DELIBERAZIONE N IX / 1896 Seduta del 22/06/2011

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1 DELIBERAZIONE N IX / 1896 Seduta del 22/06/2011 Presidente ROBERTO FORMIGONI Assessori regionali ANDREA GIBELLI Vice Presidente GIULIO DE CAPITANI DANIELE BELOTTI ROMANO LA RUSSA GIULIO BOSCAGLI CARLO MACCARI LUCIANO BRESCIANI STEFANO MAULLU MASSIMO BUSCEMI MARCELLO RAIMONDI RAFFAELE CATTANEO MONICA RIZZI ROMANO COLOZZI GIOVANNI ROSSONI ALESSANDRO COLUCCI DOMENICO ZAMBETTI Con l'assistenza del Segretario Marco Pilloni Su proposta dell'assessore Luciano Bresciani Oggetto UTILIZZO DELLE QUOTE VINCOLATE DEL FONDO SANITARIO NAZIONALE PER LA REALIZZAZIONE DI OBIETTIVI PRIORITARI DI RILIEVO NAZIONALE, INDICATI DAL PIANO SANITARIO NAZIONALE ANNO 2011 Il Dirigente Il Direttore Generale Carlo Lucchina Carlo Lucchina L'atto si compone di 112 pagine di cui 106 pagine di allegati parte integrante

2 VISTI: l art. 1, commi 34 e 34-bis della legge , n. 662, recante la previsione per la quale il CIPE, su proposta del Ministro della Sanità, d intesa con la Conferenza Stato Regioni, può vincolare quote del Fondo Sanitario Nazionale destinate alla realizzazione di specifici obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale individuati nel Piano Sanitario Nazionale, da assegnare alle Regioni per la predisposizione, da parte delle medesime, di specifici progetti per l attuazione degli obiettivi prioritari; il Piano Sanitario Nazionale (PSN), approvato con D.P.R. 7 aprile 2006 che: individua gli obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute e degli altri diritti sociali e civili in ambito sanitario; prevede che tali obiettivi siano conseguibili nel rispetto dell Accordo del 23 marzo 2005 e nei limiti ed in coerenza con le risorse programmate nei documenti di finanza pubblica per il concorso dello Stato al Finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN); CONSIDERATO che il citato PSN , al quale occorre fare riferimento non essendo stato ancora approvato il Piano Sanitario Nazionale , riconosce, quale obiettivo centrale del SSN, la garanzia dell effettiva capacità del sistema di erogare i livelli essenziali di assistenza nel rispetto delle caratteristiche fondanti del servizio stesso; VISTE, in particolare, le strategie di sistema e gli obiettivi di salute del SSN, contenute nel PSN , anche in termini di azioni che vedono impegnati lo Stato e le Regioni in modo concertato e coordinato affinché possano essere generati programmi specifici nella realizzazione di attività finalizzate a promuovere e a tutelare lo stato di salute dei cittadini; RICHIAMATI: il Programma Regionale di Sviluppo della IX Legislatura (PRS) approvato con d.c.r. n. IX/56 del che riprende, nelle linee strategiche dell azione di governo regionale, in campo sanitario, anche gli indirizzi che discendono dagli 1

3 obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale; il Piano Socio Sanitario Regionale approvato con d.c.r. n. IX/88 del che individua le azioni prioritarie e gli obiettivi specifici del Governo Sanitario Regionale; la d.g.r. n. IX/937 del , Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l esercizio 2011 che specifica le indicazioni operative per raggiungere tali obiettivi, i piani e i programmi di sviluppo, nonché le relative risorse; VISTA l Intesa del 20 aprile 2011 (rep. atti n.83/csr), sulla proposta del Ministero della Salute di deliberazione CIPE relativa all assegnazione alle Regioni delle risorse vincolate, ai sensi dell articolo 1, comma 34, della legge n. 662/96, per l anno 2011, finalizzate alla realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale definiti dal PSN; VERIFICATO che la tabella di riparto, allegata alla citata Intesa del 20 aprile 2011, ha definito le risorse disponibili per le singole Regioni e ha assegnato alla Regione Lombardia risorse pari ad ,00; VISTO l Accordo del 20 aprile 2011 (rep.atti n. 84/CSR) tra il Ministero della Salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano relativo all utilizzo, da parte delle Regioni, delle risorse di cui alla citata Legge n. 662/96 che, al fine di garantire, per l anno 2011, una sostanziale continuità dei progetti già finanziati ed attuati nell anno 2010, conferma le linee progettuali di cui all allegato A dell Accordo 8 luglio 2010 (rep. Atti 76/CSR), così di seguito sintetizzate: Linea Progettuale 1: Le cure primarie ; Linea Progettuale 2: La non autosufficienza ; Linea Progettuale 3: La Promozione di modelli organizzativi e assistenziali dei pazienti in stato vegetativo e di minima coscienza nella fase di cronicità ; Linea Progettuale 4: Le cure palliative e terapia del dolore ; Linea Progettuale 5: Interventi per le biobanche di materiale umano ; Linea Progettuale 6: La sanità penitenziaria ; Linea Progettuale 7: L attività motoria per la prevenzione delle malattie croniche e per il mantenimento dell efficienza fisica nell anziano ; 2

