Politiche Sanitarie Comparate Lezione 5

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1 Politiche Sanitarie Comparate Lezione 5 Stefano Neri Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10 Università degli Studi di Milano Bicocca

2 I sistemi sanitari in Europa negli anni Il paradiso dei riformatori Finalità 1) Contenimento della crescita della spesa sanitaria 2) Rendere le organizzazioni di erogazione dei servizi: a) più efficienti b) più attente ai bisogni dei pazienti (responsiveness) c) in grado di fornire servizi di migliore qualità

3 Indirizzi di riforma 1) Politiche restrittive dell offerta e della domanda di servizi 2) Decentramento istituzionale 3) New Public Management (in Italia, aziendalizzazione ) 4) Introduzione di forme di concorrenza tra le organizzazioni operanti nei sistemi sanitari

4 Le politiche restrittive dell offerta e della domanda 1) Politiche restrittive dell offerta = tagli, tetti di spesa, blocchi delle assunzioni 2) Politiche restrittive della domanda = razionamento = riduzione dell offerta di servizi offerti alla totalità della popolazione in condizioni di gratuità. Forme di razionamento: a) sull accesso al sistema pubblico, con l esclusione di alcune fasce di popolazione ( opting out, es. Germania) b) compartecipazione alla spesa (es. ticket) c) riduzione del grado di comprensività delle prestazioni pubbliche (es. individuazione di pacchetti di prestazioni essenziali in Italia, Svezia)

5 Definizione di decentramento (Rondinelli, 1983; Mills, 1990) Per decentramento si intende un cambiamento di tipo istituzionale che implica un trasferimento di poteri e di responsabilità da un livello superiore di governo ad uno o più livelli inferiori dotati di un certo grado di autonomia

6 Tipi di decentramento (a) Decentramento amministrativo o deconcentrazione = trasferimento di poteri e di responsabilità amministrativi e gestionali tra uffici gerarchicamente subordinati appartenenti alla stessa organizzazione (es. in sanità Regno Unito 1974, 1982) Delega = trasferimento di poteri e di responsabilità amministrative e gestionale ad un ente non gerarchicamente subordinato al delegante, rispetto a cui il delegato gode di un grado relativo di autonomia organizzativa (es. in sanità Francia 1996)

7 Tipi di decentramento (b) Decentramento politico = trasferimento di poteri e responsabilità non solo amministrativi ma anche decisionali da un ente territoriale di governo di livello superiore a quelli di livello inferiore, dotati di un vertice politico scelto su base elettiva e ai quali è attribuito anche un grado più o meno rilevante di autonomia finanziaria e impositiva

8 Il decentramento politico in Europa (distinzione in tre fasi di Anne Rico) Anni 60 e 70 - obiettivo: democratizzazione Paesi scandinavi (anni 60), Italia (anni 70) Anni 90 - obiettivo responsiveness, accountability Italia, Spagna, paesi scandinavi, Belgio, Regno Unito (Scozia, Galles, Irlanda del Nord) : ulteriore decentramento (Italia, Spagna) con obiettivi di consolidamento e di rafforzamento della accountability oppure ricentralizzazione principalmente per problemi di controllo della spesa (Norvegia, Danimarca)?

9 Il New Public Management nelle organizzazioni sanitarie (a) Idea di fondo: con le stesse risorse, posso ottenere molto di più (un maggior numero di prestazioni, oppure migliori prestazioni) = si può aumentare l output (il prodotto) senza aumentare l input (le risorse impiegate) E lo posso fare rendendo le organizzazioni pubbliche più simili alle imprese private Esempi di riforme ispirate al New Public Management Regno Unito = 1984: introduzione del general manager nelle District Health Authority (corrispondenti alle Usl) Italia = : trasformazione delle Unità sanitarie locali in Aziende sanitarie locali e in Aziende ospedaliere (d. lgs. 502/92 e d. lgs. 517/93)

10 Il New Public Management nelle organizzazioni sanitarie (b) Trasformazione delle organizzazioni sanitarie pubbliche in aziende di produzione di servizi sanitari, che mantengono proprietà pubblica, ma operano tendenzialmente come organizzazioni private acquisendo ampia autonomia tecnica, organizzativa, gestionale, contabile, patrimoniale adottando criteri di direzione e moduli gestionali di derivazione privatistica

11 Il New Public Management nelle organizzazioni sanitarie (c) 1) Al posto degli organi collegiali fortemente politicizzati (come in Italia) o dominati dai gruppi professionali (come nel Regno Unito), al vertice delle organizzazioni sanitarie vengono posti degli organi monocratici guidati da manager: dotati di competenze gestionali (In Italia: i direttori generali) nominati dagli enti di governo (Stato, Regioni, enti locali) da cui dipende la sanità nei diversi paesi responsabili della gestione di fronte ai vertici politici degli enti di governo (cui spettano i poteri di indirizzo) Modello di riferimento: general manager delle imprese private, responsabile della gestione di fronte al consiglio di amministrazione

