OTTIMIZZAZIONE EMODINAMICA IN SALA OPERATORIA

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1 OTTIMIZZAZIONE EMODINAMICA IN SALA OPERATORIA Redazione: Verifica: Approvazione: Dott. L.Spagnesi Dott.ssa L. Pompei SOC Anestesia e Rianimazione Dr.ssa Maria Gabriella Costa SOC Anestesia e Rianimazione Il Direttore SOC Anestesia e Rianimazione Prof. Giorgio Della Rocca Firma Firma Firma Documento Versione Data Descrizione della modifica precedente attuale // 01 16/07/2013 Creazione del documento. Parola chiave 1 Parola chiave 2 Parola chiave 3 Gestione anestesiologica e trattamento chirurgico Ottimizzazione peri Monitoraggio emodinamico Pagina 1 di 7

2 INDICE 1 Scopo e campo di applicazione Destinatari Contenuti Applicazione del protocollo Tecnica di monitoraggio da applicare Obiettivi del trattamento Responsabilità Terminologie e abbreviazioni Riferimenti bibliografici Allegati al protocollo... 6 Pagina 2 di 7

3 1 Scopo e campo di applicazione L obiettivo di tale protocollo è migliorare l'outcome dei pazienti indirizzando la gestione del paziente nel periodo intraoperatorio e postoperatorio. Con l applicazione di protocolli di ottimizzazione di provata efficacia è possibile ottimizzare il rapporto tra apporto e consumo di ossigeno (DO 2 /VO 2 ) per massimizzare il metabolismo aerobio. Goal directed therapy (GDT) è un termine usato per descrivere l'uso della gittata cardiaca (CO), della disponibilità di ossigeno (DO 2 ), della saturazione di ossigeno venoso centrale o mista (SvO 2 -ScvO 2 ) o di parametri derivati come la misurazione del flow time corrected (FTc) per guidare la terapia fluidica, la somministrazione di emazie o di inotropi per assicurare un'adeguata perfusione e ossigenazione di tessuti e cellule. Il principio fondamentale che sta dietro alla GDT è di manipolare la fisiologia del paziente per raggiungere degli obiettivi terapeutici associati ad un miglior outcome. Alcuni di questi target sono: un indice cardiaco (CI) > 3,5 L/min/m 2, un DO 2 I >600 ml/min/m 2. La strategia del fluid challenge si basa sul presupposto che la normovolemia, in un individuo in posizione supina, può essere definito come il volume che è necessario per massimizzare lo stroke volume (SV) o la CO secondo la legge di Starling. Il protocollo si applica a pazienti ad alto rischio che vengono ricoverati in TI con indicazione a trattamento di ottimizzazione emodinamica (GDT). Tale monitoraggio/terapia verrà iniziata nell intraoperatorio e proseguita almeno per le prime otto ore postoperatorie. 2 Destinatari Il protocollo verrà utilizzato da specialisti in anestesia e rianimazione coinvolti nel percorso perioperatorio di pazienti ad alto rischio, in sala o in terapia intensiva. 3 Contenuti 3.1 Applicazione del protocollo Criteri di Inclusione: Pazienti sottoposti a chirurgia maggiore di durata > 90 min e almeno una di queste condizioni (preesistenti o complicanze chirurgiche): Compromissione cardiaca o respiratoria con METs < 4 Insufficienza respiratoria (PaO2/FiO2 < 150, ventilazione meccanica per 48 h preop.) Chirurgia addominale estesa con confezionamento di anastomosi intestinali Emorragia > 2.5 L Età > 70 anni con limitazione funzionale moderata di uno o più organi Focus infettivo o positività alle colture ematiche Evento addominale maggiore (peritonite stercoracea,sanguinamento gastrointestinale, pancreatite acuta) Insufficienza renale acuta Pagina 3 di 7

4 Criteri di Esclusione Gravidanza Ischemia miocardica < 6 mesi Chirurgia palliativa Metastasi disseminate Valutare Sepsi o SIRS 3.2 Tecnica di monitoraggio da applicare. Arteria radiale + dispositivo di monitoraggio della gittata cardiaca in continuo (LiDCOplus, Vigileo, LiDCOrapid). Catetere venoso centrale per il monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC) e della Saturazione venosa centrale di Ossigeno (ScVO 2 ) 3.3 Obiettivi del trattamento. Agli obiettivi standard si aggiungono: Massimizzazione dello stroke volume index (SVI) con fluid challenge (FC) (vedi algoritmo ottimizzazione emodinamica, Allegato 1). DO 2 I > 600 ml/min m 2 ScVO 2 = 70% Hb = 8-10 g L -1 In caso di rilievo di PaO 2 /FiO 2 < 300 verrà associato ciclo di ventilazione non invasiva (NIV) (vedi procedura NIV). Considerare il passaggio al livello 3 o 4 dell algoritmo se nonostante ottimizzazione emodinamica: Diuresi < 1 ml kg -1 h -1 Lattati > 2 mmol/l ScvO 2 < 70% Effettuare comunque una valutazione Ecocardiografica (TTE o TEE) ad inizio protocollo e qualora vi siano dubbi sul trattamento da eseguire o sulla risposta del paziente. Pagina 4 di 7

5 4 Responsabilità Per la redazione e l aggiornamento del protocollo vedi pagina 1. Per la corretta applicazione del protocollo sono da ritenere responsabili gli specialisti in Anestesia e Rianimazione coinvolti nella gestione del paziente in sala o in terapia intensiva. 5 Terminologie e abbreviazioni CO Gittata Cardiaca CI Gittata Cardiaca Indicizzata CVP Pressione Venosa Centrale DO 2 Delivery di ossigeno FC Fluid Challenge FTc Flow time corrected GDT Goal Directed Therapy NIV Ventilazione non invasiva ScvO 2 Saturazione di ossigeno venoso centrale SvO 2 Saturazione di ossigeno venoso mista SV Stroke Volume SVI Stroke Volume Index VO 2 Consumo di Ossigeno 6 Riferimenti bibliografici 1) Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K and Lee TS. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988;94: ) Gan J, Soppitt A, Maroof M, El-Moalem H, Robertson KM, Moretti E et al. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology 2002; 97: ) Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001; 345: ) Pearse R, Dawson D, Fawcett J et al. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomized controlled trial Crit Care 2005,9:R Allegati Sono presentati di seguito nel testo. Pagina 5 di 7

6 Allegato 1 Pagina 6 di 7

7 Allegato 2 Pagina 7 di 7