della clearance lacrimale che si osserva nei pazienti sottoposti alla LASIK può essere infatti dovuto ad un numero diverso di fattori quali il venir meno dell arco riflesso della unità integrata, superficie oculare-ghiandole lacrimali, la riduzione dell ammiccamento causato da denervazione bilaterale e risultante in una evaporazione aumentata del film lacrimale 40. La clearance della fluoresceina lacrimale ha una maggiore correlazione con la severità dei sintomi di irritazione oculare che con i livelli di produzione della componente acquosa delle lacrime misurata con l STV (test di Schirmer 1) 46. La riduzione della clearance delle lacrime è accompagnata ad un aumento della concentrazione di citochine proinfiammatorie tipo IL-1 e della concentrazione di enzimi che degradano la matrice, come MMP-3 e MMP-9 nel fluido lacrimale 47,48. Questi fattori sono i responsabili dei vari sintomi irritativi oculari e della alterazione della stabilità del film lacrimale che si hanno nell occhio secco 49. Tutto questo deve essere considerato nel contesto di un alterata dinamica lacrimale dopo la LASIK. Quando la cornea subisce un insulto come ad esempio per la formazione di un flap o per ablazione laser, le membrane cellulari sono distrutte e rilasciano fosfolipidi che attraverso la via della fosfolipasi A2 sono trasformati in acido arachidonico che attraverso la via della lipossigenasi è trasformato in leucotrieni che hanno un azione chemiotattica sulle cellule del sangue che sono richiamate nell area danneggiata e liberano citochine infiammatorie quali IL-1, IL-6,TNF-α, fattori di crescita (HGF, KGF, TGF-β 1, PDGF) che attivano i cheratociti limitrofi alla zona irradiata a proliferare ed a differenziarsi. Queste cellule iniziano così a secernere fattori di crescita (HGF,KGF ecc.), componenti della matrice extacellulare (FN,TN,SPARC) che danno inizio alla fase di rimodellamento mentre l acido arachidonico attraverso la via della ciclossigenasi è trasformato nelle prostaglandine. Queste hanno diversi effetti quali: vasodilatazione, dolore, miosi, aumento della permeabilità vascolare, variazione della pressione intraoculare e rottura della barriera ematica oculare 50. In un recente studio di Battat et al. (2001) 49 sono stati esaminati 14 uomini e 34 donne tra i anni sottoposti ad intervento di LASIK bilaterale. A questi pazienti è stato somministrato un questionario per valutare il carattere e la severità dei sintomi di irritazione oculare ed inoltre in ciascun occhio veniva misurata la sensibilità corneale, la clearance della fluoresceina lacrimale, la colorazione corneale, la produzione della fase acquosa del film lacrimale con lo Schirmer test 1 ed anche la regolarità della superficie corneale 8

9 Iposecrezione lacrimale e ridotta sensibilità corneale in portatori di lenti a contatto - rischi di aggravamento dopo chirurgia rifrattiva? attraverso il rispettivo indice (SRI). Tali valutazioni sono state fatte preoperatoriamente e 7 giorni e 2, 6, 12, 16 mesi dopo l intervento. I risultati indicavano che i punteggi della severità dei sintomi erano aumentati ad una settimana, a 12 mesi ed a 16 mesi postoperatori(p<0.007 ad ogni visita) e la sensibilità diminuiva ad una settimana, ad 1 mese, a dodici mesi e 16 mesi postoperatori (p< a ciascun controllo). Lo Schirmer test con valore preoperatorio di 24±14 mm diminuiva a 18 ±14 mm ad 1 mese (p<0.001). La clearance della fluoresceina mostrava un incremento lineare dopo l operazione ed era significativamente più grande del valore base (p< 0.001) ad ogni visita e dopo il 12 o mese ritornava ai valori preoperatori. Infine, si aveva una significativo aumento dell SRI ad una settimana dall operazione (p< 0.07), che ritornava normale dopo 6 mesi. La LASIK agisce sulla superficie corneale ed è possibile quindi che comprometta la sua levigatezza e regolarità di superficie inducendo sintomi di visione fluttuante e peggioramenti dell acuità visiva. Queste possono migliorare dopo ammiccamento o l instillazione di lacrime artificiali 51,52 che levigano la superficie corneale. Tali lacrime si distribuiscono sulla depressione creata dalla LASIK e danno un contributo maggiore al potere ottico del film lacrimale precorneale dell occhio dopo la LASIK. È stato recentemente riportato che c è una variazione nel rapporto di curvatura tra il film lacrimale e l epitelio corneale dopo la LASIK che crea una lente lacrimale simile a quella sotto le lac rigide. Da quanto finora esposto si può quindi sintetizzare che dopo la LASIK la sensibilità corneale viene ridotta per 3 settimane, con i valori più bassi nelle prime due settimane 2,53. Il recupero si ha dopo la 3 a settimana ed il ritorno ai valori preoperatori si hanno dopo 6-9 mesi post operatori 2, Nella LASIK, il microcheratomo fa un taglio tangenziale attraverso la superficie corneale. I nervi penetranti sono tagliati eccetto nell area della cerniera del flap. Volendo fare il confronto con un altra tecnica fotorefrattiva si nota come perdita e recupero dalla sensibilità corneale avvengono anche dopo la PRK ma in tempi diversi. Nella PRK, l epitelio corneale con le sue terminazioni finali sono rimossi tramite alcool, raschiatura meccanica, lavaggio roteante o laser. Lo stroma esposto viene poi ablato usando il laser che rimuove ulteriormente i nervi dalla superficie corneale centrale ed il risultato è una perdita o riduzione della sensibilità corneale. La