Vieste (FG), 30 maggio 2014

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1 GIORNATE PNEUMOLOGICHE Vieste (FG), 30 maggio 2014 ULTRAFILTRAZIONE E SCOMPENSO CARDIACO Dott.ssa Stefania Pietanza U.O. Nefrologia e Dialisi Ospedale Masselli-Mascia - San Severo ASL Foggia

2 SCOMPENSO CARDIACO Alterazione della struttura o della funzionalità cardiaca per la quale il cuore perde la sua capacità di condurre ossigeno in quantità sufficiente a soddisfare le esigenze metaboliche dei tessuti con conseguente variazione della qualità di vita e dell aspettativa di vita

3 Gennaio 2013: persone affette da scompenso cardiaco Si stima inoltre che la sua frequenza raddoppi a ogni decade di età (prevalenza di circa il 10% dopo i 65 anni)

4 La maggior parte dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco in fase di riacutizzazione viene dimessa senza aver ottenuto un calo ponderale clinicamente rilevante Pertanto la percentuale di riospedalizzazione a breve termine è particolarmente elevata (fino al 30 % dei pazienti a giorni) (Journal of the American College of Cardiology, 2013)

5 RIOSPEDALIZZAZIONE DOPO RICOVERO PER SCOMPENSO CARDIACO STUDIO EVEREST, O Connor CM, American Heart Journal 2010

6 SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO SE NONOSTANTE LA TERAPIA OTTIMALE PERSISTONO: Sintomi severi a riposo o per minimo sforzo (classe NYHA III-IV) Evidenza di severa disfunzione cardiaca sistolica e/o diastolica Segni clinici di ritenzione idrica e/o ipoperfusione periferica Capacità funzionale severamente ridotta in presenza di recente ospedalizzazione per scompenso cardiaco (entro 6 mesi precedenti) (Metra, European J Heart Failure, 2007) + Resistenza ai diuretici

7 RESISTENZA AI DIURETICI Circa il 20-30% dei pazienti affetti da scompenso cardiaco presentano resistenza al trattamento diuretico. (Ellison, Cardiology 2001) E un problema clinico frequente soprattutto nelle fasi di acuzie (Sarraf, Clinical Journal of American Society of Nephrology 2009)

8 RESISTENZA AI DIURETICI DEFINIZIONE TECNICA: incapacità di secernere almeno 90 mmol di sodio entro 72 ore dopo la somministrazione di 160 mg di furosemide o una frazione di escrezione del sodio minore dello 0.2%; DEFINIZIONE CLINICA: risposta diuretica ridotta o perduta prima che l obiettivo terapeutico sia raggiunto (riduzione/risoluzione dell edema).

9 AUMENTO DELLA FRAZIONE DI FILTRAZIONE E DEL RIASSORBIMENTO DI SOLUTO E LIQUIDI NEL TUBULO PROSSIMALE (EARLY BRAKING) STIMOLAZIONE DEI NEURONI SIMPATICI EFFERENTI IPERPLASIA E IPERTROFIA DELLE CELLULE EPITELIALI DEI SEGMENTI DISTALI (LATE BRAKING) DIURETICO RESISTENZA STIMOLAZIONE DIRETTA DELLA SECREZIONE DI RENINA E PROSTACICLINA DA PARTE DEI DIURETICI DELL ANSA CURVA DOSE RISPOSTA DI TIPO SIGMOIDE PRECIPITAZIONE DELL ATTIVITA NEURORMONALE E DEL RAAS MANCATA COMPLIANCE (ALTO INTROITO DI SODIO) RIDUZIONE DI SECREZIONE TUBULARE (INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, USO DI FANS)

10 Sindrome Cardiorenale SCOMPENSO CARDIACO INSUFFICIENZA RENALE RESISTENZA AI DIURETICI

11 NON-PHARMACOLOGICAL/NON DEVICE THERAPY : ULTRAFILTRATION : Venovenous isolated ultrafiltration is sometimes used to remove fluid in patients with HF, although is usually reserved for those unresponsive or resistant to diuretics.

