Azioni regionali nell ambito della fragilità

Transcript

1 Azioni regionali nell ambito della fragilità Pur sottolineando l importanza di aspetti psicologici e socio ambientali nel determinare una situazione di fragilità, il gruppo ha concordato di limitare questo termine ad una specifica situazione biologica, riconosciuta dalla letteratura e definita da Linda Fried come una sindrome caratterizzata da riduzione delle risorse e delle resistenze agli stress e provocata dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici. La fragilità comporta una ridotta capacità di adattamento di fronte a fattori stressanti sia esterni che interni alla persona. E uno status che correla con ridotta speranza di vita, aumentata incidenza di disabilità, ricorso ad istituzionalizzazione. La sua prevalenza aumenta linearmente con l età, dopo gli 85 anni l indice di fragilità è > del 39%. Riconoscere questa situazione di rischio può rappresentare un punto di partenza per organizzare abitudini socio ambientali e personali finalizzate a favorire il mantenimento dell autonomia personale e sociale. Per diagnosticare uno stato di fragilità il gruppo di lavoro ha condiviso la seguente metodologia basata su dati anamnestici e misure della funzione: Perdita di peso involontaria (>5% nell ultimo anno) Affaticamento (si stanca molto a fare le cose di tutti i giorni) Ridotta attività fisica (riduzione nella frequenza settimanale di svolgimento di attività fisiche) Riduzione velocità del cammino (SPPB* test della marcia) Riduzione forza muscolare (SPPB* - test della sedia) * strumento utilizzato dalla Medicina generale per l attivazione di servizi Il gruppo di lavoro decide di suddividere il problema fragilità in quattro specifici aspetti: I. Definire, sulla base della letteratura, il significato biologico di fragilità. II. Individuare strumenti semplici per il suo precoce riconoscimento. III. Segnalare le persone con questa sindrome in quanto portatrici di un rischio per la disabilità. IV. Proporre il trattamento della fragilità nei percorsi di cura della sanità d iniziativa. Aspetti significativi relativi alla fragilità sono rappresentati dallo studio di iniziative a larga diffusione per il suo trattamento e dalla ricerca sull area di confine tra fragilità e disabilità, momento questo spesso correlato con problemi di ordine sociale, psicologico, di comorbilità, di polifarmacoterapia, dove si rendono necessarie misure terapeutiche personalizzate. Questi due aspetti potrebbero aiutare a definire le azioni regionali nell ambito della fragilità. Definizione di Fragilità La fragilità è una sindrome caratterizzata da riduzione delle risorse e delle resistenze agli stress e provocata dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici. (da: Fried LP et al. J Gerontol 2001)