depressione sensitiva si ha alla prima settimana, ulteriore riduzione alla seconda e si ha un graduale recupero fino ai livelli preoporatori ad 1 anno 56. Altri autori riportano che il recupero si ha a 3-9 mesi 22,57,58. L immediata perdita ad una settimana è 9 causata dalla rimozione dei nervi epiteliali e stromali, l ulteriore riduzione nella seconda settimana è il risultato dell epitelio rigenerato che agisce come barriera alla stimolazione, mentre il recupero è dovuto alla reinnervazione entro la zona ablata 56. Studi comparati si sono anche svolti per vedere l alterazione della sensibilità dopo le due tecniche rifrattive: PRK e LASIK. Per la correzione di miopia di grado lieve la sensibilità nella zona ablata era ridotta di più dopo la LASIK che dopo PRK durante i primi 3 mesi post operatori, per ritornare uguale dopo 6 mesi 1. Per la correzione di miopia di grado elevato i pazienti sottoposti alla LASIK avevano una miglior sensibilità corneale a 6 ed a 12 mesi rispetto a quelli sottoposti alla PRK 57. La spiegazione sta nella quantità di tessuto rimosso; l epitelio e la membrana di Bowman rimosse per la correzione di elevati gradi di miopia con PRK comportano la perdita di una maggiore quantità di tessuto nervoso. Questo richiede un maggior tempo per la rigenerazione ed il recupero. La conservazione dei nervi subepiteliali nel flap LASIK gioca un ruolo nella differenza della sensibilità corneale. Alterazioni della dinamica lacrimale oltre che con la LASIK si hanno anche dopo PRK oltre le alterazioni della sensibilità prima riportate. Uno studio di Ozdamar et al. 59 ha mostrato un significativa riduzione del 50% rispetto ai valori normali, del STV e del TBUT 6 sei settimane dopo PRK. Dopo PRK e PARK (cheratectomia rifrattiva fotoastigmatica), Siganos et al. 60 hanno trovato una riduzione dell STV, BTS e del TBUT ad mesi dopo l intervento: i valori più bassi erano ad un mese, poi aumentavano e ritornavano ai valori preoperatori solo dopo 6 mesi. Mentre i valori del STV e del TBUT erano uguali a tutti gli intervalli dopo PRK o PARK, i valori del BTS (Schirmer II) erano significativamente più bassi dopo PARK che dopo PRK. La spiegazione è che si verrebbe ad avere un effetto dellen causato dalla maggiore irregolarità della superficie corneale o una ablazione irregolare dei nervi corneali che inibirebbe il riflesso della secrezione dopo il trattamento per l astigmatismo. Lee et al. 61 in uno studio sull alterazione lacrimale dopo PRK e LASIK hanno evidenziato una significativa riduzione nello Schirmer II e nel TBUT ed un aumento dell osmolarità 3 mesi dopo entrambe le procedure. I valori dello Schirmer II e del TBUT erano però più bassi e l osmolarità più alta dopo la LASIK. Gli autori concludono affermando che la riduzione della produzione lacrimale e la severità di occhio secco era più grande nella LASIK. Uno studio con il microscopio confocale, in vivo, ha

10 Iposecrezione lacrimale e ridotta sensibilità corneale in portatori di lenti a contatto - rischi di aggravamento dopo chirurgia rifrattiva? evidenziato che la rigenerazione dei nervi corneali è simile dopo PRK o PARK ed infatti essa è orientata in modo centripeto 62. Sei mesi dopo LASIK la presenza di brevi e sub-basali fibre nervose che si riuniscono nell area centrale coincide con il recupero della sensibilità comparabile con i valori osservati nei soggetti di controllo 2. Comunque, ulteriori rimodellamenti si avevano fino al 12 o mese. Tre mesi dopo PRK singole e non ramificate fibre nervose dovrebbero essere visualizzate al centro. A 6-8 mesi la rigenerazione sembrerebbe completa 62, con un recupero entro i 6-12 mesi post operatori. La chirurgia rifrattiva causa quindi occhio secco per 6 mesi 1 anno al massimo. Il trattamento dell occhio secco dopo chirurgia rifrattiva inizia con uno screening preoperatorio. Una completa anamnesi può indirizzare a individuare una situazione di occhio secco e individuare la necessità di eseguire i test di funzionalità lacrimale. La ricerca dei sintomi è molto importante: rossore, irritazione, ridotta sensibilità 63,64. Un gran numero di pazienti che si sottopongono all intervento sono portatori di lac, ed è necessario determinare se essi hanno un aumentato rischio di sviluppare o aggravare tale patologia. Le lac inducono un instabilità del film lacrimale, un danno dell epitelio della superficie oculare e sintomi di occhi secco Inoltre, la secrezione lacrimale e la sensibilità lacrimale è minore nei portatori di lac da molto tempo sia preoperatoriamente che 6 mesi dopo 68. Accertati i sintomi di occhio secco il medico deve iniziare una terapia prima dell intervento per ridurre i sintomi e dopo l intervento, immediatamente, prevenire la loro comparsa o il loro peggioramento. I pazienti per il discomfort dovrebbero usare lacrime artificiali in questo periodo. Esse sono utili e riducono i sintomi di irritazione oculare e migliorano la stabilità del film lacrimale 1 mese dopo la LASIK 68. La riduzione dei sintomi si accompagna ad un miglioramento del TBUT ed una riduzione della colorazione al rosa bengala. Nei pazienti in cui si ha un alta probabilità di sviluppare occhio secco si potrebbe eseguire l occlusione dei puntini lacrimali con il collagene subito dopo l intervento, per bloccare così l efflusso di lacrime 69,70. Impianti di collagene assorbibile riducono il flusso attraverso i canalicoli dal 60 all 80% da 3 giorni a 2 