L Anestesia in laparoscopia d urgenzad

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1 UOC Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica San Bonifacio, Verona Direttore Dr. Giuseppe Castellano San Bonifacio, 6 marzo 2010 L Anestesia in laparoscopia d urgenzad Dr. Giuseppe Castellano Dr. Massimo Parolini Dr. Piersandro Sette

2 All inizio degli anni 80 Comparsa della laparoscopia

3 Ma secondo te mettere aria a pressione nella pancia di un uomo è normale?! Secondo me no! e mi sa anche che crea un gran casino

4 Variazioni fisiopatologiche durante la laparoscopia Cause Pneumoperitoneo Posizione del paziente

5 Variazioni fisiopatologiche durante la laparoscopia Conseguenze Alterazioni emodinamiche Alterazioni respiratorie

6 Alterazioni emodinamiche Pneumoperitoneo Aumento pressione endoaddominale Effetti Cardiovascolari

7 Alterazioni emodinamiche Effetti cardiovascolari: Alterazioni PA (iper/ipotensione) Aritmie (stimolazione vagale bradicardia, catecolamine PaCO 2 tachiaritmie) Resistenze vascolari sistemiche ritorno venoso, gittata cardiaca

8 Alterazioni emodinamiche Effetti Cardiovascolari a mmhg Aumento del ritorno venoso secondario alla spremitura dei vasi splancnici (ad insorgenza e risoluzione veloce) Vasocostrizione periferica simpatico mediata, secondaria al riassorbimento di CO 2 (ad insorgenza e risoluzione lenta)

9 Alterazioni emodinamiche Effetti Cardiovascolari a > 15 mmhg Riduzione del ritorno venoso secondario alla compressione della vena cava Riduzione della gittata cardiaca con ipotensione

10 Alterazioni emodinamiche Effetti Cardiovascolari indipendenti dalla pressione endoaddominale Introduzione del Trocar o stiramento del peritoneo Iperstimolazione vagale blocchi atrioventricolari, ritmi nodali, bradicardie sintomatiche fino all asistolia

11 Alterazioni emodinamiche Effetti Cardiovascolari Il paziente sano tollera bene le variazioni di precarico e postcarico QUASI sempre È praticamente impossibile che qualcosa vada storto

12 Alterazioni respiratorie Effetti respiratori: compliance toracopolmonare Pressione di picco sollevamento di diaframma attelettasie, capacità funzionale residua Alterazione V/Q ( gradiente PaCO 2 e etco2) PaCO2

13 Alterazioni respiratorie Riduzione della compliance polmonare (da elevata pressione endoaddominale e/o posizione del paziente) Riduzione dei volumi polmonari Aumento delle pressioni di picco delle vie aeree Squilibrio tra ventilazione e perfusione Rischio di Pneumotorace e pneumomedastino

14 Variazioni fisiopatologiche durante la laparoscopia Ipossiemia, ipercapnia o pressioni delle vie aeree eccessivamente elevate Sarà necessario detendere l addome e tentare una reinsufflazione a pressioni inferiori. In caso di persistenza di queste complicazioni la conversione alla procedura laparotomica tradizionale è d obbligo

15 Variazioni fisiopatologiche durante la laparoscopia Effetti neurologici Un aumento della pressione intracranica, tale da determinare una riduzione della pressione di perfusione cerebrale, si osserva in caso di copresenza di ipercapnia, aumento delle resistenze vascolari periferiche, posizione di Trendelemburg ed elevata PEA. Per tale motivo, in caso di ipertensione endocranica, la laparoscopia è controindicata

16

17 Variazioni fisiopatologiche durante la laparoscopia elezione = urgenza Monitoraggio Paziente non studiato

18 Monitoraggio Monitoraggio di base: (ECG, pressione arteriosa non invasiva, SpO 2, ETCO 2, misura delle pressioni delle vie aeree)

19 Monitoraggio L ETCO 2 da sola non è una stima affidabile della PaCO 2 in quanto quest ultima può essere notevolmente differente da l ETCO 2 a causa di alterazioni ventilo perfusorie (come, ad esempio, nelle polmoniti o nelle atelettasie, queste ultime molto frequenti in corso di laparoscopia)

20 Monitoraggio Un incanulazione dell arteria radiale va presa in considerazione in tutti i pazienti con patologie cardiovascolari preoperatorie, o in situazioni intraoperatorie in cui si manifesta ipossiemia, elevate pressioni delle vie aeree o ETCO 2 elevate

21 Monitoraggio Nel caso vi siano gravi patologie cardiovascolari va tenuta in considerazione un monitoraggio in continuo della gittata cardiaca (tramite valutazione dell integrale della curva di pressione dell arteria radiale sistema Vigileo ). Oppure Ecocardiografia transesofagea

22 Tecniche anestesiologiche Anestesia Generale Vs Locoregionale Anestesia generale

23 Tecniche anestesiologiche Regole generali Premedicazione con atropina (dosaggio pro-kg) Maschera laringea: se interventi di breve durata con PEA contenuta Ventilazione a pressione controllata (PCV) Protossido d azoto (N 2 O): se ne sconsiglia prudenzialmente l'uso Manovra di reclutamento alveolare L infiltrazione, sia della fascia che della cute, con anestetici locali a lunga durata d azione

24 Periodo postoperatorio CO 2 in eccesso Stato iperdinamico frequenza respiratoria disfunzione diaframmatica secondaria al pneumoperitoneo e al gas anestetico residuo Aumento del rischio di scompenso cardio - respiratorio

25 Periodo postoperatorio Aumento del rischio di scompenso cardio - respiratorio Pazienti con patologie cardio - respiratorie Risveglio protetto in Terapia Intensiva (UTI)

26 Dolore postoperatorio Il dolore postoperatorio è inferiore rispetto al corrispettivo intervento laparotomico... ma c'è!!!

27 Dolore postoperatorio le cause Dolore viscerale presente: meno rappresentato per minor manipolazione dei visceri

28 Dolore postoperatorio le cause Gas residuo in addome Lesione chirurgica della fascia e della cute Irritazione diaframmatica Dolore alla spalla Dolore somatico a livello della ferita

29 la terapia FANS ± Paracetamolo Tramadolo Analgesia Multimodale Oppioidi maggiori

30 Grazie per l attenzione

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