DISTRETTO DELLA VALSESIA COUNTRY HOSPITAL VARALLO SESIA REGOLAMENTO

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1 DISTRETTO DELLA VALSESIA COUNTRY HOSPITAL VARALLO SESIA REGOLAMENTO Stesura del 21 novembre 2007 Approvazione del 30 gennaio 2008 Applicazione dal 18 febbraio a Revisione del 03 dicembre 2010 Approvazione del 15 dicembre 2010 Applicazione dal 17 gennaio a Revisione del 21 giugno 2012 Approvazione del 27 giugno 2012 Applicazione dal 01 gennaio 2013 Pagina 1 di 10

2 1. OGGETTO Il Country Hospital ( C.H.) costituisce una modalità assistenziale residenziale della rete dei servizi distrettuali. Risponde alla necessità di affrontare in modo più appropriato ed efficace i bisogni di salute degli assistiti prevalentemente anziani i quali, a giudizio del medico curante, sono affetti da patologie in atto che, pur non necessitando della complessità del secondo livello assistenziale (Ospedale per acuti), difficilmente possono essere risolte in ambito domiciliare (Cure Domiciliari) in considerazione delle particolari condizioni di fragilità sanitaria o sociale. 2. SCOPO Regolamentare il funzionamento del C.H. quale struttura territoriale di supporto, intermedia fra l Ospedale per acuti e le Cure domiciliari, al fine di: - contribuire a ridurre i ricoveri impropri: ricovero di pazienti con patologie non curabili al domicilio per fragilità sociale o sanitaria; - costituire un valido supporto agli ospedali per acuti realizzando, attraverso le dimissioni protette, la continuità assistenziale e terapeutica: ricovero di pazienti con patologie post acute in fase di stabilizzazione con necessità di proseguire la terapia medica e/o riabilitativa sotto controllo sanitario; - attuare un adeguata alternativa alle Cure Domiciliari quando non realizzabili per complessità clinico assistenziale o per motivazioni socio assistenziali; - realizzare il ruolo centrale del Medico di Assistenza Primaria e valorizzare le professionalità dell equipe sanitaria medico infermieristico - riabilitativa del Distretto, favorendone l integrazione; - razionalizzare le risorse logistiche, strutturali, professionali ed economiche disponibili. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE 3.1. Ambito territoriale Quanto riportato si applica presso il C.H. di Varallo Sesia, sito presso la Casa della Salute in Via Gippa, 3, dotato di n. 10 posti letto Assistiti ricoverabili Pazienti in condizioni di fragilità sanitaria ( pazienti anche temporaneamente non autosufficienti) o sociale ( solitudine, condizioni abitative e ambientali inadeguate), affetti da patologie: - post acute in via di stabilizzazione; - croniche in fase di riacutizzazione. In particolare: Ricovero in regime ordinario ( 24 ore): - BPCO riacutizzata e broncopolmoniti non complicate - postumi di ictus cerebri ( con consulenza fisiatrica eseguita) - frattura del femore - riabilitazione ( con consulenza fisiatrica eseguita) - sindrome da immobilizzazione (quando sia insorta da poco e sia prevedibile il recupero) con consulenza fisiatrica eseguita - altre patologie acute, post - acute o croniche riacutizzate di particolare impegno anche temporaneamente invalidanti, non curabili al domicilio Pagina 2 di 10

3 4. RISORSE 4.1. Umane Medici di assistenza primaria, Direttore e Dirigente Medico del Distretto, C.P.S.E. Infermiere, Infermieri, Fisioterapista Coordinatore, Fisioterapisti, OTA, altro personale addetto all assistenza, Medici specialisti dipendenti o convenzionati, Assistente Sociale aziendale, Medici del Servizio di Continuità Assistenziale e del Servizio di Emergenza territoriale Team di Medici di Assistenza Primaria che attivamente operano nella struttura garantendo: - giorni feriali : accessi quotidiani programmati di almeno n. 1 ora mattino e n. 1 ora pomeriggio, rilevati tramite timbratura. Gi accessi effettuati in date e orari diversi da quelli programmati, devono essere giustificati. - turni di disponibilità nei giorni feriali dalle ore 8.00 alle ore Il team di Medici di Assistenza Primaria è così composto: TEAM MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA Componenti Nominativo Equipe di appartenenza Orario di accesso al C.H. Recapito telefonico 1 Franco FRANCESE Equipe n. 3 Borgosesia Lun Giov Ven Hamid GHANNADZADEH Equipe n. 1 Borgosesia Mart Salvatrice GRILLO Equipe n. 3 Borgosesia Merc P.Vittorio GUALA MOLINO Equipe n. 3 Borgosesia Mart Chiaretta MASSERONI Equipe n. 2 Borgosesia Lun Alberto MEROLA Equipe n. 3 Borgosesia Merc Mauro TERZANO Equipe n. 2 Gattinara Giov Angelo ZANCANER Equipe n. 2 Borgosesia Ven Documentali Proposta di ricovero o di proroga di ricovero (modulo am-pror/ch); autorizzazione al ricovero o alla proroga di ricovero ( modulo autor/ch); scheda di accesso (Allegato E A.C.N modificato); schede IADL, ADL, DISCO,CIRS; tabella lista d attesa; impegnativa interna per richiesta di prestazioni specialistiche, esami diagnostici e di laboratorio; richiesta trasporto paziente, modulo segnalazione criticità, cartella clinica integrata medica, infermieristica e riabilitativa, scheda unica di prescrizione e somministrazione dei farmaci, scheda somministrazione di farmaci secondo sintomo, richiesta di autorizzazione all uscita, lettera di dimissioni. 5. RESPONSABILITÀ 5.1. Tecniche, gestionali, organizzative e igienistiche Direttore e Dirigente Medico del Distretto 5.2. Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.) Medico di assistenza primaria dell assistito o Medico di assistenza primaria referente del caso. Il Medico di assistenza primaria dell assistito garantisce gli accessi eventualmente concordati nei casi selezionati Operatività del P.A.I. Pagina 3 di 10