4 Linea Progettuale 8: Tutela della maternità e promozione dell appropriatezza del percorso nascita ; Linea Progettuale 9: Malattie rare ; Linea Progettuale 10: Valorizzazione dell apporto del volontario ; Linea Progettuale 11: Riabilitazione ; Linea Progettuale 12: La salute mentale ; Linea Progettuale 13: Piano Nazionale della Prevenzione ; CONSIDERATO che, per ciascuna delle linee progettuali individuate dall Accordo dell 8 luglio 2010, così come richiamate dall Accordo 20 aprile 2011, sono stati stabiliti specifici indirizzi e indicazioni in merito ai contenuti dei progetti da presentare, nonché gli obiettivi delle attività, che le Regioni dovranno perseguire per ogni singola linea; CONSIDERATO, altresì, che, in relazione al dettato del citato Accordo del 20 aprile 2011, ciascun progetto: deve essere corredato di un prospetto che evidenzi: gli obiettivi qualitativi e quantitativi che si intendono perseguire; i tempi entro i quali gli obiettivi si ritengono raggiungibili; i costi connessi; gli indicatori, preferibilmente numerici, che consentano di misurare la validità dell investimento proposto; deve essere presentato al Ministero della Salute per la valutazione in ordine all ammissione al finanziamento e per l approvazione da parte della Conferenza Stato Regioni, ai fini dell erogazione della quota residua del 30% (il 70% delle risorse viene erogato, a titolo di acconto, dal Ministero dell Economia e delle Finanze); RITENUTO, quindi di definire e articolare le risorse già previste dalla richiamata d.g.r. n. IX/937/2010 secondo le linee progettuali indicate nell Accordo dell 8 luglio 2010 e richiamate dall Accordo 20 aprile 2011, con le schede di progetto - allegati dal n. 1 al n parti integranti del presente provvedimento; PRESO ATTO che l Accordo del 20 aprile 2011 prevede vincoli specifici sulle risorse ministeriali per l'anno 2011, così ripartiti, per Regione Lombardia: 3

5 per la Linea Progettuale 1 Cure Primarie, ,00, corrispondenti al 25% delle risorse totali destinate; per la Linea Progettuale 2 La non Autosufficienza (compresa l assistenza ai pazienti in stato vegetativo) ,00, di cui da destinarsi alla materia Assistenza ai pazienti affetti da malattie neurologiche degenerative e invalidanti ed il medesimo importo da destinarsi alla materia Assistenza ai pazienti affetti da demenza ; per la Linea Progettuale 4 Le Cure Palliative e Terapia del Dolore ,00; per la Linea Progettuale 5 Interventi per le Biobanche di Materiale Umano ,00; per la Linea Progettuale 9 Malattie Rare ,00; per la Linea Progettuale 13 Piano Nazionale della Prevenzione ,00; DATO ATTO che le risorse necessarie per l implementazione delle progettualità rappresentate dalle schede allegate al presente provvedimento saranno acquisite al Bilancio Regionale ad avvenuta assegnazione da parte dello Stato; DATO ATTO, altresì, che la d.g.r. n. VIII/9461 del Utilizzo delle quote vincolate del Fondo Sanitario Nazionale per la realizzazione di obiettivi prioritari di Rilievo Nazionale indicati dal Piano Sanitario Nazionale anno 2009 e la d.g.r. n. IX/410 del Utilizzo delle quote vincolate del Fondo Sanitario Nazionale per la realizzazione di obiettivi prioritari di Rilievo Nazionale indicati dal Piano Sanitario Nazionale anno 2010, hanno approvato precedenti annualità di alcuni progetti che vengono riproposti con il presente provvedimento per il finanziamento delle successive ed ulteriori annualità; RITENUTO di dare mandato al Direttore Generale della D.G. Sanità di inviare al Ministero della Salute il presente provvedimento, corredato dalle schede di progetto, onde consentire l effettivo riconoscimento delle risorse assegnate a Regione Lombardia con la citata Intesa del 20 aprile 2011; DATO ATTO che il Finanziamento Ministeriale complessivo, pari a ,00 sarà introitato al capitolo di entrata "Quota del Fondo Sanitario Nazionale per la realizzazione degli obiettivi prioritari a Rilievo Nazionale del Piano 4

6 Sanitario Nazionale", previa apposita variazione di Bilancio ex art. 49 comma 7 della l.r. 34/78; VAGLIATE ed assunte come proprie tali considerazioni; A VOTI UNANIMI espressi nelle forme di Legge; DELIBERA 1) di approvare le schede di progetto allegati dal n. 1 al n. 13 parti integranti del presente provvedimento elaborate secondo le linee progettuali indicate nell Accordo dell 8 luglio 2010, così come richiamate dall Accordo 20 aprile 2011, le cui risorse assegnate, per l anno 2011, per la realizzazione degli obiettivi definiti dal Piano Sanitario Nazionale, ammontano a ,00; 2) di dare mandato al Direttore Generale della D.G. Sanità di inviare al Ministero della Salute il presente provvedimento corredato dalle schede di progetto onde consentire l effettivo riconoscimento delle risorse assegnate a Regione Lombardia con l Intesa del 20 aprile 2011; 3) di stabilire che il Finanziamento Ministeriale complessivo, pari a ,00, sarà introitato al capitolo di entrata "Quota del Fondo Sanitario Nazionale per la realizzazione degli obiettivi prioritari a Rilievo Nazionale del Piano Sanitario Nazionale", previa apposita variazione di Bilancio ex art. 49 comma 7 della l.r. 34/78. IL SEGRETARIO MARCO PILLONI 5

7 ALLEGATO 1 ALLA D.G.R. N. IX/... DEL... OBIETTIVI DI PIANO SANITARIO NAZIONALE SCHEMA PER LA PRESENTAZIONE DEI PROGETTI DA PARTE DELLE REGIONI Regione proponente REGIONE LOMBARDIA Titolo del progetto: PROGRAMMI INNOVATIVI PER LA SALUTE MENTALE Linea progettuale nella quale il progetto si colloca: 12. La salute mentale Referente (nome, struttura, indirizzo, telefono, fax, ) Dott. Carlo Lucchina Direttore Generale D.G. Sanità Regione Lombardia Piazza Città di Lombardia MILANO Dott. Luca Merlino Dirigente U.O. Governo dei servizi sanitari territoriali e politiche di appropriatezza e controllo Piazza Città di Lombardia MILANO Durata del progetto (annuale, biennale, triennale) Triennale Aspetti finanziari Euro 10 milioni per anno Il Piano Regionale per la Salute Mentale (PRSM) approvato da Regione Lombardia nel 2004 (DGR VII/17513 del 17/05/2004) ha inteso rafforzare l applicazione di modelli di psichiatria di comunità attraverso la realizzazione di una sempre maggiore apertura e qualificazione delle funzioni territoriali dei servizi e, parallelamente, attraverso la riduzione del ricorso a ricoveri residenziali impropri. Tra gli strumenti che il Piano ha individuato per supportare tale percorso, possono essere indicati: la differenziazione sul piano clinico-organizzativo dei percorsi di cura (consulenza per le patologie minori, assunzione in cura per la risposta a bisogni di trattamento essenzialmente specialistici, presa in carico, o trattamento integrato, per utenti che presentano bisogni complessi e che richiedono interventi multiprofessionali e articolati nel tempo); 1

