Elevata variabilità glicemica in apparente buon compenso glicometabolico

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1 Elevata variabilità glicemica in apparente buon compenso glicometabolico

2 Presentazione del caso (1) Il caso clinico presentato descrive una situazione di reale difficoltà a perseguire un idoneo compenso glicometabolico; a oltre 2 anni dall esordio del diabete di tipo 1 e a fronte di un notevole impegno nel praticare il monitoraggio glicemico domiciliare condotto in maniera anche più intensa rispetto a quanto prescritto, l estrema variabilità glicemica ha caratterizzato l andamento del diabete per oltre un anno. L ostacolo principale alla corretta gestione della malattia è stato infatti rappresentato in questo caso proprio dalla notevole frequenza e ampiezza delle fluttuazioni attorno alla media dei valori glicemici. Sempre più crescenti evidenze scientifiche sono oramai a suffragio dell ipotesi che la variabilità glicemica rappresenti un significativo fattore di rischio per lo sviluppo delle complicanze micro- e macrovascolari.

3 Presentazione del caso (2) L opportunità di disporre di uno strumento per la misurazione della glicemia, che oltre a possedere caratteristiche di accuratezza e precisione del dato glicemico offrisse la possibilità di pianificare la somministrazione dell insulina in maniera personalizzata, calcolando in base al proprio indice di sensibilità insulinica l effettivo fabbisogno alla luce del dato istantaneo della glicemia, e poter disporre di uno scarico dati strutturato in tavole e grafici di immediata fruibilità hanno costituito elementi determinanti nel miglioramento del quadro, aiutando a superare una condizione di notevole criticità.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Maschio di 23 anni, non familiarità diabetica per tipo 1, esordio classico di diabete mellito di tipo 1, due anni or sono, con poliuria, polidipsia, calo ponderale di 8 kg in 4 settimane. Dopo un iniziale luna di miele che ha fatto seguito due mesi dopo l esordio clinico della malattia, il quadro si è assestato con un fabbisogno insulinico pari a 14 unità di lispro suddivisa nei tre pasti principali e 16 unità di glargine dopo cena. Attualmente normopeso (peso corporeo kg 74, altezza cm 178, BMI = 24).

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Il compenso glicometabolico valutato sulla base delle emoglobine glicosilate effettuate a cadenze trimestrali si sarebbe potuto definire buono (HbA 1c medie dell ultimo anno 6,9%), tuttavia dall analisi del diario glicemico scrupolosamente compilato si evinceva in maniera palese un estrema variabilità glicemica, in particolar modo diurna. Il giovane lavora presso il Corpo Forestale, prestando un servizio di carattere prevalentemente manuale, con notevole esercizio fisico. L aver sperimentato più volte l insorgenza di episodi ipoglicemici occorsi in particolar modo durante la mattinata, ha indotto a un maggior autocontrollo glicemico e spesso a un ipercorrezione delle ipoglicemie, ottenendo in tal modo valori di iperglicemie piuttosto elevate.

6 Anamnesi e indagini diagnostiche (3) Dopo un analisi dei valori glicemici rilevati con l autocontrollo e degli schemi terapeutici, è stata proposta l adozione del glucometro che consentisse di pre-impostare il dosaggio dei boli insulinici e il calcolo dell eventuale fattore di correzione, nonché lo scarico dei dati al PC, allo scopo di una maggiore consapevolezza dell andamento glicemico giornaliero, per apportare modifiche terapeutiche e comportamentali in funzione delle individuali esigenze. Dopo 3 mesi di utilizzo, già la schermata della cosiddetta Istantanea ha messo in luce che, pur essendo corretto l andamento della glicemia media, vi è un numero di ipoglicemie soprattutto serali (con deviazione standard che supera il target di sera), mentre i valori oltre il range stabilito si verificano particolarmente durante la notte.

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8 Anamnesi e indagini diagnostiche (4) La pagina di Modalità giornaliera della slide successiva mostra anche visivamente la distribuzione dei dati secondo le fasce orarie e le percentuali di correzione sui boli insulinici.

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10 Proposte terapeutiche In base all analisi dei dati effettuata insieme da diabetologo e paziente in un momento dedicato dell attività ambulatoriale, è stata proposta una modifica della terapia insulinica, introducendo un piccolo bolo di ultrarapida al mattino che prima non veniva effettuato, assicurando tuttavia l introduzione di una modesta quota di carboidrati complessi per colazione, nonché un lieve incremento del dosaggio dell insulina prima di cena, per ridurre i picchi iperglicemici a 2-3 ore dalla cena stessa.

11 Follow-up Dall analisi dei dati raccolti negli ultimi 30 giorni, come si può notare dal quadro sinottico offerto dalla pagina Evento pasto Medie della slide successiva, c è stato un miglioramento dei valori glicemici postprandiali per cena così come si sono ridotti gli episodi ipoglicemici della mattinata.

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13 Conclusioni L utilizzo del glucometro con la possibilità di visualizzare le varie informazioni raccolte ha consentito, nel caso in esame, una maggiore presa di coscienza dell importanza della registrazione dei dati, di calcolare con un aumentata sicurezza la correzione sul dosaggio dell insulina da somministrare ai pasti, di soffermarsi sulle percentuali di dati al di sotto e al di sopra dei valori soglia stabiliti. L analisi condivisa dei dati ha portato a un atteggiamento proattivo e di positiva disposizione al cambiamento di alcune abitudini di vita poco corrette e, così come mostrato al follow-up, a un effettivo miglioramento del quadro complessivo. Resta ancora da migliorare la gestione di alcuni eventi ipoglicemici e da perfezionare il metodo del counting dei carboidrati. Poter disporre di tali dispositivi si è dimostrato di grande utilità anche per il diabetologo nel motivare ulteriormente il paziente all autogestione della malattia e a condividere le strategie terapeutiche più idonee e personalizzate.

14 Bibliografia Chang CM, Hsieh CJ, Huang JC, Huang IC. Acute and chronic fluctuations in blood glucose levels can increase oxidative stress in type 2 diabetes mellitus. Acta Diabetol 2012;49 Suppl 1:S De Micheli A, D Ugo E, Ceriello A. L importanza del controllo della variabilità glicemica nella prevenzione delle complicanze del paziente con diabete mellito. G It Diabetol Metab 2007;27: Kovatchev BP, Otto E, Cox D, et al. Evaluation of a new measure of blood glucose variability in diabetes. Diabetes Care 2006;29: Monnier L, Colette C. Glycemic variability. Should we and can we prevent it? Diabetes Care 2008;31 Suppl 2:S150-4.