4 La responsabilità dell operatività del P.A.I. è del Medico di Assistenza Primaria dell assistito o Medico di assistenza primaria referente del caso ( vedi successivo punto ) Il Medico di Assistenza Primaria dell assistito che non rientra nel team di cui al punto , affida in cura il proprio assistito a uno dei colleghi del team che diventa il referente del caso. Il referente del caso, laddove possibile, deve appartenere alla stessa equipe territoriale del medico di assistenza primaria dell assistito. Qualora le equipe non siano tutte rappresentate, il referente, laddove possibile, deve fare parte dello stesso ambito territoriale del medico di assistenza primaria dell assistito (Borgosesia o Gattinara) Organizzazione assistenziale e alberghiera, gestione del personale sanitario CPSE Infermiere. 6. MODALITÀ OPERATIVE 6.1 Ammissione I ricoveri sono sempre programmati. Il Medico di Assistenza Primaria formula la proposta di ammissione al Dirigente Medico del Distretto recapitando il modulo am-pror/ch, corredato dalla Scheda di accesso (Allegato E A.C.N modificato), via fax al n Le proposte di ammissione riguardanti i pazienti in dimissioni ospedaliere, devono comunque pervenire dal Medico di Assistenza Primaria dell assistito mediante la stessa modulistica corredata sia dalla Scheda di accesso (Allegato E A.C.N. modificato) che dalla lettera di dimissioni ospedaliera. Le proposte di ricovero per trattamenti riabilitativi devono essere corredati anche della consulenza fisiatrica. Nei casi di cui al punto il Medico proponente indica nel modulo di richiesta il nominativo del collega individuato come referente del caso. Il Dirigente Medico del Distretto, entro due giorni lavorativi dal ricevimento del modulo ampror/ch, valuta la proposta di ammissione verificando: - la completezza della modulistica; - il rispetto dei requisiti per l ammissione; - l indicazione dell eventuale referente; - la durata del ricovero con motivazione ( mediamente 15 gg.- max 30 gg.). N.B. : L attenta valutazione del paziente al momento della proposta del ricovero, deve essere fatta al fine di evitare richieste di proroga se non in casi eccezionali e motivati da eventi sanitari successivi al ricovero. I ricoveri di sollievo saranno autorizzati e programmati solo in caso di disponibilità di posti letto, in assenza di richieste per la casistica prevista e tassativamente per una durata massima di 15 giorni. sottopone quindi la richiesta al Direttore di Distretto per l autorizzazione ( modulo autor/ch). Entrambi i moduli am-pro/ch e autor/ch vengono trasmessi via fax al Medico di Assistenza primaria dell assistito, al referente, alla CPSE Infermiere C.H. e al Servizio Sociale Aziendale. In considerazione delle numerose problematiche di tipo esclusivamente sociale, che possono determinare un inappropriato ricorso alla richiesta di proroga della durata di ricovero, i parenti del paziente verranno contattati telefonicamente dall Assistente Sociale aziendale al momento della ricezione della proposta di ricovero. L accesso alla struttura deve essere garantito a tutti gli assistiti del Distretto della Valsesia. Pertanto la proposta di ricovero può esser formulata da tutti i Medici di Assistenza Primaria operanti in entrambi gli ambiti: Borgosesia e Gattinara. Durante il ricovero in C. H. l assistito rimane in carico al proprio Medico di Assistenza Primaria che si rapporta con il referente del caso per gli aggiornamenti riguardanti il proprio assistito. Pagina 4 di 10