8 la valorizzazione, il coordinamento e l integrazione delle risorse (siano esse formali o informali) presenti nei territori attraverso un lavoro di rete volto a promuovere, anche tramite l attivazione di modelli gestionali innovativi, una alleanza per la salute mentale nella società civile; lo sviluppo della progettualità quale metodologia capace di supportare l innovazione e di testare la generalizzabilità delle pratiche sperimentali. Relativamente a queste dimensioni, nella triennalità sono stati attivati, in coerenza con quanto previsto dal PRSM stesso, 43 programmi innovativi in salute mentale di area territoriale, 11 programmi innovativi di qualità e formazione e 16 programmi innovativi di area residenziale. Il loro esito positivo, in termini sia quantitativi che qualitativi, ha orientato le azioni programmatorie del triennio nella direzione di uno sviluppo dell innovazione confermando sia il metodo della progettualità, attento al coinvolgimento dei soggetti e delle risorse della rete sociale, sia i contenuti delle tematiche strategiche e l impegno rivolto allo sviluppo e alla riqualificazione del lavoro territoriale. La valorizzazione del metodo progettuale è parsa la strategia più appropriata per assolvere agli obiettivi individuati dal PRSM: promuovere percorsi di prevenzione e di cura attraverso l attivazione di forme di collegamento e di integrazione tra servizi sanitari e sociali, pubblici e privati, con particolare riferimento ai bisogni dei soggetti affetti da disturbi psichici gravi e con bisogni complessi; elaborare percorsi diagnostico-terapeutici integrati (multi-disciplinari e multiprofessionali) con particolare attenzione ai percorsi di cura per le patologie gravi e all interlocuzione con la medicina generale; favorire e rafforzare il lavoro di équipe nei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) attraverso la valorizzazione delle diverse figure professionali; introdurre nell operatività dei DSM strumenti per promuovere la qualità dell assistenza e per monitorare le attività e i risultati; introdurre flessibilità nei meccanismi organizzativi e nei percorsi di assistenza attraverso modelli di convenzione con soggetti non istituzionali e con la rete informale. I programmi innovativi dovevano riguardare le aree tematiche individuate come strategiche dalla programmazione regionale per il triennio , ovvero: l intervento precoce nelle psicosi; l inserimento lavorativo; i modelli di intervento integrato nei disturbi psichici gravi; il lavoro di rete (esempio: facilitatori / aiutanti naturali; rapporto con i Medici di Medicina Generale); i disturbi emergenti: disturbi psichici comuni (ansia e depressione nell adulto e nell anziano), disturbi dell alimentazione e della personalità, quadri complessi con rilievo comportamentale e sociale (abusi, migrazione, devianza, ecc.) e sostenere programmi innovativi di qualità e formazione. La modalità attuativa dei progetti prevedeva: 2

9 l assegnazione di un finanziamento alle ASL pari, per ogni anno della triennalità, a 9 milioni di euro, con specifica destinazione per l innovazione nell attività dei DSM e degli altri erogatori coinvolti e con l invito all Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale (OCSM), organismo istituito in coerenza con quanto disposto dal PRSM, a farsi garante della coerenza dei programmi proposti e delle attività realizzate rispetto alle tematiche strategiche sopra individuate; la sottoscrizione di un contratto integrativo specifico tra le ASL e le Aziende Ospedaliere e gli altri erogatori per l implementazione dei programmi innovativi attraverso un fondo vincolato per l innovazione in salute mentale; la valutazione da parte delle ASL, tramite l OCSM, dei progetti presentati dai DSM e dagli altri erogatori accreditati, e l invio alla DG Sanità per la validazione; la verifica-monitoraggio dei singoli progetti da parte delle ASL, con presa d atto dell OCSM, e la relazione semestrale alla DG Sanità sull andamento delle attività. I programmi innovativi in salute mentale attivi a livello regionale nel triennio sono 81, diffusi nelle diverse macroaree territoriali (ASL) con la seguente ripartizione nelle tematiche strategiche: Tematica strategica Numero progetti Intervento precoce nelle psicosi 18 Inserimento lavorativo 8 Intervento integrato disturbi psichici gravi 12 Lavoro di rete 26 Disturbi emergenti 17 Nel corso del 2009 tali progetti hanno prodotto circa prestazioni aggiuntive rispetto al volume totale delle prestazioni erogate nell anno. Nel 2010, potendo beneficiare di un intero anno di attività (cosa che nel 2009 non era potuta accadere in considerazione del tardivo start up dei progetti legato ai necessari tempi di validazione da parte regionale degli stessi) l attività erogata nell ambito dei programmi innovativi ha raggiunto prestazioni aggiuntive rispetto alla produzione ordinaria consolidando il radicamento delle attività nelle pratiche e nelle culture dei servizi. Nel 2010 è giunta a compimento anche la fase centrale dei percorsi formativi, finanziati da Regione con 1 milione di euro e organizzati dalla Scuola Superiore in Sanità di Eupolis in ordine alle seguenti tematiche: 1. la formazione alle funzioni di case management e all acquisizione di strumenti di intervento e valutazione (PTI, PTR) 3

