Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

Transcript

1 Appropriatezza nella prescrizione di esami di diagnostica per immagini Monza 19 Settembre 2013 Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia r.corso@hsgerardo.org R. Corso Radiologia Ospedale S.Gerardo Monza

2 UTILITA Un indagine si può definire utile quando il suo risultato positivo o negativo che sia cambierà la gestione del paziente o confermerà la diagnosi del medico. Un numero significativo di indagini radiologiche non rispetta questo principio.

3 DATO DI FATTO EVIDENZA DISCARSA APPROPRIATEZZA INDICAZIONI ESAMI RADIOLOGICI Indicatore: elevata % di reperti negativi o parafisiologici

4 Esclusione di ipotesi diagnostiche Un esame radiologico o di diagnostica per immagini negativo può essere necessario al clinico per escludere una patologia acuta

5 Cosa cerca il Clinico Conferme a ipotesi diagnostiche Esclusione di ipotesi diagnostiche Anamnesi Esame Obiettivo Ipotesi diagnostiche Laboratorio /Radiologia, ecc. Conferma/esclusione Decisioni cliniche conseguenti

6 E possibile evitare un impiego inutile di esami US e TC? SIX QUESTIONS: 1. C È BISOGNO DIQUESTO ESAME? Richiedere un indagine quando è improbabile che i risultati modifichino la gestione del paziente: ad esempio se il risultato «positivo» previsto è irrilevante oppure perché è del tutto improbabile che vi sia un risultato positivo. 2. C È BISOGNO DI FARLO ADESSO? Controlli troppo ravvicinati o esami eseguiti fuori tempo: per esempio prima che la malattia abbia potuto progredire o risolversi, oppure prima che i risultati possano modificare il piano terapeutico.

7 E possibile evitare un impiego inutile di esami US e TC? SIX QUESTIONS: 3. L ESAME È GIÀ STATO FATTO? Inutile ripetere le indagini che sono già state fatte: presso un altro ospedale, presso un altro centro, oppure presso le strutture di pronto soccorso. Si deve fare tutto quanto è possibile per ottenere le immagini radiografiche precedenti. Possibilità di trasferimento dei dati digitalizzati per via elettronica (teleradiologia, CD, DVD, USB) 4. HO ESAGERATO CON LE INDAGINI? Alcuni medici tendono a fare affidamento sulle indagini radiologiche più di altri loro colleghi (sostituzione esame fisico, delega alla diagnosi strumentale, medicina difensiva.). Alcuni pazienti sono contenti di essere oggetto di indagini e ripongono grandi aspettative nelle nuove tecnologie dell imaging.

8 E possibile evitare un impiego inutile di esami US e TC? SIX QUESTIONS: 5. HO SPIEGATO BENE IL PROBLEMA? Omissione di informazioni cliniche adeguate e dei quesiti a cui l indagine deve rispondere: deficienze in questo campo possono condurre all impiego di una tecnica sbagliata (per esempio: mancata somministrazione di mdc, fasi aggiuntive,.) 6. È QUESTA LA MIGLIORE INDAGINE? Evitare di richiede indagini sbagliate: le tecniche di produzione di immagini diagnostiche sono in rapido sviluppo. È spesso utile: discutere l opportunità di un indagine con uno specialista di radiologia; attenersi/seguire raccomandazioni basate su prove scientifiche quali EBM (revisioni sistematiche di trial) e linee guida.

9 discutere l opportunità di un indagine con uno specialista di radiologia E difficile che MMG e radiologo discutano assieme indicazione ed esito di un esame, perché.. Poco tempo del MMG e del Radiologo affogati nella routine Difficoltà di trovarsi o sentirsi anche telefonicamente Tremolada F: La refertazione in Radiologia. 2007

10 attenersi/seguire raccomandazioni basate su prove scientifiche quali EBM (revisioni sistematiche di trial) e linee guida LINEE GUIDA La diagnostica per immagini. Linee guida nazionali di riferimento (2004) Cinque colonne: 1^ è indicata la situazione clinicaper la quale si richiede un esame 2^ sono elencate le possibili tecniche di imaging 3^ è riportata la raccomandazione (grado di evidenza) 4^ sono riportati sintetici commenti esplicativi 5^ la «quantità» di esposizione alle radiazioni.

