CENTRO TRAPIANTO DI RENE / PANCREAS

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1 FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di diritto pubblico C.F P. IVA V.le Golgi, PAVIA Tel CENTRO TRAPIANTO DI RENE / PANCREAS CARTELLA CLINICA TRAPIANTO DI RENE NOME COGNOME EMOGRUPPO ALLERGIE TERAPIA ANTIAGGREGANTE/ ANTICOAGULANTE HBsAg POS HCV POS HIV POS Versione 4,

2 COGNOME NOME SESSO M F DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA PROV. COMUNE RESIDENZA VIA CAP PROV. ATTIVITA LAVORATIVA RECAPITI DEL CANDIDATO AL TRAPIANTO CASA LAVORO CELLULARE PERSONALE ALTRO ALTRO DONATORE VIVENTE DISPONIBILE: SI NO SE SI, SPECIFICARE: Versione 4,

3 CENTRO DIALISI INDIRIZZO CENTRO TELEFONO CENTRO FAX CENTRO CENTRO TEL. REPERIBILITA CENTRO DIALISI MEDICI REFERENTI ISCRIZIONE AD ALTRO CENTRO TRAPIANTI DATA COMPILAZIONE Versione 4,

4 DOCUMENTAZIONE DA INVIARE IN ALLEGATO: ANAMNESI FAMILIARE, PATOLOGICA, FARMACOLOGICA, TRASFUSIONALE PROBLEMI PSICHIATRICI/COMPORTAMENTALI: ANAMNESTICI ATTUALI CAUSA ESRD DIAGNOSI ISTOLOGICA SI NO EVENTUALI TRATTAMENTI IMMUNOSOPPRESSIVI (specificare date) RENI NATIVI IN SEDE: DX: SI NO SX SI NO DATA INIZIO DIALISI TIPO DIALISI DIURESI RESIDUA GIORNI DI DIALISI L Ma Me G V S D ALTEZZA (M) PESO (KG) INDICE DI MASSA CORPOREA (BMI) Se BMI uguale o superiore a 30 -valore indicativo di obesità- il paziente dovrà rientrare nel limite prima di iniziare gli esami di screening. Versione 4,

5 PRECEDENTI TRAPIANTI: DATA I TRAPIANTO CAUSA CESSATA FUNZIONE DATA ESPIANTO DATA II TRAPIANTO CAUSA CESSATA FUNZIONE DATA ESPIANTO DATA III TRAPIANTO CAUSA CESSATA FUNZIONE DATA ESPIANTO Allegare lettere di dimissione e tipizzazione dei donatori Versione 4,

6 QUADRO INFETTIVOLOGICO (gli esami devono essere eseguiti nei 6 mesi precedenti l invio) POSITIVO NEGATIVO HbsAg HBsAb HbcAb HbcAg antihcv HCV-RNA (se anti-hcv positivo) Genotipo virale HCV HIV CMV IgG HerpesSimplexVirus 1 IgG HerpesSimplexVirus 2 IgG VaricellaZosterVirus IgG EBV IgG Toxoplasma Screening sifilide Mantoux/QuantiFERON TBC VACCINAZIONE ANTI-HBV I somministrazione II somministrazione III somministrazione IV somministrazione RESPONDER SI NO FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO COMPILATORE Versione 4,

7 VALUTAZIONE IPERPARATIROIDISMO E TIROIDE PTH, calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina RX OSSA MANO per ricerca riassorbimento ECOGRAFIA PARATIROIDI (se PTH > 300 pg/ml) ECOGRAFIA TIROIDEA: in caso di noduli tiroidei valutare esame citologico su agoaspirato VALUTAZIONE CARDIO-VASCOLARE ECG + PARERE CARDIOLOGICO PER ASSENZA DI CONTROINDICAZIONI A INTERVENTO CHIRURGICO ECOCARDIOGRAMMA SCINTIGRAFIA MIOCARDICA con test al dipiridamolo o in alternativa ECOSTRESS alla dobutamina (PAZIENTI DIABETICI E/O 55 ANNI e/o ETA DIALITICA >5 ANNI) RX CORONAROGRAFIA per pazienti diabetici (da valutare con il centro trapianti): ECODOPPLER ARTERIOSO: ASSE ILIACO FEMORALE, AORTA ADDOMINALE, ARTI INFERIORI e TRONCHI SOVRAAORTICI ECODOPPLER VENOSO ARTI INFERIORI VALUTAZIONE APPARATO RESPIRATORIO RX TORACE PROVE DI FUNZIONALITA' RESPIRATORIA VISITA PNEUMOLOGICA (se prove funzionali alterate) VALUTAZIONE APPARATO GASTROENTERICO ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA con ricerca di H.P. su tessuto (se presente eradicare e ricontrollare con breath test, prima di inviare a consultazione): RX ADDOME (due proiezioni) ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO Versione 4,

8 PANCOLONSCOPIA (per età > 50 anni, nefropatia policistica, anamnesi dubbia per diverticolite, familiarità K colon) TAC ADDOME CON CONTRASTO (per nefropatia policistica, anamnesi positiva per più di tre infezioni peritoneali o in caso di pregresse peritoniti fungine o da Pseudomonas) SCREENING ONCOLOGICO SANGUE OCCULTO FECALE (su 3 campioni) PAP-TEST PSA TOTALE E LIBERO VISITA GINECOLOGICA CON ESAME DEL SENO RX MAMMOGRAFIA (per donne >50 anni; 35 anni se neoplasia al seno in parente di I grado) ECOGRAFIA MAMMARIA (per donne 50 anni) ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (per 50 anni e/o PSA > 4 ng/ml) VALUTAZIONI ALTRI APPARATI RX URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE (sostituibile con ecografia vescicale con studio post-minzionale in presenza di nefropatie parenchimali con diuresi conservata > 500 cc e minzione normale) ORTOPANTOMOGRAFIA DENTARIA VISITA ODONTOIATRICA E CONCLUSIONE DELLA BONIFICA ANGIO TC ENCEFALO (per pazienti affetti da ADPKD) EVENTUALI ALTRI ACCERTAMENTI RICHIESTI DAL MEDICO CURANTE: ALLEGARE I REFERTI Versione 4,