2 La fragilità e riconoscibile attraverso le seguenti caratteristiche: Perdita di peso (4,5 Kg. nell ultimo anno) Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana) Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (< a 5,85 e 3,37 Kg. risp. M e F) Ridotta attività fisica (valutabile con scala PASE) Riduzione della velocità del cammino (su percorso noto > 7 a percorrere 5 m.) (Fragilità = 3 item presenti) (da: Fried LP et al. J Gerontol 2001) Questa situazione comporta un rischio per il mantenimento della funzione. Gli strumenti per la sua identificazione Molte metodologie valutative, complesse nell esecuzione ed estremamente dettagliate nella suddivisione degli stadi di fragilità, non sembrano adeguate per il nostro mandato: definire un quadro di riferimento generale per lo sviluppo delle azioni regionali nell ambito della fragilità. Attualmente la letteratura, partendo sempre dalla definizione di fragilità di Linda Fried, ha individuato alcune metodologie valutative semplici, di rapida esecuzione, studiate su larghi strati di popolazione, validate in campo internazionale. Nella tabella si illustra il metodo SHARE, di recente individuazione e basato su dati anamnestici, su dati obiettivi e sulla misurazione della forza. SHARE-FI MISURATORE (UOMINI/DONNE) STANCHEZZA In questo ultimo mese, le sono mancate le forze? PERDITA DI APPETTITO Come è stato il suo appetito? DEBOLEZZA Massima forza dela mano in Kg: No Ha avuto l'appetito di sempre e/o ha mangiato come al solito Ha avuto meno appetito e/o ha mangiato di meno Ha avuto più appetito e/o ha mangiato di più Mano destra: Prova 1: 50.0 Prova 2: 50.0 Mano sinistra: Prova 1: 50.0 Prova 2: 50.0 DIFFICOLTA' DI MOVIMENTO A causa di un problema di salute o fisico, ha qualche difficoltà a fare una qualsiasi delle seguenti cose? (Escludere i problemi che ci si aspetta spariscano entro tre mesi) 100 metri a piedi: No Salire una rampa di scale senza fermarsi a riposare: No SCARSA ATTIVITA' FISICA Quante volte si impegna in attività che richiedono un livello basso o moderato di energia come giardinaggio, lavare la macchina, o fare una passeggiata? Più di una volta alla settimana Una volta alla settimana Da una a tre volte al mese Mai o quasi mai FRAGILITA' PUNTEGGIO: FRAGILITA' CATEGORIA: da: Romero-Ortuno et al. A Frailty Instrument for primary care: findings from the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE). BMC Geriatrics 2010, 10:57 Il gruppo SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) che ha in corso uno screening europeo sulla fragilità nell adulto (>50 anni) ha prodotto e validato nell intero campione esaminato ( soggetti) uno strumento di rapido e semplice uso ambulatoriale per rilevare e quantificare la fragilità.

3 In particolare lo strumento rileva le cinque variabili principali che, secondo Linda Fried, caratterizzano la ndrome Fragilità: calo ponderale grado di esaurimento fisico forza muscolare (prensione) velocità di cammino attività fisica e fornisce un valore quantitivo di somma avvalendosi di uno specifico algoritmo. La necessità di un dinamometro in tutte le possibili sedi dove misurare la fragilità può costituire motivo di criticità. Attualmente in Toscana è in corso di svolgimento uno studio dedicato alla prevenzione della disabilità negli anziani. Questa ricerca, inserita nel Progetto Programma CCM 2009, viene condotta dall A.R.S. Toscana in associazione con AgeNaS, Università di Firenze (Cattedra di Geriatria), Studio InChianti, SdS Valdichiana Senese, SdS Fiorentina sud-est, si avvale per la misura della funzione di uno strumento già in uso nella Regione Toscana, dove, in seguito a parere positivo del CSR (parere n. 37/2010) del 08/06/2010, viene utilizzato per l accesso degli utenti ai corsi A.F.A. Alta Disabilità. Lo Short Physical Performance Battery, proposto da Guralnik et al., J Gerontol, 1994, è strumento ampiamente validato per lo studio della funzione. La sua scelta per l individuazione e la misura della fragilità risponde anche al bisogno di unificare, nei limiti del possibile, gli strumenti valutativi impiegati dalla Regione Toscana per problemi paralleli. Lo Short Physical Performance Battery (strumento concordato con la Medicina Generale per la Sanità d Iniziativa) 1. Test dell equilibrio Posizione piedi uniti per 10 sec 1 punto SI Posizione semitandem per 10 sec SI 1 punto Posizione tandem tempo: sec per 10 sec 2 punti sec 1 punto <3 sec 0 punti NO NO 0 punti 0 punti 2. Test della marcia Tempo per percorrere 4 metri di passo normale: sec (tempo migliore di 2 prove) <4.8 sec 4 punti sec 3 punti sec 2 punti >8.7 sec 1 punto incapace 0 punti 3. Test della sedia m Punteggio totale (SPS): 0-12 Guralnik et al., J Gerontol, 1994 Capace Alzarsi e sedersi per 5 volte pi ù velocemente possibile a braccia incrociate <11.2 sec 4 punti sec 3 punti sec 2 punti sec 1 punto >60 sec o incapace 0 punti Nella tabella successiva vengono posti a confronto i criteri di Linda Fried per la fragilità, le schede SHARE e la scheda attualmente impiegata nel progetto CCM 2009 condotto dall A.R.S. Toscana.

