Ultrafiltrazione nello scompenso cardiaco: le basi fisiopatologiche Dr Valentina Pellu

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1 Scompenso cardiaco tra ormoni e clinica Ultrafiltrazione nello scompenso cardiaco: le basi fisiopatologiche Dr Valentina Pellu

2 L entità del problema. I numeri negli USA: Prevalenza HF: pz Incidenza Tutto HF ciò per un pz/anno modico costo di decessi/anno per HF di ricoveri/anno 40 bilioni di per dollari HF; il 90% dei ricoveri avviene per sovraccarico idrico. Cioè circa 25 miliardi di euro. HF e funzione renale: 30% dei pz ricoverati ha un insufficienza renale, il 21-27% va incontro a peggioramento della funzione renale durante il ricovero.

3 Che cos è l ultrafiltrazione L ultrafiltrazione è la produzione di acqua plasmatica attraverso l applicazione di un gradiente pressorio su una membrana semipermeabile. L ultrafiltrato è pertanto isotonico rispetto al plasma. Ronco et al. Cardiology. 2001;96:

4 Sezione di un filtro Da Fiaccadori et al G Iatal Cardiol 2010; 11 (2):

5 Tutto ciò si ottiene attraverso un circuito extracorporeo. Dedyca Bellco Multifiltrate Fresenius

6 L ultrafiltrazione non è la dialisi!! Disidratazione Correzione elettroliti Depurazione Correzione eq.acido base Rimozione citochine CVC >11 F Eparinizzazione Reinfusato/dialisato Rimozione di liquidi, no soluzioni dialisi aggiuntive (dialisato sì sì per diffusione, reinfusato sì per convezione) sì sì UF no no no Rimozione di liquidi con compenente sì depurativa sì tramite processi di diffusione sì e/o convezione che richiedono sì soluzioni di sostituzione no no sì no

7 Perché l UF serve nello scompenso cardiaco 1 EFFETTI IMMEDIATI: Rimozione di liquido isotonico rispetto al plasma quindi con un contenuto di sodio maggiore rispetto a quanto avviene con il diuretico. Maggiore rimozione di liquidi a livello polmonare con rapido miglioramento della po 2 con conseguente riduzione della vasocostrizione mediata dall ipossia. Assenza di disturbi degli elettroliti (ipopotassiemia, ipomagnesemia) e dell equilibrio acido-base (alcalosi metabolica).

8 Perché l UF serve nello scompenso cardiaco 2 EFFETTI TARDIVI Azione a livello barorecettoriale con resetting dell attivazione neurormonale che risulterebbe nel tempo inibita rispetto a quanto avviene con il diuretico. Azione di miglioramento del cardiac index, riduzione delle pressioni polmonari e delle resistenze periferiche

9 Resetting dell attività neurormonale NE % PRA % ALD % d 0 1d 2d 3d 4d 3m d 0 1d 2d 3d 4d 3m d 0 1d 2d 3d 4d 3m diuretico Pressione incuneamento media polmonare basale post UF/diur 1gg ultrafiltrazione Effetti emodinamici P<0.01 3m Pressione atriale dx media basale post UF/diur Da Agostoni et al. Am J Med. 1994;96: gg P<0.01 3m Da Marenzi et al Cardiologia 1994; 39 (11):

10 Da Marenzi JACC (4): 963-8

11 Ultrafiltrazione: le problematiche Refilling (plasma refill rate, PR) UF K P Na Na P H 2 O Vaso (volemia) PR Na Na K Interstizio (edema) Alcuni fattori che influenzano il refilling sono: albuminemia, permeabilità vascolare (stato settico), funzione miocardica.

12 Ultrafiltrazione: le problematiche Presenza di un circuito extracorporeo Stimolo proinfiammatorio: peggioramento dell emodinamica renale Necessità di anticoagulazione Catetere venoso centrale Monitoraggio clinico stretto del pz Assenza della componente depurativa utile in caso di insufficienza renale associata

13 Ultrafiltrazione: un po di storia Manilow Silverstein Asaba Gerhart Fauchald Simpson Donato et al Dileo 1988 Susini Sakurai Agostoni et al Tsang Canaud UF nell uremia UF per trattare sovraccarico idrico UF in pz non dializzati con sovraccarico UF in pz con shock cardiogeno: successo! 6 pz NYHA IV UF con rimozione di 7,3 kg in media 9 pz NYHA IV, - 12,7 kg, benessere anche a distanza Piccola casistiche di pz cardiopatici resistenti al diuretico UF è efficace, essenziale buona riserva cardiaca di base 20 pz NYHA IV, resistenti alla terapia, no intubazione UF max di 500 ml/h non altera emodinamica sistemica Studi fisiopatologici, UF efficacia a distanza 48 pz CHF con CRRT, vantaggio economico Slow UF in 52 pz effetto positivo su cuore e rene

14 Rogers J Card Fail 2008 Liang J Card Fail 2006 Costanzo JACC 2005 EUPHORIA GLI STUDI Costanzo JACC 2007 Dahle J Card Failure 2006 Barth JACC 2005

15 Barth JACC pz in UF e 20 pz in terapia convenzionale Caratteristiche UF: una singola seduta di 8 h (500 ml/h max), precocità di avvio UF (3,9 h dal consenso); 4 pz con seduta UF supplementare. End point primario: la perdita peso a 24 ore non differisce nei due gruppi. Significativa la rimozione di liquidi a 24 e 48 h End point secondari: in tutti i pz migliorano la dispnea e i sintomi del CHF, ma nel gruppo dell UF a 48 ore il miglioramento è più significativo rispetto ai controlli.