5 6.2. Lista d attesa per i ricoveri La lista d attesa per i ricoveri viene compilata in tutte le sue parti, anche se negativa, di norma il 1 e il 18 di ogni mese o il primo giorno feriale utile successivo. La lista, sottoscritta dal Dirigente Medico del Distretto e dalla C.P.S.E. Infermiere, è tenuta da quest ultima per la gestione degli ingressi. La programmazione dei ricoveri viene effettuata secondo le seguenti classi di priorità: Patologia BPCO riacutizzata e broncopolmoniti non complicate postumi di ictus cerebri. Si allega consulenza fisiatrica. frattura del femore ( riabilitazione). Si allega consulenza fisiatrica. sindrome da immobilizzazione (quando sia insorta da poco e sia prevedibile il recupero). Si allega consulenza fisiatrica. altre patologie acute, post - acute o croniche riacutizzate di particolare impegno, anche temporaneamente invalidanti, non curabili al domicilio Classe di priorità A B B C C - le schede IADL, ADL, DISCO, CIRS compilate dal Medico di Assistenza Primaria, richieste in caso di parità di punteggio - le condizioni di fragilità sociale (solitudine, condizioni abitative e ambientali inadeguate) segnalate dal Medico di Assistenza Primaria - la data di arrivo della richiesta 6.3. Presa in carico dell assistito. Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.) 1) Al momento del ricovero il personale infermieristico accoglie l assistito provvedendo ad assegnargli la propria unità e a soddisfare i propri bisogni primari; 2) Nell orario di accesso del Medico di Assistenza Primaria in turno: 2 a) Il medico compila la cartella clinica; 2 b) L equipe del C.H., di norma composta dal: - Medico di Assistenza Primaria interno al C.H. referente del caso, ove individuato; - C.P.S.E. Infermiere; - C.P.S.E. Fisioterapista ove necessario preso atto della proposta, valutata dal Dirigente Medico del Distretto e autorizzata dal Direttore di Distretto, definisce il Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.), concordando: - la tipologia degli operatori sanitari coinvolti; - l eventuale richiesta di intervento da parte dei servizi sociali; - i momenti di verifica e valutazione del caso durante il ricovero. 3) L assistito o un suo famigliare sottoscrive il modulo autor/ch per accettazione. 6.4 Proposte di proroga Al fine di un adeguata programmazione dei ricoveri, le proposte di proroga, da formularsi con la medesima modulistica di cui al punto 6.1, devono essere realmente motivate da eventi sanitari successivi al ricovero che controindicano il rientro al domicilio e non costituire la norma. La proposta di proroga deve essere formulata dal medico curante, sentito il referente del caso. L assistito o un suo famigliare sottoscrive il modulo autor/ch per accettazione. Pagina 5 di 10

6 6.5. Operatività del Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.) I medici del team, in quanto responsabili clinici dell assistito: - gestiscono la corretta compilazione e il periodico aggiornamento della cartella clinica integrata; - provvedono alla prescrizione della terapia, alla conferma o variazione o modifica o aggiornamento della medesima secondo il Prontuario terapeutico Aziendale (P.T.A.) sottoscrivendola sulla scheda unica di prescrizione e somministrazione dei farmaci in grafia leggibile; - annotano la necessità di farmaci al bisogno ( vedi punto 6.6); - mantengono il collegamento con le strutture territoriali ed ospedaliere di riferimento; - richiedono le consulenze specialistiche, le prestazioni diagnostiche e di laboratorio; - si raccordano con il Medico di Assistenza Primaria dell assistito; - constatano il decesso e compilano la scheda Istat di causa di morte La C.P.S.E. Infermiere è responsabile dell organizzazione assistenziale, ha compiti di pianificazione/programmazione, coordinamento e guida, valutazione e formazione del personale. Il personale C.P.S.Infermiere: - gestisce la corretta compilazione e il periodico aggiornamento della cartella integrata; - risponde al medico della corretta somministrazione della terapia - attiva le consulenze specialistiche, le indagini diagnostiche e di laboratorio La C.P.S.E. Fisioterapista è responsabile dell attività di riabilitazione, ha compiti di pianificazione/programmazione, coordinamento e guida, valutazione e formazione del personale in quanto responsabile dell attività di riabilitazione. Il fisioterapista: - gestisce la corretta compilazione e il periodico aggiornamento della cartella integrata; - risponde al medico dello svolgimento del piano di riabilitazione 6.6. Somministrazione di farmaci secondo sintomo Il personale infermieristico può somministrare i farmaci previsti nella scheda somministrazione di farmaci secondo sintomo allegata, registrandone l avvenuta somministrazione Urgenze In caso di urgenza la C.P.S.E. Infermiere o le I.P interpellano il Medico del team in turno di disponibilità; 6.8. Emergenza In caso di emergenza la C.P.S.E. Infermiere o le I.P, attivano il S.E.T. 118 e avvisano il Medico del team in turno di disponibilità ; 6.9. Servizio di Continuità Assistenziale La continuità assistenziale nelle ore notturne ( dalle ore 20.00), nei giorni prefestivi ( dalle ore 10.00), il sabato (dalle ore 8.00, anziché dalle ore 10.00, per tutta la durata dei vigenti accordi aziendali) e nei festivi è assicurata dal medico del Servizio di Continuità Assistenziale Trasporto in ambulanza E a carico del S.S.R. quando rientri nel percorso di continuità assistenziale. Pagina 6 di 10