settimane 71. Con la riduzione del deflusso aumenta il volume lacrimale che mantiene l osmolarità lacrimale ed aiuta la rigenerazione epiteliale. Sebbene l occlusione possa essere benifica per i pazienti con valori di Schirmer II bassi, essa può causare stasi del film lacrimale e ridurre l azione pulente delle lacrime. Fortunatamente, l infiammazione e il rilascio di citochine pericolose sono eventi che si risolvono immediatamente dopo l intervento. L infiammazione 72 dopo LASIK induce una condizione postoperatoria nota come diffuse lamellar keratitis (DKL), che è stata per la prima volta descritta da Maddox nel 1996 e definita come sands of the Sahara (sabbia del deserto) per l aspetto sabbioso dello stroma. Piccoli infiltrati come granelli di sabbia appaiono alla periferia del flap subito dopo la procedura chirurgica per poi migrare al centro della zona ablata. Terapie alternative per l occhio secco sono gocce lacrimali di ialuronato di sodio, siero autologo, emulsione oftalmica di ciclosporina A. Essa induce la lacrimazione e migliora così la sintomatologia. I primi approcci terapeutici con ciclosporina A sono stati fatti sul cane e avevano dimostrato un aumento della secrezione lacrimale e una regressione della neovascolarizzazione e del tessuto di granulazione 73. L aumento della secrezione lacrimale si ha attraverso la secrezione della prolattina 74. La prognosi di occhio secco post operatoria è buona: i sintomi si risolvono nella maggior parte dei pazienti dopo un periodo limitato di tempo senza complicanze, anche nei soggetti con preesistente occhio secco. In pazienti con occhio secco non Sjögren e con intolleranza alle lac, per i quali si pensa possa essere controindicata la PRK questi hanno una rigenerazione epiteliale dopo 4 giorni e così possono eliminare le lac 75. Inoltre, il deficit lacrimale subclinico evidenziato con il valore dello Schirmer test non influenza la riuscita dell intervento ed i punteggi dell haze nei pazienti sottosti alla PRK dopo 1 anno l intervento 76. Comunque, l occhio secco richiede attenzione perché può avere conseguenze devastanti. Il film lacrimale bagna, protegge, nutre e fa respirare la cornea ed ha proteine antibatteriche. Queste proprietà vengono meno in caso di occhio secco e c è un indebolita e rallentata capacità nella guarigione delle ferite. Il sistema a feedbach tra la superficie oculare / ghiandole lacrimali fa si che quando vengono stimolate le fibre nervose afferenti della superficie oculare si scatenano due attività riflesse: l ammiccamento immediato e la secrezione lacrimale dalle ghiandole accessorie e dai tessuti della superficie oculare. Il riflesso della lacrimazione è importante perché fornisce essenziali componenti come l EGF e la vitamina A la cui deficienza può causare metaplasia squamosa 40. Un altra condizione patologica dopo LASIK è l epiteliopatia neurotofica una condizione caratterizzata da erosioni epiteliali puntate, colorazione al rosa bengala del flap corneale con un valore del test di Schirmer II 10

11 Iposecrezione lacrimale e ridotta sensibilità corneale in portatori di lenti a contatto - rischi di aggravamento dopo chirurgia rifrattiva? normale. L epiteliopatia neurotrofica può essere attribuita dalla perdita del trofismo corneale a causa della distruzione dei tronchi nervosi corneali. La situazione si risolve in 6 mesi dopo LASIK. Wilson e Ambrosio (2001) 3 riportano il caso di una donna di 42 anni sottoposta a LASIK per la correzione di una moderata miopia ed di un uomo di 37 anni che eseguiva lo stesso intervento per la correzione di una miopia più elevata. Questi due pazienti non avevano sintomi di occhio secco né alterazioni della superficie corneale con un valore dello Shirmer test II maggiore di 12 mm. Nel periodo post operatorio la donna recuperava un ottima acuità visiva (OD:20/20 e OS:20/25) ma ad 1 mese dall intervento iniziava ad accusare secchezza oculare, all esame all oftalmoscopio si vedevano erosioni puntiformi epiteliali a livello del lembo corneale che si spandevano al di sotto dell area pupillare. Per alleviare i sintomi le sono state prescritte lacrime artificiali. Al 6 o mese, la secchezza oculare si risolveva, il lembo corneale assumeva superficie liscia senza tracce di erosioni e colorazioni per il rosa bengala. L uomo, invece, dopo l intervento non aveva recuperato la totale acuità visiva (in ambo gli occhi 20/30) e inoltre aveva una vista appannata ed i sintomi di secchezza sono incominciati già dalla prima settimana. L erosioni corneali superficiali erano più gravi e si estendevano proprio al centro della cornea. È stata eseguita occlusione dei puntini lacrimali. A sei mesi dall intervento l acuità visiva migliorava (OD:20/20 e OS:20/25) alla lampada a fessura non si vedevano più le erosioni né c era colorazione corneale, lo Schirmer test era sempre maggiore di 12 mm. Wilson et al. (2001) 77 hanno messo a confronto gli occhi di 19 pazienti che avevano erosioni epiteliali puntate da moderate a severe e una colorazione rosa bengala da moderata a severa (2+ a 4+) sulla superficie del flap con quelli di 19 pazienti senza erosioni e colorazioni per valutare le eventuali differenze nella secrezione di lacrime, nella topografia corneale, nell accuratezza della correzione del vizio di refrazione e nella migliore acuità visiva ottenibile ad 1 ed a 3 mesi dall intervento. I metodi di misura usati erano il test di Schirmer