11 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA La TC rimane l indagine ottimale in molte situazioni cliniche nell ambito del torace e dell addome. La TC trova ampio impiego nel caso di problemi intracranici, in particolare per lo studio di lesioni cerebrovascolari e nei traumi. La TC rappresenta una tecnica semplice di indagine per la stadiazione di molte lesioni maligne (per esempio: linfoma) e per il monitoraggio della risposta alla terapia. La TC fornisce ragguagli anatomici migliori nei pazienti obesi, rispetto a quanto si possa ottenere con gli US. Le immagini ottenute con TC possono essere degradate dalla presenza di metallo. La TC fornisce informazioni preoperatorie di grande importanza nello studio delle masse complesse e trova ampio impiego nel caso di complicazioni postoperatorie. La TC consente un ottima guida alle manovre di drenaggio, biopsie ed altre procedure interventistiche percutanee.

12 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Gli esami agli arti e al torace di radiologia tradizionale sono tra le indagini diagnostiche più comuni ed impiegano basse dosi di radiazioni. Al contrario, esami come le tomografie computerizzate (TC) total body impiegano dosi elevate e costituiscono il fattore che contribuisce a quasi la metà della dose totale somministrata con raggi X alla popolazione. Le dosi impiegate per alcuni esami TC sono particolarmente elevate e non manifestano tendenza alla diminuzione.

13 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Alcune autorevoli fonti ritengono che il rischio di insorgenza di un tumore ad esito infausto lungo l arco della vita, a seguito di una TC addominale in un adulto sia di: 1/2000 (a fronte del rischio di 1/ nel caso di una radiografia toracica)

14 Dose efficace (stima del rischio complessivo) permette di confrontare il rischio derivante dall impiego di indagini diverse Indagine diagnostica Dose efficace (msv) Equivalente a numero di radiografie toraciche Torace Cranio ,5 Anca Colonna dorsale Bacino Addome Colonna lombare Esofago baritato TC Cranio TC Colonna cervicale Urografia Transito baritato Prime vie digerenti TC Colonna dorsale TC Colonna lombare Clisma opaco TC Torace TC Addome TC Pelvi

15 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA «Protection of the Patient in X-Ray Computed Tomography»: In considerazione delle dosi potenzialmente elevate, la TC deve essere eseguita solo dopo un adeguata giustificazione clinica da parte di un radiologo esperto. Gli esami di questo tipo sui bambini richiedono una giustificazione di carattere clinico ancor più elevata, dato che i pazienti in età pediatrica sono esposti ad un maggior rischio radiante. Qualora sia consentito dal punto di vista clinico, deve essere preso in considerazione l impiego alternativo di tecniche di indagine più sicure e non ionizzanti (USeRM)odiesamiradiologiciabassadose. La TC dell addome o della pelvi non deve essere eseguita in pazienti gravide a meno che non vi siano forti motivazioni cliniche, avendo comunque presente il ricorso a tecniche a basso dosaggio. Si dovranno adottare sempre i provvedimenti per ridurre al minimo l esposizione degli occhi, in particolare nel caso di pazienti che dovranno sottoporsi a ripetuti esami TC. EUROPEAN COMMISSION RADIATION PROTECTION 118 Update Mars 2008 Referral Guidelines For Imaging

16 DOSE Un modo importante per ridurre la dose di radiazioni consiste nell evitare di richiedere indagini radiologiche non necessarie.

17 ULTRASUONI L impiego degli US non comporta l uso di radiazioni ionizzanti. Vi sono, tuttavia, poche prove che l aumento nell impiego degli US sia stato accompagnato da una proporzionale diminuzione nel numero di richieste di indagini radiologiche di altro tipo e di conseguenza, da una riduzione della dose totale di radiazioni alla popolazione. Di fatto, l aumento dei carichi di lavoro per indagini US, è stato accompagnato da un aumento parallelo di richieste per altri tipi di indagini. L unica eccezione degna di nota è costituita dall urografia, che è molto meno richiesta dopo l avvento degli US e TC.

