I GLP-1 RA long acting: a chi e quando secondo le linee guida e la pratica clinica

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Mirella Ferro
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1 I GLP-1 RA long acting: a chi e quando secondo le linee guida e la pratica clinica Paola Ponzani S.S.D Endocrinologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche ASL3 Genovese Genova, 15 maggio 2015

2 Treatment options in type 2 diabetes Human Insulin Metfmin Thiazolidinediones DPP-4is 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s Sulphonylureas GLP-1 RAs SGLT2is

l approccio prende in considerazione le caratteristiche del farmaco e i bisogni del paziente raccomandato un approccio individualizzato e condiviso in base alle caratteristiche cliniche e ai bisogni

4 l approccio prende in considerazione le caratteristiche del farmaco e i bisogni del paziente raccomandato un approccio individualizzato e condiviso in base alle caratteristiche cliniche e ai bisogni e/o preferenze del paziente raccomandato l utilizzo di molecole con meccanismi di azione complementari e/o sinergici e la valutazione dei vantaggi/svantaggi di ciascuna opzione rispetto alle condizioni cliniche del paziente Inzucchi S et al, Diabetes Care 2015

5 Evitare le ipoglicemie Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Triple therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Sulfonylurea Metfmin Thiazolidinedione gain edema, HF, fxs low Metfmin Thiazolidinedione SU Metfmin DPP-4 inhibit intermediate neutral rare Metfmin DPP-4 Inhibit SU Metfmin SGLT2 inhibit intermediate loss GU, dehydration Metfmin GLP-1 recept agonist loss GI If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin SGLT-2 Inhibit SU Metfmin GLP-1 recept agonist SU Metfmin Insulin (basal) est risk gain hypoglycemia variable Metfmin Insulin (basal) DPP-4-i DPP-4-i DPP-4-i SGLT2-i SGLT2-i SGLT2-i DPP-4-i SGLT2-i GLP-1-RA GLP-1-RA GLP-1-RA Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding SGL T2-i: Basal Insulin Metfmin Mealtime Insulin GLP-1-RA Inzucchi S et al, Diabetes Care 2015

6 Evitare l aumento di peso Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Triple therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Sulfonylurea Metfmin Thiazolidinedione gain edema, HF, fxs low Metfmin Thiazolidinedione SU Metfmin DPP-4 inhibit intermediate neutral rare Metfmin DPP-4 Inhibit SU Metfmin SGLT2 inhibit intermediate loss GU, dehydration Metfmin GLP-1 recept agonist loss GI If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin SGLT-2 Inhibit SU Metfmin GLP-1 recept agonist SU Metfmin Insulin (basal) est risk gain hypoglycemia variable Metfmin Insulin (basal) DPP-4-i DPP-4-i DPP-4-i SGLT2-i SGLT2-i SGLT2-i DPP-4-i SGLT2-i GLP-1-RA GLP-1-RA GLP-1-RA Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding SGL T2-i: Basal Insulin Metfmin Mealtime Insulin GLP-1-RA Inzucchi S et al, Diabetes Care 2015

8 Flow chart per la terapia del diabete mellito di tipo 2.

9 Documento Programmatico 2013 Diabete Mellito Tipo 2: è tempo per una terapia personalizzata?

10 Principali benefici della terapia con analoghi del GLP-1 Modulazione fisiologica del metabolismo glucidico Basso rischio di ipoglicemia Effetti positivi verso il peso cpeo Potenziale rigenerazione delle β cellule con preservazione della massa beta cellulare Azione multifattiale e patogenetica: effetti extra glicemici

12 Dove posizionare gli analoghi del GLP-1 nella pratica clinica: a chi e quando

13 Dove posizionare gli analoghi del GLP-1 nella pratica clinica 1. Pazienti in terapia con metfmina, non a target, con breve durata di malattia 2. Pazienti in terapia con sulfonilurea ± metfmina in cui il rischio ipoglicemico è elevato 3. Pazienti in terapia con pioglitazone o inibite del DPP-IV non a target 4. In fase più avanzata, in triplice terapia, in alternativa all insulina basale 5. In pazienti in terapia insulinica, con sindrome metabolica, non a target

14 Caso clinico: Ester, 71 anni Diabete di tipo 2 di lunga data (diagnosi nel 1992) e ipertensione arteriosa. Non altre significative combidità. Soggetto attivo, con due figli, ex fumatrice. Nel settembre 2013 il curante invia la signa presso un Centro diabetologico per il peggiamento del compenso, in realtà mediocre da tempo. Esame obiettivo: peso Kg 95 BMI 33.6 PAO 170/71 Esami: Glicemia 197 mg/dl, HbA1c 9.6%, colesterolo tot. 238 mg/dl, colesterolo HDL 56 mg/dl, trigliceridi 115 mg/dl, LDL 159, creatinina 0.81 mg/dl, microalbuminuria 11 Terapia in cso: Metfmina co tre volte al di Glimepiride 4 mg valsartan/idroclotiazide 160/12.5

15 Il diabetologo aggiunge in terapia un inibite del DPP-IV in associazione fissa con metfmina e mantiene la glimepiride. Si fniscono indicazioni alimentari e si spinge la signa a incrementare l esercizio fisico. Si avvia Atvastatina 20 mg e aumenta Valsartan a 320 mg. Dopo 6 mesi la signa ritna in ambulatio. Esame obiettivo: peso Kg 93.5 (-1.5 Kg) PAO 180/82 Esami: Glicemia 182 mg/dl, HbA1c 8.8%, colesterolo tot. 175 mg/dl, colesterolo HDL 58 mg/dl, trigliceridi 120 mg/dl, LDL 93 mg/dl

16 Si modifica la terapia ipoglicemizzante: Rinfzo sulla dieta e sull attività fisica Metfmina Glicazide 60 RM 1 co1/2 Exenatide-lar una volta alla settimana Si potenzia la terapia antipertensiva, associando un beta bloccante Dopo 3 mesi la signa ritna in ambulatio. Esame obiettivo: peso Kg 91 (-2.5 Kg) PAO 140/82 fc 85 Esami: Glicemia 136 mg/dl, HbA1c 7.3%, colesterolo tot. 170 mg/dl, colesterolo HDL 58 mg/dl, trigliceridi 115 mg/dl, LDL 89 mg/dl

17 Si conferma la terapia ipoglicemizzante riducendo solo il dosaggio della glicazide: Metfmina Glicazide 60 RM 1 co Exenatide-lar Dopo 3 mesi la signa ritna in ambulatio. Esame obiettivo: peso Kg 88 (-5.5 Kg) PAO 145/80 fc 70 Esami: Glicemia 114 mg/dl, HbA1c 7.1%

18 Grazie per l attenzione

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