7 6.11 Dimissioni Le dimissioni vengono disposte dal Medico del team referente del caso che deve controllare e rispettare i termini autorizzativi e avvertire tempestivamente il paziente e/o i famigliari Permessi di uscita I permessi di uscita, su richiesta del paziente o dei famigliari, vengono rilasciati dal medico referente e autorizzati dal Direttore o dal Dirigente Medico del Distretto, qualora le condizioni sanitarie lo permettano, solo in casi di reale necessità, non procrastinabili. 7. ALLEGATI - modulo am - pror/ch; - modulo autor/ch; - scheda di accesso (Allegato E A.C.N modificato) - schede IADL, ADL, DISCO,CIRS - tabella lista d attesa - modulo impegnativa interna - modulo trasporto paziente - modulo segnalazione criticità - cartella clinica integrata - scheda unica di prescrizione e somministrazione dei farmaci - scheda somministrazione di farmaci secondo sintomo Pagina 7 di 10

8 8. CRONOLOGIA DELLE MODIFICHE Rev. Data Modifiche 01 03/12/2010 In tutto il documento: rettifica della denominazione Distretto Sanitario Montano Borgosesia Varallo e ambito territoriale di Gattinara in Distretto della Valsesia; In tutto il documento: rettifica della denominazione Direttore Sanitario del Country Hospital in Dirigente Medico del Distretto della Valsesia; Paragrafo 4.1.3: - precisazioni in merito alla nomina del medico Coordinatore del team e delle sue funzioni; - aggiornamento della tabella Team medici di Assistenza Primaria e inserimento orario di accesso al C.H; - inserimento dei dati relativi alla nomina del Coordinatore titolare e sostituto; Paragrafo 5.1.: - aggiornamento responsabilità tecniche, gestionali organizzative ed igienistiche in capo a Direttore e Dirigente Medico del Distretto; Paragrafo 5.2.: - aggiornamento responsabilità Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.) in capo a Medico di assistenza primaria dell assistito o Medico di assistenza primaria referente del caso; Paragrafo e : - aggiornamento responsabilità dell operatività Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.) in capo a Medico di assistenza primaria dell assistito o Medico di assistenza primaria referente del caso; - aggiornamento modalità di affidamento in cura dell assistito e rapporti curante/referente; Paragrafo 6.1 : aggiornamento modalità di ammissione e modulistica relativa Paragrafo 6.3 : aggiornamento modalità presa in carico e definizione P.A.I; Paragrafo 6.4 : inserimento modalità di richiesta di proroga della degenza; Paragrafo : precisazioni modalità prescrittive dei medici del team; Paragrafo 6.6 : inserimento modalità di somministrazione dei farmaci al bisogno; Paragrafo 6.9 : aggiornamento orario attività Continuità Assistenziale del sabato dalle ore 8.00; Paragrafo 8: aggiornamento elenco allegati Pagina 8 di 10

9 Rev. Data Modifiche 02 21/06/2012 Paragrafo 3.2: Cancellazione ricovero in day hospital Paragrafo 4.1.2: - regolamentazione modalità di rilevazione accessi; Paragrafo 4.1.3: - eliminazione funzioni di coordinamento; - aggiornamento elenco medici del team; Paragrafo 4.2.: - aggiornamento risorse documentali; Paragrafo 6.1 : - precisazioni in merito alle problematiche sociali; Paragrafo 6.2: - classi di priorità; Paragrafo 6.4 : - precisazioni; Paragrafo 6.5.1: - precisazioni sulla compilazione della cartella integrata; Paragrafo 6.6: - aggiornamento intero paragrafo; Paragrafo 6.9: - aggiornamento orario attività Continuità Assistenziale; Paragrafo 6.12: - inserimento nuovo paragrafo Capitolo 7: - aggiornamento elenco allegati Pagina 9 di 10

10 INDICE 1. OGGETTO pag SCOPO pag CAMPO DI APPLICAZIONE pag RISORSE pag RESPONSABILITA pag MODALITA OPERATIVE pag ALLEGATI pag CRONOLOGIA DELLE MODIFICHE pag. 8-9 INDICE pag. 10 Pagina 10 di 10