18 ULTRASUONI Dato che gli US consentono di evitare l impiego di radiazioni ionizzanti e poiché sono relativamente poco costosi, essi sono spesso raccomandati là dove studi più costosi (TC, RM) non possono essere giustificati o là dove le risorse disponibili sono limitate. Difficile rifiutare una richiesta di indagine con US adducendo ragioni di invasività o di alto costo. Pericolo che la sezione US sia costantemente sovraccarica di lavoro per richieste che spesso sono ai limiti della giustificazione.

19 ULTRASUONI L acquisizione di immagini ecografiche deve essere effettuata da un operatore esperto; tuttavia, anche tale operatore può non essere in grado di ottenere immagini perfette in ogni paziente (ad esempio, la tecnica US può risultare difficile e dare immagini insoddisfacenti nel caso di pazienti obesi o l eccesso di gas intestinale può mascherare determinate strutture). Il basso costo, la facilità di esecuzione, l affidabilità e la natura noninvasiva degli US ne fanno un ottimo mezzo di indagine di prima istanza per un ampia gamma di quesiti clinici. Linee guida in ecografia SIUMB. Giornale Italiano di Ecografia. Dicembre 2005

20 ETICITA I medici che inviano i pazienti ad eseguire una ecografia o una TC hanno il dovere di considerare con attenzione se la richiesta sia pienamente giustificatae se il risultato dell indagine sia in grado di modificarela gestione del paziente.

21 Medicine s Ethical Responsibility for Health Care Reform The Top Five List Howard Brody, M.D., Ph.D. N ENGL J MED 362;4: , 2010 Institute for the Medical Humanities, University of Texas Medical Branch, Galveston. Tre anni fa Howard Brody lanciava dalle pagine del New England Journal of Medicine un appello ai medici, alle società scientifiche, a compilare una Top Five list, cioè un elenco di cinque procedure diagnostiche o terapeutiche comunemente utilizzate nella pratica clinica, ma. particolarmente costose, non supportate da forti evidenze scientifiche, che non determino significativo beneficio al paziente.

22 American BoardofInternalMedicine Foundation-ABIM Prendendo spunto dalla sfida Top-five nella primavera del 2012, da parte dell American Board of Internal Medicine Foundation in partnership con le Associazioni dei Consumatori, è stata lanciata la campagna Choosing Wisely, al fine di promuovere la consapevolezza sull importanza di una corretta gestione delle risorse mediche. AARP Alliance Health Networks Leapfrog Group Midwest Business Group on Health National Business Coalition on Health National Business Group on Health National Center for Farmworker Health National Partnership for Women & Families Pacific Business Group on Health SEIU Wikipedia community Choosing Wisely invita a: scegliere saggiamente piuttosto che tagliare indiscriminatamente sostituire alla politica del razionamento quella della riduzione/abolizione degli sprechi promuovere un nuovo modello di sanità basato sulla sobrietà, sull appropriatezza e sull efficacia Le società scientifiche sono state inviate ad identificare 5 raccomandazioni ( TOP FIVE ) che possano impattare significativamente sulla cura del paziente, sulla sicurezza e sulla qualità sfruttando questa opportunità per sottolineare l'importanza della medicina basata sulle prove per arrivare alle decisioni cliniche.

23 ABIM Foundation: Choosing Wisely. Available at: Nel 2012 nove società scientifiche, in rappresentanza di circa 375,000 medici, nei rispettivi campi hanno individuato sulla base dell evidence-based recommendations Five Things Physicians and Patients Should Question ossia specifici test o procedure comunemente utilizzate, ma: abusate mal utilizzate non necessarie potenzialmente dannose American Academy of Allergy, Asthma & Im American Academy of Family Physicians American College of Cardiology American College of Physicians American College of Radiology American Gastroenterological Association American Society of Clinical Oncology American Society of Nephrology American Society of Nuclear Cardiology American Academy of Hospice and Palliative Medicine American Academy of Neurology American Academy of Ophthalmology American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation American Academy of Pediatrics American College of Obstetricians and Gynecologists American College of Rheumatology American Geriatrics Society American Society for Clinical Pathology American Society of Clinical Oncology American Society of Echocardiography American Urological Association Society for Vascular Medicine Society of Cardiovascular Computed Tomography Society of Hospital Medicine Adult Hospital Medicine Society of Hospital Medicine Pediatric Hospital Medicine Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging The Society of Thoracic Surgeons