10 2. lo sviluppo di sistemi di qualità in grado di integrare gli strumenti valutativi propri della Joint Commission International con quelli predisposti nell ambito dell accreditamento professionale 3. lo sviluppo di programmi di area educativo-informativa 4. la valutazione della qualità dei processi di cura con particolare attenzione ad alcune aree ritenute cruciali nell attività dei DSM (le strutture e i programmi residenziali sperimentali, gli OCSM, la valutazione dell esito dei trattamenti erogati dai DSM) Le attività realizzate nel 2010 hanno visto la seguente articolazione: 1. Il percorso sulla formazione al ruolo di case manager, articolato in cinque edizioni, ha complessivamente coinvolto 148 operatori dei DSM rappresentativi di tutti i CPS regionali. 2. La formazione sullo sviluppo di sistemi di qualità, rivolta a operatori dei Nuclei Qualità delle ASL e delle Aziende Ospedaliere e a operatori dei DSM ha coinvolto 120 operatori 3. L attività educato-informativa, rivolta a rappresentanti di associazioni di advocacy e di volontariato, ha raggiunto 63 soggetti operanti in diverse realtà territoriali 4. Per quanto riguarda infine l attività di ricerca valutativa è stato da poco espletato il bando e i tre progetti di ricerca selezionati verranno avviati nei prossimi mesi Nel 2011 si completeranno le attività territoriali decentrate proprie di ciascuna area tematica attraverso la riproposizione nelle diverse aree territoriali di iniziative di formazione e informazione coerenti con le metodologie e i contenuti messi a punto nella fase di formazione centrale al fine di ottenere la capillare diffusione degli stessi. In considerazione della prossima conclusione di tali attività, nel 2011 il milione di euro, in precedenza destinato a queste iniziative, verrà utilizzato per finanziare programmi di rilevanza regionale su aree tematiche, coerenti con le priorità individuate dal PRSM, che sono in via di definizione. Nota Tra il 1999 ed il 2009 il sistema di Salute Mentale lombardo è cresciuto in termini di offerta ed è diventato più complesso: in particolare gli interventi territoriali nei Centri Psicosociali sono cresciuti del 60%. I pazienti trattati nei Dipartimenti di Salute Mentale sono aumentati, con un tasso di pazienti trattati (prevalenza: +49%) cresciuto ancora nell ultimo triennio. Cresce analogamente il tasso dei pazienti che si rivolgono per la prima volta (incidenza: +52%) ai Dipartimenti di Salute Mentale e parallelamente si assiste ad un significativo aumento della quota di utenti in carico da più di quattro anni. Tale situazione appare correlata all attività dei Centri Psicosociali, che rappresentano l elemento chiave e critico per l accessibilità (tra i pazienti trattati 4

11 dai DSM, nove pazienti su dieci entrano in contatto con i CPS), ed in particolare è probabile che l incremento del tasso di incidenza, rilevato specialmente nel triennio , possa essere correlabile con l impatto dei programmi innovativi territoriali 5

12 NEUROPSICHIATRIA DELL INFANZIA E DELL ADOLESCENZA Durata del progetto (annuale, biennale, triennale) Annuale Aspetti finanziari Euro 9 milioni Per il 2011 sono stati stanziati 9 milioni di euro per la realizzazione di specifici progetti per l area della neuropsichiatria dell infanzia e dell adolescenza, focalizzati su aree di bisogno emergente caratteristiche del territorio locale e documentate epidemiologicamente. Tali progetti sono finalizzati allo sviluppo di interventi coordinati tra più servizi di NPIA sul territorio di una stessa ASL, a programmi di miglioramento della qualità e dell appropriatezza degli interventi oltre che a percorsi diagnostico-terapeutici mirati alle aree di criticità come l adolescenza (e, in particolare, il trattamento dell acuzie nell adolescenza). In questo ultimo caso, è stata richiesta la definizione di programmi operativi integrati anche all interno delle singole Aziende Sanitarie, con il coinvolgimento delle diverse Unità Operative, l individuazione di modalità innovative di trattamento per tale fascia di età e l integrazione con i progetti di intervento precoce già avviati nei Dipartimenti di Salute Mentale. Risultati attesi per il 2011 sono: il passaggio, da una prima sperimentazione limitata, alla effettiva attivazione di progetti in tutte le ASL; il potenziamento del ruolo di governo clinico locale degli Organismi di Coordinamento per la Neuropsichiatria Infantile; l implementazione dell integrazione tra i servizi di NPIA e altri servizi sanitari e non sanitari del territorio; la riqualificazione e formazione del personale; il potenziamento delle buone pratiche esistenti; l introduzione di elementi di innovatività nei servizi; il miglioramento quantitativo e qualitativo delle risposte agli utenti e alle famiglie. La Commissione Tecnica Regionale per la valutazione dei progetti di neuropsichiatra dell infanzia e dell adolescenza ha approvato, basandosi su criteri predefiniti, 37 progetti che coprono tutti i bacini territoriali della regione. I criteri di valutazione utilizzati prendevano in considerazione analisi del bisogno, trasversalità e integrazione, obiettivi e azioni, innovatività, indicatori, costi ed un eventuale punteggio aggiuntivo per la qualità della rendicontazione di attività e costi nel caso di richieste di prosecuzione di progetti già in atto. I progetti presentati hanno evidenziato come l attenzione dei servizi sia prevalentemente rivolta a tre grandi nuclei tematici: l area della psicopatologia dell adolescenza, l area della disabilità complessa e quella dei disturbi di apprendimento, in coerenza con i dati epidemiologici che mostrano sia una carenza significativa di risposte in adolescenza, sia l elevata prevalenza di disturbi neuropsicologici (4% DSA, 2% ADHD) sia, infine, il peso assistenziale dei disturbi 6

13 cronici e complessi che, benché abbiano una prevalenza complessiva dello 0,5 %, rappresentano un carico assistenziale per le famiglie e per i servizi molto consistente e gravoso. I 37 progetti approvati hanno avuto la seguente articolazione nelle tematiche strategiche: Tematica strategica Numero progetti Adolescenza 11 Salute mentale dei minori migranti 3 Cronicità 8 Autismo 5 Riabilitazione dei disturbi neuropsicologici 8 Disturbo da deficit di attenzione con iperattività 2 I progetti includevano anche percorsi formativi trasversali. In 19 casi si trattava di prosecuzioni di progetti attivati nel 2010, inclusi due progetti triennali (uno sui percorsi diagnostici e terapeutici nel disturbo da deficit di attenzione con iperattività, l altro riguardante il supporto nelle gravi disabilità della comunicazione in età evolutiva) trasversali a più ASL, ciascuno dei quali ha coinvolto circa la metà delle UONPIA regionali. L 84% dei progetti ha ricevuto un punteggio buono o ottimo sulla parte di analisi del bisogno specifico per il territorio di riferimento, e per quanto riguarda i livelli di trasversalità e integrazione. Il contenuto innovativo evidenzia invece ancora significativi margini di miglioramento, essendo ottimo solo nel 32% dei progetti e buono nel 19 %. 7

