Epidemiologia e disegni di studio

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1 Epidemiologia e disegni di studio L epidemiologia valuta le associazioni tra fattori di esposizione ed esiti di salute all interno di predefinite cornici logico-formali Esposizione X Malattia Y Tali cornici vengono definite disegni dello studio

2 Sinossi dei disegni di studio di intervento osservazionali serie di casi trasversale ecologici individuali quasisperimentali sperimentali (RCT) coorte caso-controllo

3 Quali disegni per quali ricerche?

4 Tipi di studi e campi di ricerca Terapia per testare l efficacia di un farmaco, di una procedura chirurgica o di un programma riabilitativo ecc., il disegno preferito è il trial controllato randomizzato Diagnosi per dimostrare la validità di un nuovo test diagnostico si preferisce il disegno trasversale, in cui il nuovo test è confrontato con un gold standard

5 Tipi di studi e campi di ricerca Prognosi per determinare il decorso e l esito più verosimile di una patologia diagnosticata allo stadio iniziale, il disegno più indicato è lo studio di coorte (descrittivo) Ricerca eziologica per determinare l associazione tra un potenziale fattore di rischio e lo sviluppo di una malattia, i disegni più indicati sono quelli di coorte e/o casocontrollo

6 conferma scoperta

7 Studi di coorte Il punto di partenza è l esposizione a un determinato fattore di rischio (o intervento) Possono essere descrittivi o analitici studio descrittivo: disegnato per descrivere la distribuzione dell esposizione o dell esito, senza voler accertare la presenza di possibili associazioni studio analitico (eziologico): disegnato per testare associazioni, con l obiettivo di identificare le possibili cause dell esito

8 Studi di coorte descrittivi In uno studio descrittivo, un gruppo di soggetti esposti viene arruolato e seguito nel tempo per determinare l incidenza di uno o più esiti di salute coorte Ad es., pazienti al primo stadio di una malattia sono seguiti allo scopo di osservarne il decorso (natural history study) non

9 Studi di coorte analitici In uno studio analitico, viene testata l associazione tra esposizione ed esito esposti non esposti I soggetti sono classificati come esposti e non esposti... e seguiti nel tempo per valutare comparativamente l insorgenza dell esito non non

10 Studi di coorte Le fasi principali di uno studio di coorte sono: 1. Definizione del quesito dello studio 2. Selezione dei partecipanti ( study population ) 3. Follow-up dei partecipanti 4. Accertamento dell esito 5. Interpretazione dei risultati

11 1) Quesito dello studio Il quesito dello studio riguarda generalmente l ambito della prognosi o della ricerca eziologica: Il quesito deve essere formulato in termini strettamente operativi : popolazione (caratteristiche dei soggetti definite in base ai criteri di inclusione/esclusione) categorie di esposizione/confronto esito

12 2) Selezione dei partecipanti: esposizione frequente Se l esposizione è frequente, è possibile selezionare una popolazione popolazione e successivamente classificare ciascun soggetto, all inizio dello studio, come esposto o non esposto esposti non esposti I gruppi vengono poi seguiti nel tempo e confrontati rispetto all occorrenza dell esito non non

13 2) Selezione dei partecipanti: esposizione frequente In questo caso, si dice che la coorte utilizza un gruppo di confronto interno (internal comparison group) Esposti e non esposti provengono dalla stessa popolazione (+++ confrontabilità) esposti popolazione non esposti non non

14 2) Selezione dei partecipanti: esposizione rara Se l esposizione è rara, allora è improbabile che un campione della popolazione generale includa un numero sufficiente di esposti in tal caso, è necessario selezionare un gruppo di persone che sappiamo essere (state) esposte e un adeguato gruppo di non esposti (confronto) esposti non esposti