I, la misura topografica dell irregolarità corneale (CIM) 77, la differenza tra l equivalente sferico atteso ed ottenuto, la perdita dell acuità visiva. Le erosioni epiteliali puntate e la colorazione del flap si sono sviluppate in un intervallo da 1 settimana ad 1 mese in tutti gli occhi ed a 3 mesi dall intervento hanno raggiunto il picco. Sintomi e segni associati con colorazione rosa bengala del flap sono regrediti a 6 mesi dall intervento in tutti i pazienti. Gli occhi di solo due dei 19 pazienti avevano una colorazione lieve (1+) 11 dopo i 6 mesi. L incidenza di queste erosioni puntate del flap era approssivatimante del 4% a 1 e a 3 mesi dopo LASIK. Un alta proporzione di paziente è asintomatica. La maggior parte di questi pazienti non ha discomfort probabilmente a causa della denervazione del flap durante LASIK. Essi possono,comunque, avere disturbi soggettivi circa la qualità di visione e altri disturbi visivi come gli abbagliamenti e gli aloni. Questa condizione è limitata a se stessa risolvendosi normalmente al 6 o mese dalla LASIK, che è il tempo necessario affinché si abbia la reinnervazione del flap 1,2. È verosimile che le erosioni puntate epiteliali e la colorazione della superficie del flap sono attribuibili alla transezione di un significativo numero di fibre nervose sensoriali nella cornea durante la formazione del flap e, quindi, l interruzione dell arco riflesso cornea-trigemino- cervello- nervo facciale- ghiandole lacrimali che influenza la produzione sia basale che riflessa 78,79. I risultati di questo studio,comunque, non hanno trovato nessuna differenza statisticamente rilevante nella produzione lacrimale, valutata con lo Schirmer test senza anestesia, ad 1, 3, o 6 mesi dopo LASIK nei pazienti del gruppo con erosioni epiteliali puntate ed una colorazione rosa bengala (2+ a 4+) del flap rispetto a quelli che non l avevano. Questo risultato suggerisce che la colorazione corneale che si sviluppa dopo LASIK non sia attribuibile ad una ridotta produzione lacrimale. Questo evento acquista significato da un punto di vista fisiologico se si considera il fatto che i nervi sensitivi corneali periferici e tutti quelli congiuntivali rimangono illesi e perfettamente integri dopo la formazione del flap LASIK. La colorazione rosa bengala della superficie corneale limitata all area del flap è dunque attribuibile ad una epiteliopatia neurotrofica LASIK indotta, dovuta ad una riduzione dei fattori di crescita neurotrofici per il venir meno dell efficienza delle trasmissioni sinaptiche. La misura della topografia corneale (CIM) e la correzione refrattiva non mostravano differenze tranne che per due pazienti del gruppo con le erosioni del flap. Essi avevano al terzo mese transitoria riduzione dell acuità visiva di due linee che a sei mesi ritornava ai valori preoperatori. In questi due pazienti si aveva una livello di CIM relativamente alto (il valore normale è di ) al terzo mese (3.64 e 4.74 rispettivamente) che si riduceva al 6 mese (1.77 e 2.44). Infine, sorprendentemente, lo sviluppo di una significativa colorazione rosa bengala al 1 o e al 3 o mese dalla LASIK non era associato ad una regressione della correzione del vizio refrattivo. Infatti, non c era alcuna

12 Iposecrezione lacrimale e ridotta sensibilità corneale in portatori di lenti a contatto - rischi di aggravamento dopo chirurgia rifrattiva? differenza dell equivalente sferico al 3 o e al 6 o mese dalla LASIK né alcuna variazione c era tra i due gruppi nel periodo di tempo considerato. Questo suggerisce che le alterazioni della superficie epiteliale sono limitate alla superficie oculare e in particolare allo strato superficiale di mucina senza penetrazione delle citochine apoptotiche nello stroma corneale 80,81. Numerosi studi hanno dimostrato che l insulto epiteliale è associato ad apoptosi dei cheratociti evento che si creda che sia iniziatore del processo di riparazione delle ferite 80,81. Al microscopio elettronico è stato visto che nella zona soggetta ad impulso laser si crea immediatamente una zona acellulare, il cui sviluppo è dovuto ad un processo di apoptosi. 82,83-85 Nell attivazione del meccanismo apoptotico è coinvolta la interleuchina 1 che attiva il sistema Fas-Fas ligand. L Il-1 è secreta dai polimorfonucleati che sono richiamati dai vasi della sclera e della congiuntiva tramite i fattori chemiotattici. Questo avviene nella fase infiammatoria che segue immediatamente la fotoablazione laser. L induzione dell apoptosi può agire come segnale per l inizio del processo di riparazione della ferita 86, È importante notare che nove degli occhi in esame avevano un preesistente stato di occhio secco, in essi l epiteliopatia è di grado severo, comunque sempre transitorio. I pazienti sottoposti a cheratectomia fotorefrattiva non sembra che sviluppino una significativa epiteliopatia neuropatica, nonostante che l ablazione dei nervi terminali e la riduzione della sensitività persista per almeno 3 mesi. Presumibilmente ciò è dovuto al fatto che con la LASIK la resezione dei nervi è più prossimale e il tempo necessario per il recupero dell innervazione più lungo 1,2. In conclusione da quanto esposto, le condizioni obiettive dopo interventi tipo LASIK o PRK, pregiudicano, a parere degli autori, una sicura applicazione di lac idrofile qualora necessarie, per il tempo che occorre a ristabilizzare le condizioni di ottimale produzione del film lacrimale