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1 Alla Marca da bollo euro 14,62 PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio Istruzione Via Gilli Trento DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA SULLA MEDIAZIONE INTERCULTURALE IN AMBITO SCOLASTICO E FORMATIVO (D.P.P. 27 marzo 2008, n /Leg. e s.m. - art. 8, comma 2, lettera d)) Il sottoscritto / La sottoscritta (scrivere in STAMPATELLO e leggibile) Cognome (di nascita) nome sesso F M - nato a (provincia ) il / / residente a indirizzo n. civico Comunità domicilio (se diverso dalla residenza) codice fiscale cell. telefono indirizzo /PEC CHIEDE di partecipare al corso di formazione specifica sulla mediazione interculturale in ambito scolastico e formativo, previsto dall art. 8, comma 2, lettera d, del D.P.P. 27 marzo 2008, n /Leg. e s.m., nella provincia di Trento e solo ai fini dell ammissione al corso di 20 ore CHIEDE (barrare la casella che interessa) il riconoscimento del percorso formativo di almeno 200 ore organizzato da enti pubblici o da enti privati accreditati dalla pubblica amministrazione per almeno 200 ore in materia di mediazione interculturale il riconoscimento di almeno 15 crediti formativi universitari (CFU) in materia di mediazione interculturale il riconoscimento dell attività di mediazione interculturale svolta negli ultimi cinque anni scolastici per ameno 100 ore all anno presso istituzioni scolastiche e formative italiane.

2 A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA di avere la seguente cittadinanza di possedere la seconda cittadinanza di essere in possesso di una competenza in italiano corrispondente al livello B2 del Quadro comune europeo di riferimento per le lingue, elaborato dal Consiglio d Europa oppure di NON essere in possesso di una competenza in italiano corrispondente al livello B2 del Quadro comune europeo di riferimento per le lingue, elaborato dal Consiglio d Europa (In questo caso la competenza deve essere acquisita e dimostrata entro la conclusione del percorso formativo pena il mancato rilascio della certificazione del percorso svolto.) di aver vissuto un percorso di migrazione in quanto: (per i nati in Italia) ha vissuto per tre anni continuativi, dopo il compimento dei 18 anni, in un paese comunitario o extracomunitario, come risulta dalla documentazione allegata; (per in nati in paese estero) residente in Italia dal (almeno due anni) e in possesso di regolare permesso di soggiorno di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito al termine di un percorso scolastico della durata di almeno 12 anni: conseguito nell anno presso con sede in (Se il titolo di studio è stato conseguito all estero in luogo della predetta autocertificazione deve essere allegata alla domanda copia autenticata del titolo di studio e traduzione giurata o dichiarazione di valore del medesimo, rilasciata dall Ambasciata o da un Consolato italiano nel paese in cui è stato conseguito) di essere in possesso della conoscenza della seguente L1 (L accertamento della conoscenza della L1 avviene attraverso lo svolgimento di una prova di traduzione fra gli ammessi). al solo fine dell attribuzione della priorità e del punteggio (Se i seguenti titoli sono stati conseguiti all estero in luogo delle seguenti autocertificazioni deve essere allegata alla domanda copia autenticata dei titoli e traduzione giurata o dichiarazione di valore dei medesimi, rilasciata dall Ambasciata o da un Consolato italiano nel paese in cui è stato conseguito)

3 di essere in possesso di diploma in ambito educativo - pedagogico conseguito nell anno presso con sede in di essere in possesso di laurea in ambito educativo - pedagogico conseguita nell anno con punteggio finale di presso con sede in di essere in possesso di laurea in lingua e letteratura straniera del paese d origine o laurea con piano di studi che comprenda complessivamente almeno cinque esami di lingua o cultura straniera o lingua madre o linguistica o glottodidattica conseguita nell anno con punteggio finale di presso con sede in di essere in possesso di seconda laurea in (è valutata solo un altra laurea) conseguita nell anno presso con sede in di essere in possesso di master in scienze dell educazione o in organizzazione dei servizi educativi o per l organizzazione e la direzione delle istituzioni scolastiche (è valutato un solo master) conseguito presso università in Italia o all estero, di durata almeno annuale e con esame conclusivo conseguito nell anno presso con sede in di essere in possesso di dottorato di ricerca in ambito educativo (è valutato un solo dottorato) conseguito nell anno presso con sede in di essere in possesso di certificazione linguistica in italiano come L2 riferita al Quadro Comune di Riferimento europeo per le Lingue di aver frequentato i seguenti corsi di formazione in mediazione interculturale (dal 2000 in poi): TITOLO CORSO ANNO PROMOTORE SEDE ORE di aver effettuato i seguenti interventi come mediatore interculturale presso istituzioni scolastiche formative: IST. SCOLASTICA E FORMATIVA PERIODO DAL AL ORE

4 di aver effettuato interventi come mediatore interculturale nei seguenti ambiti: ENTI/ASSOCIAZIONI PERIODO DAL AL ORE di aver elaborato le seguenti pubblicazione scientifiche inerenti la mediazione interculturale: In caso di accoglimento della domanda per l ammissione al corso di 200 ore SI IMPEGNA ad effettuare il versamento della quota di iscrizione al corso pari ad Euro 100,00, così come previsto dal bando. Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità: per fini istituzionali e necessari per l espletamento della procedura di cui alla presente domanda; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il dirigente ; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003. Luogo e data. FIRMA DELL INTERESSATO Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione: (solo se i titoli di studio sono stati conseguiti all estero) copia autenticata del/i seguente/i titolo/i di studio e traduzione giurata o dichiarazione di valore del titolo di studio, rilasciata dall Ambasciata o da un Consolato italiano nel paese in cui è stato conseguito:

5 (solo per i nati in Italia) documentazione attestante il percorso di migrazione e cioè di aver vissuto per tre anni continuativi, dopo il compimento dei 18 anni, in un paese comunitario o extracomunitario: (solo se è chiesta l ammissione al corso di 20 ore) documentazione attestante le ore sia teoriche che di tirocinio effettivamente svolte e i contenuti del percorso formativo effettuato o la certificazione dei crediti universitari o l attività di mediatore svolta, come sopra indicato fotocopia semplice di un documento di identità

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