4 Criteri Fried Scheda - SHARE PROPOSTA Perdita di peso involontaria (>5% nell ultimo anno) Perdita di appetito Perdita di peso involontaria (>5% nell ultimo anno) Affaticamento (sensazione di fatica in almeno 3 giorni alla settimana) Riduzione attività fisica (Minnesota Leisure Time Activity questionnaire) Riduzione velocità del cammino (soglie di tempo su percorso noto stratificate per genere ed altezza) Riduzione forza muscolare (in kg, soglie stratificate per genere e BMI) Affaticamento (sensazione di minore energia nel fare le cose durante l ultimo mese) Riduzione attività fisica (riduzione nella frequenza settimanale di svolgimento di attività fisiche) Difficoltà nel cammino (presenta difficoltà nel camminare per 100m o nel salire una rampa di scale senza fermarsi o riposare) Riduzione forza muscolare (in kg) Affaticamento ( stanca molto a fare le cose di tutti i giorni) Ridotta attività fisica (riduzione nella frequenza settimanale di svolgimento di attività fisiche) Riduzione velocità del cammino (SPPB test della marcia) Riduzione forza muscolare (SPPB - test della sedia) Per l insieme di queste considerazioni il gruppo di lavoro ha unanimemente considerato di proporre la metodologia seguente per l identificazione e la misurazione della fragilità. Perdita di peso involontaria (>5% nell ultimo anno) Affaticamento (si stanca molto a fare le cose di tutti i giorni) Ridotta attività fisica (riduzione nella frequenza settimanale di svolgimento di attività fisiche) Riduzione velocità del cammino (SPPB* test della marcia) Riduzione forza muscolare (SPPB* - test della sedia) * strumento utilizzato dalla Medicina generale per l attivazione di servizi Per quanto attiene il quesito definire l apporto delle differenti professioni, valutando anche esperienze di altre nazioni, vengono individuate le cure primarie come area dove raccogliere le informazioni relative alla fragilità. Le competenze professionali necessarie sono quelle infermieristiche, in stretto raccordo con la medicina generale e con l area della riabilitazione. Finalità delle cure è la ricerca del mantenimento della funzione, secondo l impostazione culturale dell ICF, attraverso strategie basate su evidenze e linee guida dove si integrano servizi sanitari, sociali ed iniziative della società civile. Dall'identificazione precoce della fragilità biologica non può che nascere un percorso di "valutazione del rischio" nel quale vengono presi in esame, e se possibile corretti, tutti i possibili fattori determinanti la fragilità biologica (invecchiamento "fisiologico", comorbidità, ecc) e analizzate le interazioni con questa dei fattori "sociali" e "ambientali", tenendo sempre ben presente che gli elementi costituenti il rischio possono variare nel tempo, anche nella modalità d'interazione fra loro. Per gestire la fragilità e la sua possibile progressione verso la disabilità, o limitare l'evoluzione della disabilità, è necessario uscire da un pensiero lineare di causalità e pensare in termini di sistema: se uno degli elementi

5 del sistema si rompe o si modifica è tutto il sistema che si modifica. Il sistema può quindi adattarsi e farlo, se non sostenuto, a livelli inferiori di performance oppure, se giustamente sostenuto nelle sue caratteristiche di adattabilità, ritornare ai livelli migliori di performace ad esso possibile. Nella cura del paziente geriatrico è importante la valutazione multidimensionale, non tanto come applicazione formale di scale al termine della quale si fa un bilancio delle residue capacità funzionali del paziente, quanto come di un processo di analisi nel corso del quale vengono considerate tutte le caratteristiche del paziente al fine di poter poi sostenere le sue capacità di adattamento attivo. Le basi culturali di un percorso di cura sulla fragilità si riconoscono nella sanità d iniziativa e nel Chronic Care Model. Il modello operativo prescelto, il Chronic Care Model, è basato sulla interazione tra il paziente reso esperto da opportuni interventi di formazione e di addestramento ed il team multiprofessionale composto da operatori socio sanitari, infermieri, fisioterapistii e MMG. (da: Piano Sanitario Regionale 2008/2010)