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1 Ipermetropia e deviazione strabica 1

2 R. Frosini Influenza dell ipermetropia nella deviazione strabica Bosisio Parini 17 marzo 2012 Ipermetropia e deviazione strabica 2

3 il nostro progetto brevi cenni introduttivi il sistema delle vergenze le misure i quadri clinici le indicazioni terapeutiche Ipermetropia e deviazione strabica 3

4 strabismo disallineamento degli assi visivi rispetto all oggetto fissato Ipermetropia e deviazione strabica 4

5 strabismo etiologia in parte ancora ignota numerosi cofattori innervazionali anatomici refrattivi ed accomodativi Ipermetropia e deviazione strabica 5

6 anomalie refrattive e strabismo ipermetropia stimola l accomodazione anomalie accomodative modificano la risposta motoria miopia moderata miopia grave Ipermetropia e deviazione strabica 6

7 ipermetropia e anomalie accomodative agiscono soprattutto sul sistema delle vergenze raramente agiscono da sole sovente agiscono da cofattori Ipermetropia e deviazione strabica 7

8 il sistema delle vergenze vergenza fusionale vergenza prossimale vergenza volontaria vergenza accomodativa Ipermetropia e deviazione strabica 8

9 accomodazione Feedback SNC sfuocatura diottrie Accomodazione rapida Adattamento tonico Cristallino < distanza Accomodazione dell oggetto Ipermetropia e deviazione strabica 9

10 convergenza < distanza dell oggetto disparità angolo Fusione rapida Adattamento tonico Vergenza Muscoli SNC Feedback Ipermetropia e deviazione strabica 10

11 accomodazione Vs convergenza Feedback SNC sfuocatura diottrie lente negativa sull occhio fissante Accomodazione rapida Adattamento tonico Cristallino Accomodazione Vergenza Adattamento tonico Muscoli Ipermetropia e deviazione strabica 11

12 convergenza Vs accomodazione Adattamento tonico Cristallino Prismi base Accomodazione esterna OO disparità angolo Fusione rapida Adattamento tonico Vergenza Muscoli SNC Feedback Ipermetropia e deviazione strabica 12

13 accomodazione e convergenza in Vb Feedback SNC sfuocatura diottrie Accomodazione rapida Adattamento tonico Cristallino <distanza Accomodazione dell oggetto Vergenza Fusione rapida disparità angolo SNC Adattamento tonico Muscoli Feedback Ipermetropia e deviazione strabica 13

14 la triade per vicino Feedback SNC sfuocatura diottrie Accomodazione rapida Adattamento tonico Cristallino Distanza dell oggetto disparità angolo Fusione rapida SNC Pupilla (miosi) Accomodazione Vergenza Muscoli Adattamento tonico Feedback Ipermetropia e deviazione strabica 14

15 in condizioni teoriche a una data accomodazione corrisponde un adeguata convergenza (ConvAcc/Acc = AC/A) a una data convergenza corrisponde un adeguata accomodazione (AccConv/Conv = CA/C) Ipermetropia e deviazione strabica 15

16 in teoria (* per DIp di 60 mm) AC/A = 6Δ/Dacc AC/C = 1Dacc/Δconv in pratica AC/A = 3- Dacc AC/C = 0,4 Dacc/ la CA (sfuocatura) e la AC (fusionale) cooperano nel regolare le vergenze Ipermetropia e deviazione strabica 17

17 meccanismi fusionali normali eventuali alterazioni accomodative vengono compensate dalla fusione eteroforie Ipermetropia e deviazione strabica 18

18 meccanismi fusionali deficitari le alterazioni accomodative non vengono compensate dalla fusione eterotropie accomodative pure aggravante accomodativa su eterotropia preesistente Ipermetropia e deviazione strabica 19

19 vizi di refrazione e strabismo ipermetropia sollecita l accomodazione anche per mire lontane sollecita la sincinesia accomodazione/convergenza Ipermetropia e deviazione strabica 20

20 vizi di refrazione e strabismo miopia non compensata ridotto stimolo accomodativo anche per mire vicine = exoforia se forte, sollecita la convergenza prossimale = esotropia orbitarie = esotropia, occhio pesante Ipermetropia e deviazione strabica 21

21 le misure la refrazione schiascopia? autorefrattometria? Ipermetropia e deviazione strabica 22