Questa condizione d altronde è al centro di ricerche sperimentali volte a migliorare la condizione neurotrofica e come farmaco neuroprotettore è stata individuata la Brimonidina 90. Summary Decrease in tear secretion and reduction of corneal sensitivity in wearers of contact lenses-risks of exacerbation after refractive surgery? After laser in situ Keratomileusis, patients frequently experience a sensation of ocular dryness. It is reasonable to hypotisize that LASIK dry eye is attributable to diminisched tear production associated with severing of the corneal nerves in the flap and interference with the cornea- central nervous system- lacrimal gland regulatory loop that controls basal and reflex tear secretion 2,3. The symptom of dryness is frequenty in the first 1 to 6 months after LASIK, with up to 80% of patients reporting this symptom. More severely affected patients (1%-2%) develop punctate epithelial erosions and rose bengal staining of the flap even no prior symptoms or signs of dry eyes are found. Most of these patients appear to have normal tear production. This condition is likely caused by a loss of trophic influence to the epithelium 1attributable to cutting of the corneal nerve trunks during formation of the flap 2,3.This condition named laser in situ keratomileusis-induced neurotrophic epitheliopathy (LNE). LNE may be more common and more severe in patients who have dry eye before LASIK. Treatment of LNE is limited to artificial tears and ointments. Punctal plugs may be helpful. Key words contact lenses, corneal sensitivity, tear secretory, neurotrophic epitheliopathy, refractive surgery Bibliografia 1. Perez Santonja J.J., Sakla H.F., Cardona C., Chipont E., Alio J.L.: Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for low miopia. Am. J. Ophthalmol., 1999; 127: Linna T.U., Vesaluoma M.H., Perez-Santonja J.J. et al.: Effect of myopic LASIK on corneal sensitività and morphology of subbasal nerves. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2000 ;4: Wilson S.E., Ambrosio R.:Laser in situ keratomileusis-induced neurotrophic epitheliopathy. Am. J.Ophthalm., 2001; 132: Beuerman R.W., Schimmelpfennig B.: Sensory denervations of the rabbit cornea affects epithelial properties. Exp. Neurol., 1980; 69: Schimmelpfennig B.: Nerve structure in human central corneal epithelium. Graefe s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 1992; 218: Kim W.S., Kim J.S.: Change in corneal sensitivity following laser in situ keratomileusis. J. Cataract Refract. Surg., 1999;25:

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15 Focus Dailies Toric: la lente giornaliera per i pazienti astigmatici Marica Lava Focus Dailies Toric è la prima e l unica lente morbida torica in grado oggi di offrire i benefici di una lente giornaliera ai pazienti astigmatici. Il matrimonio tra due tecnologie: la geometria e il sistema di produzione La lente Focus Dailies Toric nasce dall esperienza decennale di Ciba Vision nello studio e nella realizzazione di geometrie toriche stabili come quelle di Torisoft, Focus Toric e Weicon CE combinata con le conoscenze e l esperienza provenienti dalla produzione della linea giornaliera Focus Dailies. La geometria La geometria di una lente morbida torica di moderna concezione è alquanto sofisticata e nasce dall utilizzo combinato di diversi sistemi di stabilizzazione (prisma di ballast, stabilizzazione dinamica, lenticolazione eccentrica, toricità interna) coniugati con un attento controllo degli spessori e del profilo della lente, in modo da ridurre al minimo la rotazione intorno al suo asse verticale. La stabilizzazione dinamica, la superficie torica interna e il bordo uniformemente arrotondato sono le caratteristiche peculiari della geometria di Focus Dailies Toric (fig.1). La stabilizzazione dinamica o slab-off consiste nell assottigliamento della porzione superiore e inferiore della lente. Queste due zone vengono coperte dalle palpebre che stabilizzano la lente intorno al suo asse verticale. Il concetto di stabilizzazione dinamica fu sviluppato in Europa da Titmus Eurocon, ora parte di Ciba Vision, e viene utilizzata nelle lenti Weicon T e Torisoft 1. L asportazione del materiale nella parte superiore e inferiore della lente e l assenza di prismi fanno si che le lenti costruite con questo sistema risultino più sottili e quindi più confortevoli di quelle prodotte utilizzando altri sistemi di stabilizzazione 1,2. Lo spessore ridotto oltre a favorire la stabilità della lente migliora la trasmissibilità all ossigeno, infatti Focus Dailies Toric ha un Dk/t di 27 barrer, valore superiore a quello indicato da Holden e Mertz come valore minimo per l uso giornaliero. La superficie torica posteriore facilita la stabilizzazione, permettendo l utilizzo di un unica curva base per un ampia gamma di raggi di curvature corneali. Lo spessore costante del bordo, annullando la differenza di spessori, minimizza l effetto torsionale indotto dalle palpebre durante l ammiccamento, favorendo la stabilità della lente e rendendola particolarmente confortevole. Stabilizzazione dinamica eccellente stabilit e comfort Superficie posteriore torica: lente sottile e, quindi,elevata trasmissibilit all ossigeno (Dk/t=27), favorisce la stabilit e, quindi, la visione Spessore dei bordi costante : comfort favorisce la stabilizzazione riducendo gli effetti dell ammiccamento Figura 1 Geometria di Focus Dailies Toric.