12 8.5. Renal Replacement Therapy Ultrafiltration: Recommendations Class IIb 1. Ultrafiltration may be considered for patients with obvious volume overload to alleviate congestive symptoms and fluid weight. (Level of Evidence: B) 2. Ultrafiltration may be considered for patients with refractory congestion not responding to medical therapy. (Level of Evidence: C)

13 Storia dell Ultrafiltrazione 1949: Schneierson proposed intermittent peritoneal dialysis for refractive ADHF : Silverstein described solitary ultrafiltration on 5 ESRD patients via a modified dialysis circuit : Kolff noted that ultrafiltration could be used for a reduction of intractable edema 2 1. Schneierson SJ. Am J Med Soc. 1949; Kolff et al. Cleve Clin Q. 1954; Silverstein et al. N Engl J Med. 1974;291: Paganini et al. Adv Ren Replace Ther. 1996;3: : Paganini and others reported the practical application of ultrafiltration in a volume-overloaded patient 4

14 ULTRAFILTRAZIONE: Meccanismo di rimozione dell acqua plasmatica GRADIENTE DI PRESSIONE IDROSTATICA (Pressione trans-membrana (TMP) creata attraverso un filtro da macchina per dialisi/emofiltrazione) GRADIENTE OSMOTICO TRANSPERITONEALE (Gradiente creato da particelle osmoticamente attive, come glucosio o icodestrina, introdotte nella cavità peritoneale) ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA DIALISI PERITONEALE

15 MECCANISMO DI ULTRAFILTRAZIONE PRODUZIONE DI ACQUA PLASMATICA (SOLVENTE) DA SANGUE INTERO L ULTRAFILTRATO CONTIENE CRISTALLOIDI MA NON CELLULE O COLLOIDI PRESSIONE (TMP) UF UF UF UF MEMBRANA SEMIPERMEABILE UF UF

16 SOLVENT DRAG: Rimozione dei soluti per trascinamento alla stessa concentrazione con cui si trovano nell acqua plasmatica (depurazione convettiva). Il liquido rimosso sarà sempre isotonico rispetto all acqua plasmatica Pertanto la metodica non potrà influenzare direttamente la concentrazione plasmatica dei soluti trasportati (come, per esempio, il sodio in caso di iposodiemia).

17 L equilibrio tra sottrazione di fluidi in ultrafiltrazione e refilling vascolare assicura il mantenimento della volemia del paziente e quindi la sua stabilità emodinamica.

18 Antoniotti, Giornale Italiano di Nefrologia 2012

19 SCUF (Slowly Continuous UltraFiltration) Rimozione di quantità elevate di liquidi dove non siano richieste necessità di depurazione. Rimuove liquido ISOTONICO rispetto al plasma (Es: SE RIMUOVO 2 LITRI DI ACQUA IN UN PAZIENTE CON NA+ DI 130 MEQ/L RIMUOVERÒ 130X2 MEQ DI SODIO)

20 ELIMINAZIONE DI SODIO PER UNITÀ DI VOLUME D ACQUA Scompenso cardiaco avanzato: 50 mmol di Na+ per 1 litro di urina. Aggiunta di Furosemide: ~ 100 mmol Na+ per 1 litro di urina Ultrafiltrazione: ~ 150 mmol Na+ per litro di ultrafiltrato.

21 Effetti cardiopolmonari dell ultrafiltrazione isolata nello scompenso cardiaco Effetti non sufficientementi dimostrati e non probabili sulla base delle caratteristiche operative della procedura Antoniotti, Giornale Italiano di Nefrologia 2012

22 EFFETTI CLINICI DELL ULTRAFILTRAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO MODERATO Prima di UF Dopo UF (2 litri)

23 EFFETTI CLINICI DELL ULTRAFILTRAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO ESTREMO Prima di UF Dopo UF (5 litri)

24 RISPOSTA EMODINAMICA ALLA ULTRAFILTRAZIONE Marenzi, Journal of the American College of Cardiology 2011

25 EFFETTI EMODINAMICI Marenzi, Journal of the American College of Cardiology 2011

26 EFFETTI SULL ATTIVAZIONE NEURORMONALE Guazzi et al, British Heart Journal 1994

27 L IMPIEGO DELL ULTRAFILTRAZIONE NELLA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO HA CONSENTITO DI INNALZARE NOTEVOLMENTE IL LIMITE DELLA REFRATTARIETÀ DELLA MALATTIA IN QUANTO: Migliora la condizione clinica ed emodinamica senza interferenze negative sulla funzione del cuore Corregge gli squilibri neuro-ormonali che concorrono a perpetuare, aggravandolo, il quadro clinico ed emodinamico Ripristina la diuresi e favorisce la ripresa di efficacia della terapia diuretica