22 atropina si/no? α-tropicamide sola? come? ciclopentolato solo? come? α-tropicamide + ciclopentolato? come? Ipermetropia e deviazione strabica 23

23 le misure il rapporto AC/A metodo dell eteroforia metodo del gradiente Ipermetropia e deviazione strabica 24

24 metodo dell eteroforia misura della distanza interpupillare = D ip il paziente porta la correzione completa cover test per lontano (mira accomodativa) = Δ pl cover test per vicino (mira accomodativa) = Δ pv Ipermetropia e deviazione strabica 25

25 metodo dell eteroforia AC/A = D ip + Δ pv - Δ pl Distanza pv (in D) Ipermetropia e deviazione strabica 26

26 metodo del gradiente cover test per lontano (mira accomodativa) con la correzione completa = Δsl con correzione addizionata di 3.0 D = Δcl Ipermetropia e deviazione strabica 27

27 metodo del gradiente AC/A = Δcl Δsl D (add) Ipermetropia e deviazione strabica 28

28 i quadri clinici esotropie ed ipermetropia Ipermetropia e deviazione strabica 29

29 esotropie ed ipermetropia esotropia accomodativa refrattiva pura deteriorata microstrabismo scompensato esotropia essenziale infantile eccessi di convergenza Ipermetropia e deviazione strabica 30

30 i quadri clinici esotropia accomodativa refrattiva ipermetropia AC/A normale scarsa fusione comparsa di solito tardiva talora precoce (se Hy elevata) Ipermetropia e deviazione strabica 31

31 pura senza correzione = esotropia con correzione = ortotropia pl e pv VBS con correzione (Stereotest) CRN non ambliopia Ipermetropia e deviazione strabica 32

32 esotropia accomodativa pura Ipermetropia e deviazione strabica 33

33 terapia schiascopie ripetute correzione ottica completa (astigmatismo!) a permanenza non occludere (bimbi piccoli)! chirurgia? no lenti ev. PRK Restitutio ad integrum? Si, da perseguire Ipermetropia e deviazione strabica 34

34 i quadri clinici esotropia accomodativa deteriorata ipermetropia (corretta male?) AC/A normale scarsa fusione consegue alla forma pura (?) Ipermetropia e deviazione strabica 35

35 caratteri clinici senza correzione = esotropia con correzione = esotropia ridotta soppressione/craa ambliopia da lieve a moderata difficile DD con microstrabismo Ipermetropia e deviazione strabica 36

36 esotropia accomodativa deteriorata Ipermetropia e deviazione strabica 37

37 terapia schiascopie ripetute correzione ottica completa (astigmatismo!) a permanenza trattamento soft dell ambliopia! chirurgia? spesso ev. PRK + chir. Restitutio ad integrum? Poco probabile Ipermetropia e deviazione strabica 38

38 i quadri clinici microstrabismo scompensato ipermetropia CR anomala armonica radicata fusione solo periferica comparsa di solito tardiva talora precoce Ipermetropia e deviazione strabica 39

39 andamento dell ipermetropia Ipermetropia e deviazione strabica 40

40 microstrabismo scompensato scompenso refrattivo senza correzione esotropia con correzione ortotropia pl e pv con correzione Stereotest assente PAT in genere positivo ambliopia: da moderata a forte Ipermetropia e deviazione strabica 41

41 microstrabismo scompensato refrattivo Ipermetropia e deviazione strabica 42

42 terapia schiascopie ripetute correzione ottica completa (astigmatismo!) a permanenza chirurgia? sì, se deteriorato ev. PRK + chir. trattare l ambliopia! Restitutio ad integrum? No, microstrabismo Ipermetropia e deviazione strabica 43

43 i quadri clinici esotropia essenziale infantile con ipermetropia bassa-media-alta non fusione, ma soppressione scarsa fusione anche in periferia comparsa precocissima tipici elementi motori Ipermetropia e deviazione strabica 44

44 esotropia essenziale infantile componente refrattiva senza correzione = esotropia elevata con correzione = esotropia ridotta ambliopia: da moderata a forte Ipermetropia e deviazione strabica 45

45 esotropia essenziale infantile Ipermetropia e deviazione strabica 46

46 terapia schiascopie ripetute chirurgia? sì, solitamente correzione ottica completa (astigmatismo!) a permanenza trattare l ambliopia! Restitutio ad integrum? No, ev. microstrabismo Ipermetropia e deviazione strabica 47