16 Punti critici dello studio: La differenza di peso a 24 e 48 ore nei due gruppi è sovrapponibile nonostante una perdita di liquidi significativamente maggiore nel gruppo UF (manca valutazione dei bilanci idrici). Nonostante lo stop dell UF dopo le prime 24 ore il gruppo UF continua a perdere peso grazie all introduzione dei diuretici. Non significativa modifica dei tempi di ospedalizzazione. Manca valutazione di mortalità e complicanze a lungo termine

17 Costanzo JACC 2005 EUPHORIA 20 pz, no gruppo di controllo Esclusi pz emodinamicamente instabili, non IR avanzata (Crs media 2,1 ± 0,6 mg/dl). Caratteristiche UF: UF max 500 ml/h, inizio precoce (entro 12 ore dal ricovero), proseguimento del trattamento fino a risoluzione dei sintomi, 2,6 sedute/pz. A 90 gg i pz mantengono il calo ponderare ottenuto con l UF (8,6 ± 4,5 kg) e il miglioramento della classe NYHA Funzione renale stabile Riduzione dell ospedalizzazione a 90 giorni.

18 Punti critici dello studio: La valutazione della funzione renale è fatta solo con Crs e Cockroft. Manca gruppo di controllo La resistenza al diuretico è definita come furosemide > 80 mg/die L avvio dell UF è così precoce da non poter definire una reale resistenza al diuretico Il mantenimento dei risultati ottenuti con l UF a distanza avviene anche grazie al potenziamento della terapia medica (diuretici, beta bloccanti,, ACEI, ARB), p NS.

19 Liang J Card Fail pz, non gruppo controllo Caratteristiche UF: addestramento infermieristico curato dal personale della dialisi; sedute di 8 h, CVP (PICC), rimozione media da 2762 a 4050 ml/seduta, manca calo ponderale. Inizio UF meno precoce: 4,4 ± 4 giorni La resistenza ai diuretici è definita come mancato miglioramento del sovraccarico idrico nonostante dosi di furosemide elevate (> 80 mg fino a > 250 mg/die) in presenza di comprovate restrizione sodica e idrica. Valutazione della mortalità: a 6 mesi 55%. Tentativo di definire meglio la funzione renale: Crs, clearance calcolata con formula di Cokcroft (peso ideale) e MDRD

20 Punti critici dello studio Da Liang et al J Card Fail 12; 9: Peggioramento della Crs > 0,3 mg/dl in 5/11 pz con necessità di dialisi in 5/11 pz. - Terapia diuretica non massimalizzata prima dell avvio dell UF (furosemide 182 mg/die 258 mg/die, 36% pz con spironolatone, 64% con metolazone). Da Liang et al J Card Fail 12; 9: L UF non è un trattamento privo di effetti collaterali : su 32 trattamenti 16 complicanze.

21 Dahle J card Fail pz, non gruppo controllo 66,7% dei pz avevano MDRD<60 ml/min Resistenza al diuretico definita come mancato miglioramento dei segni clinici dello scompenso a dosi di furosemide comprese tra 120 e 200 mg/die Caratteristiche UF: CVP, trattamento condotto in ambiente protetto (infermiere/ pz = 3-4/1), pz cardiomonitorizzato (telemetria). Durata media UF 33,3 ± 20 h, volume rimosso 7 ± 4,9 l, calo poderale 6,2 ± 5 kg. Punti critici: Pz con IRC non così grave, Crs tra 0,8-2,3 mg/dl Mancata massimalizzazione della terapia diuretica Manca valutazione mortalità e outcome clinico a distanza Nessun dato sulla durata dell ospedalizzazione

22 Costanzo JACC 2007 UNLOAD trial 200 pz, gruppo UF 100 pz e gruppo controllo 100 pz. Esclusi pz con: Crs> 3 mg/dl, emodinamicamente instabili, peggioramento HF nelle prime 48 ore con output urinario inferiore a 30 ml/h. Tutti i pz venivano messi in restrizione sodico ( 2 g/die) e idrica (2000 ml) Caratteristiche UF: 1 seduta entro 24 ore dal ricovero, durata 12,3 ± 12 ore, UF a 241 ml/h in media, calo ponderale a 48 ore di 5 ± 3,1 kg. Accesso vascolare CVP, CVC. Gruppo controllo: consentito al massimo raddoppio della posologia del diuretico (basale 119 ± mg/die, a 48 ore 180 ± 121 mg/die).