16 Focus Dailies Toric: la lente giornaliera per i pazienti astigmatici La produzione Focus Dailies Toric viene prodotta utilizzando la tecnologia Lightstream TM, il cui nome deriva dalla successione di lampi di luce ultravioletta impiegata per polimerizzare il materiale. Questa tecnologia fa uso di stampi in quarzo e vetro di altissima qualità, invece che in plastica, e per questo riutilizzabili (fig. 2). La riutilizzazione di stampi come questi migliora la riproducibilità del prodotto, fattore essenziale per una lente giornaliera, specialmente se torica. Il polimero adoperato è un polimero pre-purificato solubile in acqua, così che la lente alla fine del processo di stampaggio risulta essere già completamente idratata e di dimensioni corrispondenti esattamente a quelle dello stampo. L utilizzo di un materiale prepurificato consente di eliminare, oltre alla fase di idratazione, anche la fase di estrazione delle impurità, dei solventi e dei monomeri residui, normalmente presenti nel processo di polimerizzazione. Un anello al cadmio, opaco alla radiazione UV, circonda la superficie concava dello stampo (fig. 2) impedendo la polimerizzazione della mistura polimerica presente in quest area, che rimanendo allo stato liquido, può essere facilmente eliminata, ottenendo così bordi accuratamente rifiniti. Questa tecnologia, riducendo i passaggi e i tempi produttivi, consente di produrre elevati volumi di prodotto di altissima qualità a costi contenuti, mantenendo il prezzo accessibile al consumatore. Al termine del processo produttivo tutte le lenti vengono ispezionate e controllate da computer per individuare eventuali lenti difettose e scartarle prima del confezionamento. molte applicazioni biomediche e nelle lacrime artificiali per la sua capacità di legare l acqua e la sua azione mucomimetica 3,4. I materiali basati sul PVA, in quanto altamente biocompatibili, favoriscono la rapida formazione del biofilm sulla superficie della lente, il quale a sua volta favorisce la stabilità del film lacrimale, fattore essenziale per un utilizzo di successo della lente a contatto (tab 1). Nome del materiale Nefilcon A Composizione Alcool polivinilico modificato Contenuto d acqua 69% Classificazione FDA Gruppo 2, non ionico Permeabilità all ossigeno 26x barrer Tabella 1 Caratteristiche del materiale utilizzato con le lenti giornaliere. La gamma Al momento queste lenti possono essere indossate da coloro che presentano un astigmatismo lieve o moderato, i cui valori ricadano nella gamma di poteri disponibili (tab. 2). In un futuro prossimo verranno prodotti altri valori cilindrici in tutti gli assi. Ma quali sono le ragioni che hanno spinto Ciba Vision a immettere nel mercato una lente torica con un solo cilindro di 0.75 e due assi: 90 e 180? Se diamo un occhiata agli studi condotti sull astigmatismo vediamo che la gamma messa a disposizione non è poi così limitata come può apparire a prima vista. Uno studio statistico evidenzia che ben il 74 % della popolazione astigmatica ha un valore cilindrico compreso tra 0.50D e 1.50D 5 (fig. 3), mentre l 80% degli astigmatitici presenta un astigmatismo orizzontale (180 ±20º) o verticale (90 ±20º). Sappiamo inoltre che pazienti con basso astigmatismo Figura 2 Stampo in quarzo e vetro di altissima qualità. Il materiale Focus Dailies Toric è prodotta con Nefilcon A, un polimero non ionico ad alto contenuto d acqua (69%). Il principale componente del Nefilcon A è l alcool polivinilico (PVA), un componente che viene utilizzato in Figura 3 Suddivisione della popolazione astigmatica in base al valore cilindrico. Di tutti i pazienti astigmatici il 74% presenta un valore cilindrico tra 0.50 e 1.50 D.