14 ALLEGATO 2 ALLA D.G.R. N.IX/... DEL... OBIETTIVI DI PIANO SANITARIO NAZIONALE SCHEMA PER LA PRESENTAZIONE DEI PROGETTI DA PARTE DELLE REGIONI Regione proponente REGIONE LOMBARDIA Titolo del progetto Banca regionale Tessuto muscolo scheletrico Linea progettuale nella quale il progetto si colloca Interventi per le biobanche di materiale umano Durata del progetto Annuale Referente Dott Amedeo Tropiano Direttore Generale Istituto Gaetano Pini Piazza A. Ferrari 1, Milano Tel IMPORTO ASSEGNATO A VALERE SULLA QUOTA DEL FSN ,00 Impianto progettuale CONTESTO In Italia, l utilizzo del tessuto muscolo-scheletrico di origine umana per trapianto è andato progressivamente e costantemente aumentando a causa della duttilità di questa particolare tipologia di tessuto, che trova numerose applicazioni. Per tali ragioni, alcuni atti di programmazione regionale, vedi per tutti il PSSR , nell individuare strumenti di sostegno alle complesse e onerose attività di qualificazione e banking dei tessuti, hanno esplicitamente individuato alcune banche dei tessuti (banca delle cornee, centro di coltura di epidermide umana e di crioconservazione dei tessuti, ). Il tessuto osseo, in particolare, è il primo tessuto trapiantato in Regione Lombardia con un fabbisogno pari a 179 tessuti per milione di abitanti, come dimostrato dai dati del Centro Regionale di Riferimento per il Trapianto di organi e tessuti. Per questo motivo la Banca Regionale di Tessuto Muscolo-Scheletrico rappresenta un servizio indispensabile nella raccolta, certificazione di idoneità e distribuzione dei tessuti. L attività della Banca è strettamente correlata e dipendente dall attività di prelievo e di trapianto delle Ortopedie del territorio. 1

15 DESCRIZIONE Obiettivo del progetto è l incremento della produzione e distribuzione di alcune tipologie di prodotto, favorendo l utilizzo di tessuti provenienti da donatori italiani secondo rigorosi criteri qualitativi e di sicurezza. Attualmente i Centri che collaborano con la Banca per la raccolta di tessuto osseo sono 47, per quanto concerne i prelievi e 66 per i trapianti, e già nel 2006 la Banca ha raggiunto l autosufficienza nella distribuzione delle teste di femore prelevate da donatori viventi afferenti alle Ortopedie del territorio Regionale per sottoporsi ad interventi di protesi d anca. OBIETTIVI Obiettivo complessivo del programma Il progetto si propone di: identificare e monitorare l attività delle banche dei tessuti e dell osso della Lombardia, determinando le modalità del loro funzionamento consolidare le procedure di qualificazione e certificazione dei tessuti muscolo scheletrici attraverso l individuazione della struttura da considerare banca dell osso e coordinare le attività di qualificazione e banking dei tessuti coordinare la distribuzione dei tessuti stimolare la produzione di tipologie di prodotti lavorati, sviluppando nuove applicazioni realizzare attività di sensibilizzazione sul corretto utilizzo dei tessuti di origine umana, in particolare osso Obiettivi specifici Obiettivo specifico è l incremento delle attività principali della Banca del tessuto muscolo-scheletrico, ovvero: incrementare la produzione di tessuti lavorati; promuovere e organizzare il prelievo dei tessuti; conservare i tessuti prelevati; certificare l idoneità dei tessuti destinati al trapianto; distribuire i tessuti prelevati a seconda delle necessità territoriali; raccogliere il monitoraggio dei riceventi. RISULTATI ATTESI ED INDICATORI incremento della produzione di tessuti progettazione di lavorazioni tecnologicamente avanzate aumento della distribuzione di tessuti lavorati conseguente riduzione dell importazione di tessuti lavorati TEMPI DI ATTUAZIONE L arco temporale individuato è un anno. Dati i rilevanti risultati conseguiti nell anno 2009, confermati dall annualità 2010, si decide di riproporre il progetto per un ulteriore annualità 2

16 Attività relative alla annualità Si indicano di seguito indicatori numerici che evidenziano i progressi ottenuti nel corso dell annualità 2010, mettendoli a confronto con i dati analoghi rispetto all anno 2008 e 2009: Numero di trapianti di tessuti muscolo scheletrici in Regione Lombardia anno 2008: 1235 Numero di prelievi di tessuti muscolo scheletrici in Regione Lombardia anno 2008: 1317 Numero di trapianti di tessuti muscolo scheletrici in Regione Lombardia anno 2009: 1301 Numero di prelievi di tessuti muscolo scheletrici in Regione Lombardia anno 2009: 1464 Numero di trapianti di tessuti muscolo scheletrici in Regione Lombardia anno 2010: 1608 Numero di prelievi di tessuti muscolo scheletrici in Regione Lombardia anno 2010: 1810 Si registra un incremento su base annua (dati a confronto: annualità 2009 e 2010) pari al 8% sia nel numero di trapianti che nel numero dei prelievi. 3

17 ALLEGATO 3 ALLA D.G.R. N. IX/... DEL... OBIETTIVI DI PIANO SANITARIO NAZIONALE SCHEMA PER LA PRESENTAZIONE DEI PROGETTI DA PARTE DELLE REGIONI Regione proponente REGIONE LOMBARDIA Titolo del progetto Gestione riabilitativa del paziente con ictus cerebrale Linea progettuale nella quale il progetto si colloca: 11 Riabilitazione Referente (nome, struttura, indirizzo, telefono, fax, ) Dott. Carlo Lucchina Direttore Generale D.G. Sanità Regione Lombardia Via Pola, 9/ MILANO Durata del progetto Annuale Aspetti finanziari Importo assegnato a valere su quota vincolata FSN ,00 sulla singola annualità Contesto L ictus cerebrale rappresenta una delle principali cause di morte ed è la più importante causa di disabilità nei paesi occidentali. Gli elevati costi sociali ed economici hanno spinto il Legislatore a normare gli aspetti assistenziali al fine di garantire una maggior efficacia ed efficienza dell intervento stesso. La razionalizzazione e l appropriatezza dei percorsi riabilitativi e la gestione, in continuità assistenziale, del percorso, dalla fase acuta a quelle successive, appaiono gli obiettivi principali da conseguire in tale ottica. In Regione Lombardia la progettualità è coerente e correlata ai seguenti Atti: d.g.r. n. VII/20592 dell' Patologie cardiocerebrovascolari: Interventi di Prevenzione, Diagnosi e Cura, d.g.r. n. IX/88 del Piano Socio Sanitario Regionale Descrizione La Regione Lombardia ha normato l'attività riabilitativa, in generale e quella relativa alla riabilitazione neurologica e dello stroke, più in particolare, con una serie di atti deliberativi. Con la d.g.r. n. VII/19883 del relativa al riordino della rete riabilitativa, sono state, in particolare, definite le aree di intervento riabilitativo (specialistico, generale e geriatrico e di mantenimento) identificando inoltre i requisiti di struttura ed organizzativi. 1