28 INDICAZIONI CLINICHE AL TRATTAMENTO CON ULTRAFILTRAZIONE 1.Scompenso cardiaco congestizio grave resistente alla convenzionale terapia medica 2. Trattamento a lungo termine (ultrafiltrazione periodica) in pazienti con controindicazione al trapianto cardiaco e frequenti destabilizzazioni cliniche 3. Trattamento temporaneo per pazienti in attesa di trapianto cardiaco o di altro intervento cardiochirurgico ( Bridge )

29 STUDIO UNLOAD: analisi post-hoc La precoce ultrafiltrazione produce una perdita di peso superiore dei diuretici, senza peggioramento della funzione renale La strategia di UF, nel follow up a 90 giorni, RIDUCE: Percentuale di pazienti reospedalizzati Numero di ospedalizzazioni Giorni di reospedalizzazione Visite urgenti o non programmate Costanzo MR et al. Journal of Cardiac Failure 2010

30 DIALISI PERITONEALE L ultrafiltrazione avviene su gradiente creato a livello transperitoneale da particelle osmoticamente attive, come glucosio o icodestrina, introdotte nella cavità peritoneale con il liquido di scambio I soluti sono rimossi anche per diffusione oltre che per convezione Non è possibile, pertanto, separare l ultrafiltrazione e la conseguente convezione dalla dialisi

31 DIALISI PERITONEALE: VANTAGGI : La rimozione di liquidi è solitamente più graduale e costante e di entità minore nell unità di tempo (rischio trascurabile di ipovolemia acuta) Possibilità di influenzare la composizione dell acqua plasmatica attraverso una depurazione di tipo diffusivo. E possibile la correzione degli squilibri idroeletttrolitici e dell equilibrio acido base Può essere eseguita a domicilio, è di gestione più semplice e ha costi inferiori rispetto alle tecniche di ultrafiltrazione extracorporea.

32 RIDUZIONE DEI GIORNI DI OSPEDALIZZAZIONE PRIMA E DOPO DIALISI PERITONEALE GALLI, GIORNALE ITALIANO DI NEFROLOGIA 2011

33 DIALISI PERITONEALE: SVANTAGGI : Minore prevedibilità dell entità dei liquidi rimossi Tempi e volumi di rimozione del sovraccarico di fluidi quantitativamente inferiori, che la rendono inadatta a situazioni di emergenza e per pazienti anurici Necessità di una partecipazione attiva da parte del paziente o dei familiari nella gestione della procedura al domicilio La tempistica legata al posizionamento e all utilizzo non proprio immediato del catetere peritoneale

34 Nessuna delle Linee Guida più recenti sul trattamento dello scompenso cardiaco indica nell ultrafiltrazione un opzione terapeutica da preferire ai diuretici. I diuretici al contrario sono considerati il trattamento di prima scelta nei pazienti con ritenzione idrosalina grave e/o scompenso cardiaco acuto.

35 L ultrafiltrazione dovrebbe essere prevalentemente riservata ai casi di effettiva refrattarietà al trattamento farmacologico, caratterizzati da sovraccarico di fluidi persistente nonostante un appropriata restrizione idrica e sodica e un trattamento adeguato con diuretici. Nel caso in cui sia presente un insufficienza renale cronica avanzata con le conseguenti alterazioni metaboliche (iperazotemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica, ecc.) dovranno essere presi in considerazione trattamenti diversi dall ultrafiltrazione, quali l emodialisi, l emofiltrazione, l emodiafiltrazione o la stessa dialisi peritoneale e così via, a scopo anche depurativo.

36 GRAZIE PER L ATTENZIONE

37 Sito e meccanismo d azione dei diuretici Risparmiatori di K Tiazidici Corticale Inibitori anidrasi Osmotici Diuretici dell ansa Midollare esterna Diuretici mercuriali Midollare Interna e papilla