24 American College of Radiology I Don t do imaging for uncomplicated headache. Don t image for suspected pulmonary embolism (PE) without moderate or high pre-test probability. Avoid admission or preoperative chest x-rays for ambulatory patients with unremarkable history and physical exam. Don t do computed tomography (CT) for the evaluation of suspected appendicitis in children until after ultrasound has been considered as an option. Don t recommend follow-up imaging for clinically inconsequential adnexal cysts.

25 American College of Radiology I Don t do imaging for uncomplicated headache. 1- Non eseguire esami di imaging per le cefalee non complicate. E improbabile che terapia e prognosi delle cefalee non accompagnate da specifici fattori di rischio siano modificate dagli esami neuroradiologici. Inoltre il reperto di alterazioni incidentali (falsi positivi) può trascinare con sé procedure mediche e costi addizionali che non migliorano la salute del paziente.

26 2 American College of Radiology Don t image for suspected pulmonary embolism (PE) without moderate or high pre-test probability. 2-Non eseguire esami di imagingin pazienti con bassa probabilità di embolismo polmonare (PE). Le trombosi venose profonde (DVT) e l embolia polmonare sono relativamente comuni, ma solo raramente non sono accompagnate da alti livelli plasmatici del D-dimero e da altri specifici fattori di rischio. L imaging, in particolare la angio-tac polmonare, è un test rapido, accurato e di facile disponibilità, ma il suo valore è limitato per i pazienti a basso rischio embolico. L imaging è utile nel confermare o escludere l embolia polmonare solo nei pazienti che abbiano una buona probabilità di averla.

27 3 American College of Radiology Avoid admission or preoperative chest x-rays for ambulatory patients with unremarkable history and physical exam. 3-Non eseguire radiografie del torace pre-operatorie nei pazienti privi di storia significativa e in assenza di sospetto clinico. In assenza di ragioni specifiche suggerite dall anamnesi e/o dall esame obiettivo solo il 2% delle Rx del torace modifica l atteggiamento del medico. Eseguire una radiografia del torace è ragionevole in caso di sospetto di malattia cardio-polmonare acuta o in presenza di una storia di malattia cardio-polmonare stabile nei pazienti maggiori di settant anni che non abbiano eseguito una radiografia al torace negli ultimi sei mesi.

28 4 American College of Radiology Don t do computed tomography (CT) for the evaluation of suspected appendicitis in children until after ultrasound has been considered as an option. 4-Non sottoporre a TC prima che a ecografia i bambini in cui si ponga un sospetto di appendicite. Dal momento che gli ultrasuoni nonespongono il paziente alle radiazioni, l'ecografia è da considerarsi l'esame di imaginginiziale nei bambini seguito dalla TC solo nei casi dubbi. Questo approccio è conveniente, riduce i rischi potenziali da radiazioni ed ha eccellente precisione, con sensibilità riportata e specificità del 94%.

29 5 American College of Radiology Don t recommend follow-up imaging for clinically inconsequential adnexal cysts. 5-Non prescrivere esami di imagingnel follow-up di cisti degli annessi prive di consistente significato clinico. Le cisti semplici nelle donne in età riproduttiva sono quasi sempre parafisiologiche. Piccole cisti semplici in donne in menopausasono comuni e clinicamente irrilevanti. Dopo un buon esame ecografico non è raccomandato il follow-up per la cisti semplice se <5 cm di diametro in donne in età riproduttiva e se < 1 cm nelle donne in menopausa.

30 RADIOLOGO è la figura medica in grado di gestire non tanto la singola metodica di imaging, quanto: l intero iter di diagnostica per immagini, la scelta della metodologia, il controllo di qualità dell'esame, la corretta ed obiettiva descrizione dei segni evidenziati. NO diagnosi definitiva derivata dall indagine (ipotesi): il valore predittivo, positivo o negativo, dei segni rilevati non è quasi mai tanto elevato da permettere diagnosi di certezza.

31 Grazie per l attenzione