18 Con la successiva d.g.r. n. VIII/6682 del sono stati definiti i parametri ed indicatori del livello di qualificazione delle strutture riabilitative. Con Decreto della Direzione Generale Sanità n del è stata definita l utilità di impiego del Sistema Esperto al fine di verificare l appropriatezza dei ricoveri riabilitativi, in particolare, di tipo neuro/osteomuscolare, considerando sia la disabilità che le comorbidità. Infine con il Decreto della Direzione Generale Sanità n del , che ha normato i requisiti delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV, Stroke Unit), è stato ribadito come l'intervento riabilitativo precoce sia uno degli elementi fondamentali dell appropriato profilo di cura del paziente con ictus nella fase acuta. Il Progetto, partito nel 2009, ha l obiettivo di formulare indicazioni relative alla presa in carico e alla gestione riabilitativa del paziente con ictus cerebrale e viene monitorato dalla sottocommissione riabilitazione neurologica della Commissione Cardiocerebrovascolare. Obiettivi Il Progetto svoltosi nel 2010 è articolato nei seguenti punti: Valutazione di aspetti epidemiologici attraverso l impiego di dati provenienti da due studi multicentrici lombardi mirati a verificare: il livello di compromissione funzionale, di comorbilità e di distanza dall evento indice; alcuni fattori che influiscono sull esito del ricovero e sull impegno assistenziale e riabilitativo richiesto nei vari livelli di ricovero riabilitativo; individuazione di modalità, condivise, di organizzazione e di elaborazione di un programma riabilitativo; definizione di criteri nell attività di triage riabilitativo e criteri di appropriatezza dei trasferimenti; definizione di criteri di differimento/esclusione dalla presa in carico riabilitazione intensiva; individuazione delle caratteristiche delle strutture di degenza riabilitativa con riferimento alle Unità Operative di Riabilitazione Specialistica e alla Riabilitazione Generale Geriatrica; definizione di percorsi di continuità terapeutico-riabilitativa e assistenziale. L indicatore era l emanazione di un documento formale regionale di indirizzo. In attuazione di ciò si segnala che il decreto della Direzione Generale Sanità n del Determinazioni in merito alla presa in carico ed alla gestione riabilitativa del paziente con ictus cerebrale ha approvato un documento quale supporto tecnico organizzativo da destinare alle AO e alle ASL in qualità di informativa generale rivolta ai medici ospedalieri, medici di medicina generale e di continuità assistenziale nonché a tutti gli attori coinvolti nel processo di cura e riabilitazione (ospedale per acuti, strutture riabilitative, strutture di cura intermedie) al fine garantire idonei percorsi riabilitativi e migliorare l assistenza ai pazienti con ictus post evento acuto. 2

19 Valutazione Aspetti epidemiologici L incidenza media annuale dell ictus in Italia, corretta per età, è di 220 casi/ /anno. Ogni anno sono attesi nuovi casi di ictus, se si considerano anche le recidive. L ictus è responsabile del 10-12% di tutti i decessi. La prevalenza si colloca intorno agli casi. (3,4) Il 75% di tutti gli ictus si verifica nella classe di età al di sopra dei 65 anni, con un incidenza che aumenta in modo esponenziale con l età, giungendo a triplicarsi ogni 10 anni dai 45 anni in poi. La mortalità si colloca intorno al 20-30% nei primi tre mesi, con proiezioni per il futuro che vedono un aumento della mortalità in considerazione dell età più avanzata dei soggetti colpiti. (3,4) L ictus rappresenta la prima causa di disabilità nell adulto, determinando, ad un anno dall evento acuto, una invalidità grave nel 15% dei casi e lieve nel 40%. Più precisamente, nei soggetti che sopravvivono, quasi il 50% è emiparetico, il 20% non è deambulante ed una quota variabile tra 25 e 50% è dipendente da un caregiver. (3,4) Come rilevato dallo studio italiano Eclipse, il costo medio dell assistenza in Italia per i primi tre mesi dopo l ictus, è di circa 6.000,00 euro per ogni caso e arriva a ,00 euro per i primi sei mesi, anche se tali dati non sono da tutti ritenuti attendibili. Il costo giornaliero dell assistenza all ictus, in Lombardia, risulta essere pari a circa 318,00 Euro nelle degenze per acuti e 352,00 Euro nelle U.O. di Riabilitazione Specialistica (elaborazione su dati 6;7). Queste stime non tengono conto della spesa life-time del paziente, né dei costi diretti e indiretti per l assistenza nella fase cronica ed il supporto sociale, considerando che circa il 35% dei pazienti con ictus presenta un invalidità tale da interferire con lo svolgimento delle attività quotidiane. In assenza di studi mirati sugli esiti di stroke sottoposti a riabilitazione in regime di ricovero, abbiamo potuto analizzare i dati provenienti da due studi multicentrici lombardi che hanno registrato per tutti i pazienti arruolati i codici ICD9 CM (malattie cerebrovascolari codici da 430 a 437 e loro postumi 438) per la definizione ed il grado di appropriatezza dei percorsi riabilitativi, in dettaglio: 1) File sistema esperto, che ha come scopo quello di verificare il livello di compromissione funzionale, di comorbilità e di distanza dall evento indice dei pazienti ricoverati nelle UO di Riabilitazione Specialistica. In particolare, è stata analizzata una sequenza trasversale, comprendente tutti i pazienti ricoverati in tutte le U.O. della Regione Lombardia tra luglio ed settembre Si tratta di pz, di cui 479 ictali, pari all 8,57%, e trasferiti direttamente da U.O. per acuti e 171, pari al 3,06%, provenienti dal domicilio, ed una sequenza longitudinale, comprendente tutti i pazienti ricoverati in tutte le U.O. dell ASL di Bergamo nel mese di ottobre 2008 e di giugno Si tratta di pazienti di cui 321, pari al 10,1%, trasferiti direttamente da U.O. per acuti e 89, pari al 2,8%, provenienti dal domicilio. Per Evento Indice in questa raccolta si intende la dimissione dall U.O. per acuti. 3