15 2) Selezione dei partecipanti: esposizione rara Se i non esposti provengono da una popolazione differente, si dice che la coorte utilizza un gruppo di confronto esterno (external comparison group) esposti non esposti In studi di questo tipo, c è il rischio che i gruppi differiscano in molti aspetti, non solo nell esposizione ( poor choice of the unexposed group ) non non

16 2) Selezione dei partecipanti: esposizione rara Esempio: healthy worker effect (gruppo di lavoratori esposti confrontato con un gruppo di non esposti selezionato dalla popolazione generale) esposti non esposti Potrebbe essere utile selezionare più di un gruppo di confronto (per es. differenti livelli di esposizione o altre categorie di lavoratori) non non

17 3) Follow-up Gli studi di coorte sono classificati in base al tempo in cui l esposizione viene misurata in: (a) prospettici (b) retrospettivi (o storici)

18 3) Follow-up: studi prospettici e retrospettivi (a) coorti prospettiche Inizio dello studio follow-up L esposizione viene misurata al tempo del reclutamento nello studio

19 3) Follow-up: studi prospettici e retrospettivi (a) coorti prospettiche follow-up Inizio dello studio (b) coorti retrospettive follow-up Inizio dello studio L esposizione viene misurata al tempo del reclutamento nello studio La storia di esposizione (e di esito) è ricostruita in base a dati raccolti prima dell inizio dello studio

20 3) Follow-up: studi prospettici e retrospettivi Studi retrospettivi vs prospettici Vantaggi sono rapidi ed economici utili soprattutto per studiare malattie con un lungo periodo di induzione Limiti i dati relativi all esposizione (e ai potenziali confondenti) possono essere meno accurati può essere difficile ricostruire la storia di esposizione

21 4) Accertamento dell esito Il follow-up è il principale elemento di debolezza degli studi di coorte (incompleto accertamento dell esito) La perdita differenziale dei partecipanti può introdurre un bias di selezione, se il completamento del follow-up dipende dall esposizione e dall esito (salmon bias) È possibile massimizzare l accertamento dell esito - escludendo i gruppi di popolazione più difficili da seguire (non residenti, immigrati ecc.) - utilizzando fonti routinarie per l accertamento dell esito (SDO, certificati di morte ecc.)

22 4) Accertamento dell esito Se la conoscenza dello status di esposizione dei partecipanti interferisce con l accertamento dell esito: bias di informazione Possibili contromisure i criteri e le modalità di accertamento dell esito dovrebbero essere definiti e standardizzati utilizzo di fonti oggettive l accertamento dell esito dovrebbe avvenire in condizioni di cecità rispetto allo status di esposizione ( observer bias )

23 Analisi dei dati esposizione casi non casi Totale Tempo di follow-up 1 a b a+b PT 1 0 c d c+d PT 0 Misure di incidenza rischio negli esposti = a/(a+b) rischio nei non esposti = c/(c+d) tasso negli esposti = a/pt 1 tasso nei non esposti = a/pt 0

24 Analisi dei dati esposizione casi non casi Totale Tempo di follow-up 1 a b a+b PT 1 0 c d c+d PT 0 Misure di associazione Rischio attribuibile negli esposti = r 1 -r 0 Rischio relativo = r 1 /r 0

25 5) Interpretazione dei risultati: validità interna bias di selezione perdita differenziale al follow-up (salmon bias) [possibili contromisure: restrizione dello studio a gruppi facili da seguire, come i residenti; utilizzo di fonti routinarie per l accertamento dell esito] bias di informazione differente accuratezza diagnostica tra esposti e non esposti [possibili contromisure: adozione di rigidi criteri diagnostici, utilizzo di fonti oggettive ] confondimento +++ gruppo esterno di confronto

26 5) Interpretazione dei risultati Significatività statistica Le differenze osservate possono essere dovute al caso? Rilevanza clinica I risultati di uno studio condotto in maniera valida sono importanti per la clinica o la sanità pubblica? Applicabilità (validità esterna) I risultati sono applicabili (generalizzabili) al nostro contesto?