in base all epoca della vita (anziano) in base in base alla genetica (Neurofarmagen) in base al neuro-imaging e ad altri biomarkers

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1 Gestione personalizzata del Disturbo Bipolare: Stratificazione In base a sintomi (Stati Misti, Psicosi) In base a decorso (Ciclicità, Cronicità) in base allo stato cognitivo e al funzionamento In base al neurosviluppo in base alle comorbidità-complessità (Disturbi mentali,malattie fisiche, Sostanze, Percorsi evolutivi) in base all epoca della vita (anziano) in base in base alla genetica (Neurofarmagen) in base al neuro-imaging e ad altri biomarkers Vieta 2014; Schumann et al, 2013

2 Stratificazione sintomatologica Stati Misti Sintomi Psicotici (congui-incongrui) Sintomi Catatonici Danni iatrogeni da farmaci (BDZ, AD, SGA..) Deterioramento Cognitivo Perugi G et al. J Affect Disord 2001; 67:105 14; Benazzi F. and Akiskal H.S. J Affect Disord 2001; 67(1-3):115-22

3 Treatment implications of bipolar mixed state diagnosis in patients with psychotic features Antipsychotics may induce depression or negative symptoms (go slow, stay low) Responsive to classic mood stabilisers Combination of mood stabilisers (lithium + valproate, carbamazepine, lamotrigine) ECT should not be considered a last resort Perugi G et al. J Affect Disord 2001; 67:105 14; Akiskal and Mallya, Psychopharm Bull 1987; 23:68-73; Koukopoulos et al., Encéphale 1992; 18:19-21; Benazzi F. and Akiskal H.S. J Affect Disord 2001; 67(1-3):115-22

4 Comorbidità psichiatriche nel disturbo bipolare % 80 71% Pazienti (%) % 41% 59% 29% 20 0 Qualunque tipo di ansia Qualunque tipo di sostanza Dipendenza dall'alcol Dipendenza da droghe Condotta Comportamento antisociale nell'adulto Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:

5 Implicazioni cliniche della comorbidità ansia-disturbo bipolare Instabilità della sintomatologia 1 Comorbidità multipla (ansia, controllo degli impulsi, disturbi dell'alimentazione) 1,2 Disturbi della personalità (bordeline, istrionica, nascisistica) 1 Stati misti 2 Abuso di alcol e droghe 1,2 Rischio di suicidio 3 1. Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 1999;22: Freeman MP, et al. J Affect Disord 2002;68: Simon NM, et al. J Affect Disord 2006; 97:91-99

6 Caratteristiche cliniche dei pazienti affetti da disturbo bipolare che fanno abuso di sostanze e/o alcol Numero maggiore di episodi misti e disturbo bipolare a cicli rapidi 1 Guarigione più lenta 1 Numero maggiore di ricoveri in ospedale 2 Età di insorgenza più precoce 2 Maggior numero di tentativi di suicidio 3 Maggiore aggressività/atteggiamenti criminali 4 Scarsa risposta ai trattamenti 5 1. Keller MB, et al. JAMA 1986;255: Brady KT, et al. J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 3): Vieta E, et al. Bipolar Disord 2001;3: Quanbeck CD, et al. J Clin Psychiatry 2004:65: Colom F, et al. J Clin Psychiatry 2000;61:

7 Uso di Sostanze e Spettro Bipolare: Implicazioni Terapeutiche La farmacoterapia con stabilizzanti dell umore non estingue i comportamenti di abuso Utilizzare le proprietà stabilizzanti di alcuni agonisti (i.e. Metadone, Buprenorfina, etc.) Utilizzare dosi più elevate di stabilizzatori e di agonisti Cautela con litio, CBZ, tipici (preferire valproato) Considerare la possibilita di viraggi e psicosi da sospensione di terapie con agonisti.