17 Focus Dailies Toric: la lente giornaliera per i pazienti astigmatici hanno una tolleranza maggiore e che l asse del cilindro può essere ruotato di una certa quantità (25 per un cilindro di 0.75/1.00D e 20 per un cilindro di 1.25/1.50D) senza che il soggetto lamenti, per questo, una riduzione dell acuità visiva 6 (fig. 4). I risultati clinici di Ciba Vision dimostrano che il solo valore cilindrico di 0.75 può correggere in modo soddisfacente pazienti con un astigmatismo sino a 1.25 e talvolta anche cil da to a cyl to -1.0 cil. da a cyl Sensibilità dei pazienti astigmatici alla rotazione dell asse Gradi di rotazione Figura 4 RO: media della rotazione oraria RAO: media della rotazione antioraria. (Fonte: AAOA Poster Dec 8, 2001) ± 21º ± 19º ± 25º ± 24º RAO Senso A RO Senso O Materiale Nefilcon A Colorazione Nessuna Curva Base 8.6 Diametro Spessore centrale 0.10 Dk/t 27 Potere sferico Da 0.50D a 6.00D inc. 0.25D Potere cilindrico -0.75D Assi 90 e 180 Geometria Toro interno, S. di stabilizzazione Stabilizzazione dinamica Segni di riferimento Nessuno Viene provata una lente con asse a 90, quando il valore dell asse di prescrizione è compreso tra 70 e 110, e una con asse a 180, quando il valore è compreso tra 160 e 180 o tra 0 e 20. Una volta scelta la prima lente di prova è necessario applicarla e attendere dai 5 ai 15 minuti per l assestamento. All osservazione la lente deve presentarsi ben centrata e mostrare un movimento tra gli 0.20 e 0.40 mm all ammiccamento, in posizione primaria di sguardo. Al push-up test si deve spostare facilmente e la velocità del movimento di ritorno deve essere adeguata. La mancanza di segni di riferimento sulla lente e la disponibilità dei soli assi 90 e 180 rendono superflua l osservazione in lampada a fessura dell assestamento rotazionale della lente. La valutazione dell acuità visiva e la semplice sovra-correzione sferica indicheranno il potere sferico ottimale in grado di offrire il miglior visus e se la correzione soddisfa le richieste visive del portatore. Le performance della lente Nei primi mesi del 2002 è stato condotto uno studio mascherato e multicentrico per misurare la soddisfazione del portatore e la preferenza del prodotto. Focus Dailies Toric (nefilcon A) è stata messa a confronto con Soflens 66 Toric (hilafilcon A) di B&L e Frequency 55 Toric (methafilcon A) di Cooper Vision. Lo studio è durato 4 settimane (2x2 settimane, bilaterale, crossover). I risultati indicano che l utilizzatore ha scelto Focus Dailies Toric nel 63% dei casi per la soddisfazione in generale, nel 70% per la qualità della visione e nel 58% dei casi per il comfort (fig. 5). Il comfort e la visione sono state le ragioni principali per cui il paziente ha detto di preferire Focus Dailies Toric (fig. 6). Preferenza Soggettiva Tabella 2 Focus Dailies Toric. Facile da applicare come una lente sferica La prova delle lenti è importante. Ad ogni paziente dovrebbe essere data la possibilità di verificare l acuità visiva raggiunta e valutare se questa soddisfa le proprie necessità visive. Anche il movimento e il centraggio della lente devono essere valutate al meglio dall applicatore. Il potere sferico della lente di prova iniziale deve essere scelto il più vicino possibile alla prescrizione da occhiali, dopo aver compensato il potere diottrico per la distanza apice corneale-lente, quando il valore supera le 4.00D. * * ** Figura 5 Nel 63% dei casi Focus Dailes Toric è stato il prodotto prescelto. Nel 70% dei casi la visione è risultata migliore con Focus Dailies Toric rispetto alle lenti di controllo e nel 58% dei casi per il comfort.

18 Focus Dailies Toric: la lente giornaliera per i pazienti astigmatici Le prime 3 ragioni di preferenza % 81% 82% Stabilità rotazionale Focus DAILIES Toric SofLens 66 Toric Frequency 55 Toric Comfort Visione Manipolazione Focus DAILIES Toric Altre lenti toriche 15% 17% 7% 1% 4% Buono Discreto Scarso 1% Figura 6 44 soggetti hanno preferito Focus Dailies Toric rispetto alla lente di controllo per il comfort, 36 per la visione e 26 per la manipolazione. Figura 7 Valutazione del ricercatore della stabilità rotazionale, alla visita di controllo, in una scala graduata che comprende buono, discreto, scarso. Gli applicatori dovevano inoltre valutare le caratteristiche applicative della lente come la stabilità rotazionale e il centraggio in posizione primaria di sguardo. La stabilità rotazionale era valutata in una scala graduata che comprendeva buono, discreto e scarso. Il 92% degli applicatori ha valutato buona la stabilità di Focus Dailies Toric, il 7% discreta e l 1% scarsa (fig. 7). Il centraggio, in posizione primaria di sguardo era valutato in una scala graduata che andava da ottimamente centrata a decentramento inaccettabile. Focus Dailies Toric è risultata ottimamente centrata nell 83% dei casi, il 14% leggermente decentrata e il 4% con decentramento accettabile. Risultati più dettagliati dello studio verranno pubblicati sul prossimo numero di Optician. Bibliografia 1. Westerhout D (1989). Toric contact òens fitting. In: Phillips AJ, Stone J (Eds.). Contact Lenses. 3rd Ed. Butterworth & Co (Publishers) Inc..,London Gundell RE (1989) Effect of Cylinder Axis on Rotation for a Double Thin Zone Design Toric Hydrogel, ICCLC 16: U.S. Vision Parameter Study Nelson JD, Farris Rl. Sodium hyaluronate and polyvinyl alcohol artificial tear preparation. Acomparison in patients with keratoconjunctivitis sicca. Arch. Ophthalmol. 1988; 106: Lemp MA, Goldberg M, Roddy MR. The effect of tear substitutes on tear film breakup time. Invest Ophthalmol. 1975;14: U.S. Vision Parameter Study Bruce Wick O.D., Ronald Gall O.D., Stacy Hannan O.D., AAO Poster # 15, December 8, 2001, Sensitivity of patients to astigmatism axis rotation 7. Studio esterno multicentrico, data on file Ciba Vision