20 2) File sistema IPER2, promosso congiuntamente da SIMFER (Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa) e SIGG (Società Italiana di Gerontologia e Geriatria) Lombardia, che raccoglie i dati provenienti da 27 U.O. di Riabilitazione Specialistica e Generale Geriatrica afferenti all assessorato alla Sanità e all assessorato alla Famiglia. Si tratta di pazienti nel periodo tra il giugno agosto 2009 di cui ictali 226, pari al 15,6%. Questo studio ha lo scopo di verificare alcuni fattori che influiscono sull esito del ricovero e sull impegno assistenziale e riabilitativo richiesto nei vari livelli di ricovero riabilitativo presenti in regione (Specialistica, Generale Geriatrica e di Mantenimento). L Evento Indice in questa raccolta è rappresentato dalla comparsa dell ictus. L analisi di questi dati ha permesso di valutare che: a. L assenza di contiguità tra U.O. di riabilitazione ed U.O. per acuti determina significativi ritardi nel trasferimento e quindi nella possibilità di accedere precocemente al processo riabilitativo specifico; b. I pazienti che afferiscono alle U.O. di Riabilitazione a distanza dall evento ictale (oltre i 60 gg) presentano un livello medio di compromissione più elevato rispetto ai pazienti provenienti direttamente da U.O. per acuti; c. L evento ictale ha comportato una perdita del 50% circa del punteggio Barthel premorboso ed un guadagno del 60% circa del punteggio Barthel all ammissione, con qualche differenza tra le U.O. di Riabilitazione Specialistica e Generale geriatrica; d. Più del 40% dei pazienti presenta caratteristiche tali da richiedere un progetto riabilitativo che vede la partecipazione di almeno due o più figure professionali riabilitative (importante la frequenza dei pazienti con disfagia, malnutrizione, disturbi del linguaggio e deficit cognitivi e nelle I-ADL - Instrumental Activity Daily Living); e. Oltre il 50% dei pazienti risulta clinicamente complesso ed il 20% ancora clinicamente instabile; f. Il 54% dei pazienti rientra a domicilio senza ulteriori necessità riabilitative, il 30% richiede ulteriori forme di riabilitazione, il 7% viene istituzionalizzato in RSA; g. L insieme dei pazienti post-ictali ha un elevata possibilità di recupero, il rateo di recupero varia in funzione della disabilità premorbosa e della gravità della menomazione; h. La comorbilità, disabilità premorbosa e la disabilità all ammissione rappresentano dei fattori di rischio per l esito del trattamento, nel senso che i pazienti maggiormente compromessi mostrano un minor rateo di recupero ed un elevato rischio di cattivi esiti, compresa l istituzionalizzazione. 4

21 Individuazione di modalità condivise organizzative e di elaborazione di un programma riabilitativo: L attività riabilitativa nella UCV (Stroke Unit) deve essere organizzata secondo un percorso di cura condiviso. In particolare: a. La presa in carico del paziente da parte del team riabilitativo per un approccio precoce deve avvenire entro 48 ore dall evento ictale; b. Il programma di trattamento riabilitativo immediato viene pianificato in relazione ai livelli di capacità comunicativa e di partecipazione del paziente, espressione della gravità del deficit neuromotorio; c. L attività fisioterapica deve essere fortemente integrata con le attività mediche ed infermieristiche della UCV; d. La valutazione riabilitativa: avviene al momento della stabilizzazione delle condizioni cliniche (quando non appare più necessario il monitoraggio continuativo dei parametri vitali) del paziente; segue un approccio sistematico. L anamnesi, l esame obiettivo neurologico e funzionale e le indicazioni del percorso clinico devono essere registrate formalmente; produce il progetto riabilitativo individuale ed una definizione del percorso di cura post-acuto (triage riabilitativo). L elaborazione di un programma riabilitativo nella fase acuta dell ictus è tuttavia subordinata alla conoscenza delle problematiche relative alle patologie ed allo stato funzionale preesistente l evento ictale, nonché della situazione sociale del paziente che ne condiziona il percorso successivo. Il modello di lavoro presuppone la conoscenza e la relativa valutazione quantitativa delle comorbidità e degli esiti di eventuali precedenti cerebrovascolari. Queste vanno integrate con le informazioni relative alla gravità della compromissione neurologica derivante dall ictus in fase acuta, e, a loro volta, generano, insieme alle prime, gli indicatori clinici di complessità medicoinfermieristiche e di dipendenza funzionale. Questi indicatori costituiscono il sistema di monitoraggio dei processi di cura all interno della UCV ed al contempo forniscono i criteri di riferimento per la definizione del percorso in fase post-acuta. Per la definizione delle condizioni premorbose, cliniche e funzionali, si suggerisce l adozione di strumenti validati di: - Comorbidità (CIRS - Cumulative Illness Rating Scale); - Disabilità premorbosa (mrs - modified Rankin Scale); - Fragilità sociale; - Motricity Index; - Scala di disabilità (FIM - Functional Independence Measure o Barthel Index); - Sistema standardizzato di indicatori della complessità medico-infermieristica e fisioterapica; 5