12 Il New Public Management nelle organizzazioni sanitarie (d) 2) Meccanismi di responsabilizzazione della dirigenza e del personale che legano una parte del salario ad obiettivi di efficienza, produttivita e di qualita delle prestazioni (non più stipendio fisso 3) Alla dirigenza, ai vari livelli, sono attribuiti poteri unilaterali di direzione e gestione piu ampi che in passato 4) Riorganizzazione interna con obiettivi di razionalizzazione nell uso delle risorse e di integrazione tra i diversi servizi

13 Il New Public Management nelle organizzazioni sanitarie (e) 5) Introduzione di tecniche di programmazione e di gestione delle risorse, derivate dalle aziende private 6) Introduzione di tecniche di gestione finanziaria ispirata a quella delle aziende private (controllo di gestione, bilancio e contabilità di tipo privatistico) 7) Diffusione delle esternalizzazioni (outsourcing), soprattutto dei servizi ausiliari (lavanderia, pasti, pulizie, manutenzione, sistemi informativi )

14 Il New Public Management in sanità nei diversi contesti nazionali Molto più intenso e profondo nel Regno Unito e nei paesi anglosassoni (soprattutto Usa, Australia, Nuova Zelanda) Molto meno in Francia, Germania e nell Europa continentale Italia come via di mezzo tra i due gruppi di paesi

15 La remunerazione delle strutture di produzione 1) Sistemi di pagamento retrospettivi = remunerazione dei costi effettivamente sostenuti dal produttore Esempi: pagamento a pié di lista, remunerazione sulla base del costo dei fattori produttivi Forniscono garanzie sulla qualità ma non c è alcun incentivo alla riduzione dei costi 2) Sistemi di pagamento prospettico = remunerazione sulla base di una somma definita preventivamente

16 Tipi di pagamento prospettico 1) secondo un budget prefissato = la remunerazione corrisponde ad una somma complessiva da rispettare 2) a giornata = una somma prestabilita per ogni giornata di degenza Incentivi all efficienza ma anche ad allungare le giornate di degenza oltre il necessario 3) per singola prestazione o per singolo episodio di ricovero = una somma prestabilita per ogni prestazione specialistica ambulatoriale o per ogni ricovero. Es. i Drg (Diagnostic related groups)

17 La remunerazione delle strutture ospedaliere: i Drg I Drg sono classi di casistiche tendenzialmente omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico. Le tariffe vengono calcolate in modo da corrispondere tendenzialmente al costo medio dell assistenza per i pazienti attribuiti alla stessa classe o allo stesso Drg.

18 Vantaggi dei Drg Fornisce al produttore forti incentivi all efficienza perché induce a: ridurre il numero di giornate di degenza contenere i costi dell assistenza eliminando gli sprechi creare, mettere a punto, sperimentare nuove modalità di lavoro (procedure, forme di organizzazione del lavoro) che consentano di incrementare il margine di guadagno sulla tariffa applicata

19 Svantaggi dei Drg Fornisce incentivi al produttore per mettere in atto comportamenti opportunistici aumentare (in modo ingiustificato) il numero di prestazioni erogate indirizzare i casi dubbi verso i trattamenti con tariffe più remunerative (per le prestazioni ospedaliere) selezionare i pazienti evitando i casi più costosi all interno di ciascun Drg (cream skimming) rifiutare i casi con applicazione di tariffe meno remunerative

20 Svantaggi dei Drg (per le prestazioni ospedaliere) effettuare dimissioni anticipate (per le prestazioni ospedaliere) effettuare dimissioni anticipate con successivo rientro dei pazienti in ospedale

21 Introduzione di forme di concorrenza nei sistemi sanitari Obiettivo: cambiare le relazioni tra soggetti incaricati del finanziamento e della produzione o erogazione dei servizi 1) Cambiare gli incentivi e i vincoli per le organizzazioni operanti nel sistema 2) Cambiare, almeno in parte, la relazione tra produttori, finanziatori e pazienti

22 La concorrenza nei sistemi sanitari La concorrenza nei sistemi sanitari può esercitarsi: a) tra le organizzazioni di finanziamento dei servizi (fondi assicurativi o casse mutue) = Germania (1996), Olanda ( ), Svizzera ( ) b) tra le organizzazioni di produzione dei servizi, che devono competere tra loro per aggiudicarsi le risorse a disposizione = Gran Bretagna (1990), Svezia ( ),Italia ( ), Spagna (1994) Il caso b è la managed competition o concorrenza amministrata, adottata principalmente nei SSN

23 La concorrenza amministrata (a) In un mercato soggetto a forti asimmetrie informative tra produttori, finanziatori e pazienti, la concorrenza deve essere amministrata, vale a dire disciplinata da un insieme di regole atte ad assicurare relazioni tra soggetti finanziatori, erogatori e pazienti/utenti dei servizi tali da: a) rendere effettiva la concorrenza b) impedire che essa si manifesti in forme esasperate, a scapito degli interessi dei pazienti

24 La concorrenza amministrata (b) Si parla anche, a questo proposito, di quasimercati. Si parla invece di mercati interni nel caso la competizione riguardi essenzialmente organizzazioni pubbliche La concorrenza amministrata è una politica tipica della prima metà degli anni novanta, che poi subisce un evoluzione verso forme di cooperazione amministrata