47 e dopo la chirurgia? no, se presente astigmatismo visus basso senza correzione e se solo ipermetropia? visus buono anche senza lenti Ipermetropia e deviazione strabica 48

48 e dopo la chirurgia? la nostra esperienza i pazienti ipermetropi < D vedrebbero bene anche senza lenti portavano le lenti preop l 86,8% le portano postop nel 60,5% sono favorite le mini-exo in assenza di fusione l accomodazione induce esotropia Ipermetropia e deviazione strabica 52

49 i quadri clinici eccesso di convergenza talora isolato (esotropia accomodativa non refrattiva) di solito associato ad esotropia Ipermetropia e deviazione strabica 54

50 eccesso di convergenza esotropia accomodativa non refrattiva (di Costenbader) AC/A elevato lievissime ipermetropia o miopia bifocali efficaci Ipermetropia e deviazione strabica 55

51 eccesso di convergenza eccesso di convergenza ipoacco- modativo AC/A normale PPA allontanato bifocali efficaci Ipermetropia e deviazione strabica 56

52 sopra addizione bifocale bifocali efficaci Ipermetropia e deviazione strabica 57

53 attraverso addizione bifocale bifocali efficaci Ipermetropia e deviazione strabica 58

54 eccesso di convergenza eccesso di convergenza ipercinetico AC/A elevato PPA normale bifocali inefficaci Ipermetropia e deviazione strabica 59

55 in tutti gli eccessi di convergenza correggere completamente il vizio refrattivo ipermetropico sottocorreggere lievemente il vizio refrattivo miopico (raro) Ipermetropia e deviazione strabica 60

56 in tutti gli eccessi di convergenza misurare il rapporto AC/A misurare il punto prossimo di accomodazione bifocali di prova Ipermetropia e deviazione strabica 61

57 bifocali di prova Fig. Strabismo 5-34 Ipermetropia e deviazione strabica 62

58 Ipermetropia e deviazione strabica 63

59 terapia provare sempre bifocali per 2-3 mesi prescrivere bifocali definitivi se efficaci (meglio progressive) ridurre gradualmente dopo i 12 anni non sempre possibile Ipermetropia e deviazione strabica 64

60 terapia operare se bifocali inefficaci (Fadenoperation) operare se bifocali efficaci, ma angolo residuo per lontano (Fadenoperation o tradizionale) Ipermetropia e deviazione strabica 65

61 strumenti di correzione refrattiva lenti su occhiali monofocali bifocali temporanee permanenti progressive Ipermetropia e deviazione strabica 66

62 strumenti di correzione refrattiva chirurgia refrattiva cristallinica o epicristallinica miopie elevate, raramente ipermetropie PRK e LASIK per miopia e cyl miopico per ipermetropia < Dsf per cyl ipermetrope < 3.50 Dcyl Ipermetropia e deviazione strabica 67

63 strumenti di correzione refrattiva lenti a contatto monofocali multifocali Ipermetropia e deviazione strabica 68

64 i quadri clinici exodeviazioni e vizi di refrazione Ipermetropia e deviazione strabica 69

65 exodeviazioni e miopia exodeviazioni e ipermetropia Ipermetropia e deviazione strabica 70

66 exodeviazioni e ipermetropia correggere bene il cilindro non correggere sf. fino a D ipocorreggere sf. di 2.00 D Ipermetropia e deviazione strabica 71

67 se deficit accomodativo prismare 1/2 della deviazione PV lente max ipocorretta tollerata Ipermetropia e deviazione strabica 72

68 in conclusione i rapporti fra ipermetropia e strabismo non sono semplicissimi numerose le forme cliniche numerose le soluzioni terapeutiche della refrazione della deviazione del rapporto AC/A Ipermetropia e deviazione strabica 73

69 necessaria una buona conoscenza degli strumenti di correzione refrattiva lenti su occhiali monofocali bifocali temporanee permanenti progressive lenti a contatto in conclusione Ipermetropia e deviazione strabica 74

70 refrattiva anche alla chirurgia muscolare Ipermetropia e deviazione strabica 75

71 Grazie! Ipermetropia e deviazione strabica 76

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