8 ADHD: IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE Cautela con SSRI, sedativi ed antipsicotici Impiego di stabilizzanti (valproato, sali di litio) Uso di Stimolanti (metilfenidato, amfetamine) Uso di farmaci specifici (Atomoxetina, Clonidina, ) Intervento psicoeducativo sul paziente e sul contesto Interventi riabilitativi specifici

9 ASD: Implicazioni terapeutiche Molta attenzione con Antidepressivi (attivazione, agitazione, aggressività, self-injuring, insonnia, ideazione suicidaria e omicidaria, viraggi ipo- e maniacali) Antipsicotici (Acatisia, EPS, Catatonia) Stabilizzanti dell umore Sali di Litio: sintomi maniacali, aggressività, ciclicità delle variazioni comportamentali, familiarità per DB Valproato, Carbamazepina, Oxcarbazepina: irritabilità, disforia, ansia, rapida ciclicità, impulsività e aggressività, indipendente da convulsioni e alterazioni EEG Antipsicotici Antagonisti 5HT2a: Clorpromazina, Risperidone, Aripiprazolo: impulsività, comportamenti, ripetitivi aggressività, miglioramento socialità Intervento riabilitativo - deficit specifico delle funzioni sociali, interessi selettivi, etc Piven J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1991, Kerbeshian J. J Clin Psychopharmacol, 1987, Tsai LY., Medical treatment, in Autism: identification, education, and treatment.1999, McDougle CJ. Arch Gen Psychiatry, 1998, McDougle CJ. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2000, Buitelaar JK. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2000

10 Fattori di rischio per cicli rapidi Disturbo bipolare II Sesso femminile Ipotiroidismo Ipersensibilità ormoni riproduttivi Uso di antidepressivi Temperamento ciclotimico (disregolazione emotiva) Calabrese J, et al. J Affect Disord 2001;67:241-55; Coryell W, et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49:126-31; Hendrick V, et al. J Clin Psychiatry 2000;61:393-6; Koukopoulos A, et al. Comprehen Psychiatry 1972;7:21-8

11 Altri fattori associati ai cicli rapidi Altri farmaci e sostanze triiodotironina (T3) estrogeni L-Dopa gravidanza, post-partum, menopausa Alterazioni ormonali disfunzioni dell asse ipotalamo-ipofisi-gonadi (iperestrogenismo) ipotiroidismo, subclinco e non Alterazioni neurologiche traumi cranici Meningiomi sclerosi multipla epilessia temporale Alterazione di specifici pace-maker circadiani

12 Implicazioni terapeutiche dei Cicli Rapidi Controindicati gli antidepressivi 1 L interruzione degli antidepressivi migliora il decorso del disturbo 1,2 Minore risposta ai Sali di litio Combinazione di stabilizzatori dell umore 3 (litio + valproato, lamotrigina, carbamazepina) Altre strategie 3,4 T3 TEC 1. Akiskal and Mallya, Psychopharm Bull 1987;23:68-73; 2. Benazzi F. and Akiskal H.S. J Affect Disord 2001;67(1-3): Koukopoulos et al. Encéphale 1992;18:19-21; 4. Perugi G et al. J Affect Disord 2001; 67:105-14

13 Chouinard, G. (1990) Severe cases of neuroleptic-induced supersensitivity psychosis. Diagnostic criteria for the disorder and its treatment. Schizophr Res 5:

14 12 long-term trials Risperidone (2211) Olanzapine (2336) Quetiapine (317) Clozapine (181) Ziprasidone (126) Haloperidol (533) Perphenazine (237) Various FGAs (12154)

15 Sources of cognitive dysfunction Primary cognitive impairment Neurodevelopment Obstetric complications Allostatic load (neuroprogression) Secondary cognitive impairment Subthreshold depressive symptoms Comorbidity Medication side effects Cognitive deficits Functional outcome Martínez-Arán et al 2005; Vieta 2009

16 Ways to improve cognition and functioning in patients with bipolar disorder Preventing cognitive impairment Pharmacotherapy for relapse prevention Psichoeducation Healthy habits (diet, exercise, sleep, non-smoking) Treating cognitive impairment Treating subthreshold depression Treating comorbidities Exercise Rational use of drugs Procognitive drugs Cognitive and functional remediation Vieta, APA 2014