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1 Best viewed in Chrome/IE 8.0 and above If you face any issue related to security certificate with other browsers, you can INSTALL SECURITY CERTIFICATE Indian Mission* ITALY-ROME Data Retrieved Successfully of Temporary Application ID: YEZD8CL. Applicant Details Help Surname Cognome (come da passaporto) Given Name/s* Nome (come da passaporto) Have you ever changed your name? If yes, click the box and give details. Cliccare solo se si è mai cambiato il nome proprio Sex * MALE Sesso Date of Birth * (DD/MM/YYYY) Data di nascita come da Passporto in DD/MM/YYYY formato Town/City of birth * ROMA Provincia/Città/Luogo di nascita Country of birth * Nazione di nascita Citizenship/National Id No. * Carta d identità - scrivere NONE oppure NA Religion * Religione Visible identification marks * Segni particolari - scrivere NONE oppure NA Educational Qualification * Nationality * Titolo di studio Nazionalità Did you acquire Nationality by birth or by naturalization?* Come si è acquisita la propria nazionalità Scrivere BY BIRTH Prev. Nationality Se acquisita tramite Naturalizzazione, specificare la nazionalità precedente Passport Details Passport No. * Numero di passaporto Place of Issue * ROMA Luogo di Rilascio Date of Issue * (DD/MM/YYYY) Data di rilascio - in formato DD/MM/YYYY Date of Expiry * (DD/MM/YYYY) Data di scadenza - in formato DD/MM/YYYY Minimo 6 mesi di validità! Any other valid Passport/Identity Certificate(IC)/Dual Nationality held,yes / No Se in possesso di altri passaporti segnalare Sì,

2 Applicant's Address Details Present Address* Please notedown the Temporary Application ID: YEZD8CL. Your Information will be saved if you click save button or continue to next page. If you exit without doing either of that, your information will be lost. Village/Town/City * ROMA Paese/città State/Province/District * Postal/Zip Code * Codice Postale Help Indirizzo di residenza Massimo 35 caratteri (Ogni linea) Stato Country * Nazione Phone No. Numero di telefono Mobile No. Numero di cellulare Address Indirizzo Permanent Address: * Click Here for Same Address Cliccare per riportare lo stesso indirizzo di cui sopra Village/Town/City ROMA State/Province/District Family Details Name * Nationality * Previous Nationality Father's Details Nome e Cognome del Padre (anche se defunto) Nazionalità del padre Eventuale nazionalità precedente del padre (altrimenti scegliere ITALY ) Place of Birth * ROMA Luogo di nascita del padre Country of Birth * Nazione di nascita del padre

3 Applicant's Marital Status * Name * Nationality * Previous Nationality Spouse's Details Stato civile (se sposato scegliere MARRIED se single scegliere UNMARRIED ) Nome e Cognome della sposo/a Nazionalità della sposo/a Eventuale precedente nazionalità dello sposo/a Place of Birth * Luogo di nascita dello sposo/a Country of Birth * Nazione di nascita della sposo/a Were your Grandfather/ Grandmother (paternal/maternal) Pakistan Nationals or Belong to Pakistan held area. Segnalare se i nonni sono di origine pakistana. Yes No Profession / Occupation Details of Applicant Present Occupation * Employer Name/business * PROFESSIONE: Scegliere tra le opzioni del menù Se in pensione scegliere RETIRED Se casalinga/studente, segnalare l impiego del marito/padre Segnalare il nome del datore di lavoro Designation Specificare il ruolo specifico Address* Indirizzo del luogo di lavoro Phone Nr di telefono del luogo di lavoro Past Occupation, if any Are/were you in a Military/Semi-Military/Police/Security. Organization? Yes / No Precedente impiego Indicare se si ha mai fatto parte di qualche organizzazione Militare.

4 * Mandatory Fields Please notedown the Temporary Application ID: YEZD8CL. Your Information will be saved if you click save button or continue to next page. If you exit without doing either of that, your information will be lost. Details of Visa Sought Help Type of visa * Tipo di visto: selezionare TOURIST VISA Places to be visited* Luoghi che si visiteranno. Segnalare la regione As es. Rajasthan Duration of Visa (in Months) * Durata del visto: 6 MESI No. of Entries * SINGLE Nr. Di entrate: MULTIPLE Purpose of Visit* Expected Date journey * (DD/MM/YYYY) Proposito di viaggio TOURISM Data di partenza (DD/MM/YYYY) Port of Arrival in India * Aeroporto di arrivo Expected Port of Exit from India Aeroporto di partenza Previous Visa/Currently valid Visa Details Have you ever visited India before? Yes / No Address* Segnalare se si è mai stati in India Se SI, compilare i campi seguenti Indirizzo del primo Hotel visitato Cities in India Visited * Città visitate (segnalare la regione ad es. NORTH INDIA)

5 Countries Visited in Last 10 years SAARC Country Visit Details Have you visited SAARC countries (except your own country) during last 3 years? Yes / No Segnalare i Paesi visitati negli ultimi 10 anni. (sono sufficienti quelli riportati sul passaporto) Segnalare se si è stati nei Paesi SAARC (vedere tendina) Name of country * Year* No. of visits* Se sì, specificare l anno ed il numero di visite Reference Reference Name in India* Riferimento in India Address* Phone* Reference Name in ITALY* Riferimento in Italia Address* Phone* To upload Photo click "PHOTO UPLOAD".Click "Continue to Next Page" to directly proceed without photo upload PHOTO UPLOAD CLICCARE UPLOAD FOTO x caricare l immagine

6 Choose the Photo To Upload for File Number: VEMO0FF Photo Specifications Format JPEG Size Minimum 10 KB Maximum 300 KB The height and width of the Photo must be equal. The minimum dimensions are 350 pixels (width) x 350 pixels (height). The maximum dimensions are 1000 pixels (width) x 1000 pixels (height). Guidelines/procedure to upload a digital photograph

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