23 Endpoint primari: gruppo UF ottiene maggior calo ponderale a 48 ore rispetto al diuretico (3,1 ± 3,5 kg) Risoluzione della dispnea simile nei due gruppi Endpoint secondari Non variazioni significative nel tempo della funzione renale (Crs) nei due gruppi Giorni di ricovero sovrapponibili nei due gruppi Riospedalizzazione a 90 giorni: gruppo UF 18 ricoveri (16%); gruppo controllo 28 ricoveri (32%), p< 0,037; a 90 giorni si riduce il rischio di ricovero del 53% nei pz trattati con UF. Riduzione della posologia di furosemide a distanza nel gruppo trattato con UF (differenze di 1-4 mg/die)

24 Limiti dello studio Esclusione dei pz con pressione sistolica inferiore a 90 mmhg. Diuretico dell ansa sottodosato rispetto a quanto indicato dalle linee guida ACC/AHA 2005 Mancanza di bilanci idrici precisi a fine del trattamento UF La riduzione dei ricoveri a distanza potrebbe essere spiegata con il maggior calo ponderale ottenuto nel gruppo UF Il trattamento di ultrafiltrazione isolata è poco economico (circa 900$/UF)

25 Rogers J Card Fail pz: 9 gruppo UF, 10 gruppo controllo. Esclusi pz con Crs> 3 mg/dl. Valutazione precisa di GFR (iotalamato) e flusso plasmatico renale (RPF, acido para-aminoippurico). Nel gruppo controllo richiesto raddoppio della posologia del diuretico rispetto all ingresso in ospedale. Non modifiche significative di GFR e RPF tra i due gruppi; unica differenza output urinario: 2286 ± 915 ml nel gruppo UF e 5786 ± nel gruppo controllo

26 UF or not UF? that is the problem

27 I vantaggi reali Risoluzione del sovraccarico idrico polmonare e periferico in tempi più brevi ed evitando alcuni inconvenienti legati all utilizzo dei diuretici ad alte dosi (ipopotassiemia, ipomagnesemia, alcalosi metabolica). Da utilizzare nei pz con anamnesi positiva per resistenza ai diuretici. Da prendere in considerazione anche precocemente nei pz con insufficienza renale cronica avanzata dove si presuppone la scarsa possibilità di risposta alla terapia diuretica. Maggiore eliminazione di sodio rispetto ai diuretici.

28 I vantaggi dubbi Sono necessari ulteriori studi Riduzione dell attivazione neurormonale Ripristino della sensibilità ai diuretici Maggiore facilità alla terapia nutrizionale parenterale e/o somministrazione di emoderivati

29 I vantaggi inesistenti Correzione dell ipopotassiemia Correzione dell uremia Rimozione di citochine ad effetto miocardiodepressivo

30 Davanti ad un pz scompensato quando possiamo pensare di avviare un trattamento di ultrafiltrazione isolata?

31 Cosa dicono le linee guida American College of Cardiology/American Heart Association: controllo della ritenzione idrica nell IRC severa o sovraccarico refrattario ai diuretici European Society of Cardiology: UF o dialisi nel caso di resistenza ai diuretici se coesiste IR Hearth Failure Society of America: se la terapia medica fallisce (restrizione sodica/idrica, massimalizzazione della terapia diuretica) si può considerare UF (evidenza C) Canadian Cardiovascular Society: CVVH intermittente in pz altamente selezionati con appoggio del nefrologo e in ambiente protetto. American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association: nei pz con congestione refrattaria non responsiva alla terapia medica (classe IIa, evidenza B)

32 Una proposta Mancata risposta alla terapia diuretica a dosi massimali e con l utilizzo delle varie classi di diuretico in modo da ottenere il blocco sequenziale del nefrone. Verificare corretta adesione a restrizione idrica e sodica. Anamnesi positiva per refrattarietà alla terapia diuretica. IRC molto avanzata metodiche dialitiche. Disturbi elettrolitici e dell equilibrio acido base gravi metodiche dialitiche.

33 Raccomandazioni pratiche per l uso dell UF isolata Monitoraggio clinico intensivo del paziente in ambiente protetto. Gestione del circuito extracorporeo da parte di personale medico/infermieristico specificatamente addestrato.

34 Ormai siamo arrivati alla fine del nostro viaggio

35 Alcune perle di saggezza dalla letteratura It is our feeling a COLLABORATIVE APPROACH incorporating expertise in both clinical HF and extracorporeal therapy is required for UF to become a successful therapy at most istitution Clark et al Int J Artif Organs (5):

36 Per il momento l UFI rimane un provvedimento terapeutico da considerare NON alternativo ma complementare ai diuretici, da riservare a quelle situazioni di reale refrattarietà al trattamento farmacologico, in cui il paziente rimane in bilancio positivo di fluidi nonostante una corretta restrizione idro-salina ed un trattamento diuretico ottimale (dosi massimali, infusione ev, blocco sequenziale del nefrone, ecc). Fiaccadori et al G Ital Cardiol 2010; 11 (2):