19 Il concetto di clearance delle lenti a contatto RGP Antonio Calossi Optometrista 15 Sommario I parametri geometrici di una lente a contatto devono essere dimensionati per garantire da una parte una corretta relazione lente-cornea, dall altra la giusta correzione dell ametropia. I parametri che caratterizzano la superficie posteriore di una lente RGP, cioè quelli che condizionano l allineamento della lente sulla cornea, sono probabilmente i più critici, sia dal punto di vista geometrico che dal punto di vista clinico. In questo articolo discutiamo come un accurato studio della topografia corneale possa aiutare ad ottimizzare l applicazione di una lente a contatto per ogni singolo paziente e dell utilità delle simulazioni fluoroscopiche per la scelta della lente da applicare. Parole chiave clearance, tear layer thickens (TLT), edge lift (AEL), edge clearance (REC) Il mercato delle lenti a contatto si sta oggi evolvendo in due direzioni opposte: da una parte si assiste alla diffusione delle lenti standard, delle così dette lenti universali e delle lenti usa e getta, concepite per essere più o meno adatte a tutti, lenti per cui non è richiesta una grande abilità applicativa, ma adatte a risolvere solo i casi più semplici; dall'altra assistiamo all'evoluzione della contattologia avanzata, delle lenti su misura, progettate per ogni singolo paziente, destinate a risolvere meglio tutte le applicazioni e soprattutto unica possibilità applicativa per i casi più particolari. Per questo campo della contattologia è richiesto un sempre maggiore grado di specializzazione da parte degli operatori del settore, in modo da gestire al meglio le straordinarie potenzialità delle nuove tecnologie, che da sole non possono sostituirsi all'abilità di un applicatore esperto, ma che lo possono rendere più Ricevuto il 10 maggio 2002 Accettato per la pubblicazione il 15 maggio 2002 efficiente. Quando si applica una lente a contatto ci sono alcuni obbiettivi fondamentali da raggiungere: devono essere garantiti una buona visione, il rispetto delle strutture oculari, la stabilità della lente ed il comfort del paziente. Cinquant anni di esperienze cliniche hanno portato ad una crescente evoluzione delle filosofie applicative, dei materiali e delle geometrie delle lenti a contatto. Oggi sono veramente tante le possibilità di scelta che si prospettano ad un applicatore. Il settore dei materiali è forse quello che ha subito più sviluppo: ogni anno vengono sintetizzati nuovi polimeri con caratteristiche sempre migliori di permeabilità all ossigeno, di stabilità strutturale e di resistenza ai depositi. Soprattutto negli ultimi anni, anche le geometrie hanno avuto un crescente sviluppo. I moderni torni a controllo numerico permettono oggi di costruire lenti a contatto con moltissime possibilità geometriche, mentre strumenti di misura sempre più sofisticati consentono di studiare nei dettagli la topografia corneale di ogni singolo individuo. Queste nuove tecnologie permettono di ampliare enormemente i tipi di lenti a contatto disponibili, in modo da poter affrontare anche le esigenze più disparate. Questo insieme di tecniche di misura, di analisi e di produzione consente una sempre migliore qualità delle applicazioni, specialmente di casi complessi che non sono risolvibili con altre tecniche. Geometria delle lenti RGP I parametri geometrici di una lente a contatto devono essere dimensionati per garantire da una parte una corretta relazione lente-cornea, dall altra la giusta correzione dell ametropia e le migliori prestazioni visive possibili. L ottica di una lente a contatto è in gran parte dovuta alla sua superficie anteriore, mentre l allineamento della lente sulla cornea è condizionato dalla superficie posteriore. I parametri che caratterizzano la superficie posteriore sono probabilmente quelli più critici per una lente corneale, sia dal punto di vista geometrico che dal punto di vista clinico (Lupelli, Fletcher, & Rossi, 1998). In questo articolo svilupperemo questo argomento discutendo come un accurato studio della

20 Il concetto di clearance delle lenti a contatto RGP Figura 1 La faccia posteriore di una lente RGP può essere suddivisa in due zone, distinte per la funzione che svolgono: una centrale, la zona ottica, che determina l allineamento sulla cornea e l area portante della lente ed una zona periferica di disimpegno, le flange, sollevata dalla cornea per un adeguato ricambio lacrimale. Figura 3 Blend. Figura 2 Erosione epiteliale dovuta ad un blend insufficiente fra zona ottica e flange. Figura 4 Lo spazio che si forma fra lente e cornea (C) si riepie di lacrime, così la distanza fra la superficie posteriore della lente e quella anteriore della cornea può essere rappresentata su un diagramma cartesiano dal profilo dello spessore del film lacrimale sotto la lente (B). Se ad ogni spessore di film lacrimale si associa un livello di verde si può ottenere una mappa che rappresenta la simulazione fluoroscopica della lente (A). topografia corneale possa aiutare ad ottimizzare l applicazione di una lente a contatto per ogni singolo paziente. Tratteremo della scelta dei parametri delle lenti a contatto rigide, oggi quasi esclusivamente rigide gas-permeabili (RGP) (termine che dovrebbe sostituire del tutto quello sbagliato, ma purtroppo di larga diffusione in Italia, semirigide ) e dell utilità delle simulazioni fluoroscopiche, sia a scopo didattico, sia di aiuto per la scelta della lente più adatta da applicare. Contrariamente ad una morbida, una lente a contatto RGP non può adattarsi da sola, per flessione del materiale, alla cornea sulla quale è applicata. Per questo motivo la faccia posteriore della lente deve essere dimensionata correttamente in tutti i suoi parametri. Se per un verso questa caratteristica di rigidità può apparire come un limite, in realtà la stabilità strutturale di una lente RGP consente in tutti i casi una migliore qualità ottica e, in presenza di distorsioni corneali, di compensare le irregolarità refrattive che ne derivano. Non ultimo, una lente RGP con adeguata trasmissibilità di ossigeno (Dk/t) permette un apporto di ossigeno alla cornea che può essere eguagliato solo dal silicone-idrogel e che non è consentito da qualsiasi 16

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