22 - Indicatori malattia-specifici di severità (disturbi neuropsicologici, dell umore, disfagia, incontinenza, dolore). I dati ottenuti attraverso l applicazione di tali strumenti vanno integrati con quelli propri della definizione dello status neurologico come NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale, GCS - Glasgow Coma Scale e OCSP - Oxfordshire Community Stroke project Classification. Attività di Triage Riabilitativo e Criteri di Appropriatezza dei Trasferimenti Il triage riabilitativo è un processo di valutazione prognostica finalizzato ad identificare i pazienti che possono trarre un beneficio ottimale o significativo dal ricovero in ambito riabilitativo specialistico. Il processo si basa sulla raccolta dell anamnesi e l esecuzione dell esame obiettivo funzionale, orientati ad evidenziare i fattori prognostici e il profilo dei bisogni medici, infermieristici e riabilitativi del paziente. Questa valutazione viene sintetizzata tramite un profilo di indicatori formalmente definiti che supportano la successiva allocazione del paziente nel percorso riabilitativo. L attività di triage riabilitativo (screening tempestivo di tutti i pazienti, presa in carico precoce degli idonei e trasferimento dei non idonei in setting comunque appropriati) è l elemento determinante per migliorare sia l efficienza delle UCV che gli esiti clinici del trattamento riabilitativo. La definizione di percorsi condivisi con le strutture riabilitative di riferimento (preferibilmente se interne alla struttura ospedaliera che ospita la UCV) rappresenta un aspetto qualificante della UCV a tutti i vari livelli operazionali. Solo la condivisione di un progetto clinico con gli operatori della riabilitazione e con il personale infermieristico, è in grado di modificare sostanzialmente il parametro disabilità, da cui dipendono i costi dello stroke, in particolare a lungo termine. Pertanto si ipotizza che una strategia di intervento venga elaborata dagli specialisti della UCV e da quelli della riabilitazione, allo scopo di permettere, oltre che l applicazione di protocolli di intervento rapido nella fase acuta, la definizione di quelli della fase immediatamente successiva. Per quanto tali procedure siano meglio condivise se UCV e Riabilitazione coesistono nello stessa struttura di erogazione, allo stato attuale si ritiene che le stesse possano essere operative anche in strutture di riabilitazione esterne. Le procedure di una UCV, in tutti i suoi livelli di attività, devono, quindi, prevedere la definizione di protocolli formali con le strutture riabilitative ospedaliere ed extraospedaliere, così come con quelle dei servizi territoriali (ADI, RSA). In prospettiva questi collegamenti forniranno i presupposti di una organizzazione in rete in grado di realizzare il passaggio della presa in carico dalla UCV alla riabilitazione nei suoi vari setting di cura e al territorio. 6

23 Criteri di differimento/esclusione dalla presa in carico riabilitazione intensiva Possono ritenersi criteri maggiori: a) Necessità di monitoraggio continuo o invasivo dei parametri vitali (a titolo di esempio il monitoraggio PA, PO2, PIC, telemetria). Questo criterio costituisce principalmente un indicazione alla rivalutazione del paziente a breve periodo e una controindicazione alla presa in carico riabilitativa solo se persiste la necessità del monitoraggio continuo/invasivo. b) Anamnesi premorbosa positiva per: insufficienza sistemica o multi sistemica ad impatto funzionale severo (insufficienza cardiaca, respiratoria, epatica, renale); deterioramento mentale severo; disabilità nelle B-ADL (Basic Activity Daily Living) e/o nel cammino. Le condizioni al criterio b, da sole, e in particolare se compresenti, costituiscono una controindicazione alla presa in carico del paziente, con la necessità di un attivazione tempestiva di percorsi clinici specifici. Le patologie oncologiche in atto che non necessitano di trattamenti speciali non costituiscono criterio di esclusione alla presa in carico del paziente se non accompagnate da criteri maggiori. La disabilità premorbosa nelle sole I-ADL, senza disabilità nelle B-ADL e/o nel cammino è un criterio minore di esclusione alla presa in carico del paziente. I restanti indicatori relativi all anamnesi premorbosa (incontinenza urinaria, cadute) hanno significato di segnali di allarme per la presenza di condizioni di vulnerabilità e rischio generico, ma non sono criteri probanti per la decisione di appropriatezza alla presa in carico del paziente. La fragilità sociale è un indicatore di rischio di mancato ritorno al domicilio o nell ambito familiare che richiede la presenza dell Assistente Sociale nell ambito dell equipe riabilitativa per il supporto al percorso clinico, ciò non rappresenta un criterio decisionale per l ammissione in riabilitazione specialistica. Si possono valutare come criteri minori: a. Riduzione della vigilanza/coma; b. Presenza di instabilità clinica moderata, delirium, infezioni acute in atto; c. Elevato carico assistenziale, rilevabile dal profilo dei bisogni infermieristici; d. Disabilità completa, rilevabile dal profilo di dipendenza funzionale. Degenza riabilitativa: caratteristiche delle strutture I dati scaturiti dall analisi della letteratura e di quanto emerso dalle indagini promosse da Regione Lombardia, consentono di formulare le seguenti indicazioni: 1) I criteri organizzativi delle U.O. di riabilitazione in cui si trattano i pazienti non gravemente instabili dovrebbero prevedere la dotazione di risorse umane e strutturali in grado di far fronte alle comorbilità e disabilità di più frequente riscontro nei pazienti post ictali; 7

24 2) All interno delle U.O. di riabilitazione, oltre alle necessarie competenze mediche, fisioterapiche e di nursing avanzato, dovrebbero essere disponibili ed opportunamente integrate nei progetti riabilitativi, le seguenti figure professionali: logopedisti, terapisti occupazionali, psicologi. Utile inoltre l organizzazione di un tavolo di orientamento per il paziente ed i suoi care givers che preveda, sin dalle prime fasi, anche la partecipazione dell Assistente Sociale, presente nella struttura o, laddove pertinente, coinvolgendo l Assistente Sociale eventualmente presente a livello territoriale presso la ASL; 3) Si è evidenziata la necessità di prendere in carico sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico e riabilitativo, oltre al deficit neurologico specifico inclusivo dei disturbi delle funzioni superiori, stati depressivi, sindromi dolorose, disfagia, incontinenza urinaria e fecale, stati di malnutrizione e di nutrizione artificiale, con capacità di gestione di cateteri centrali, tracheostomie e PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea); 4) La complessità clinica, riabilitativa ed assistenziale, che richiede il monitoraggio di indicatori specifici coerenti e condivisi, è una caratteristica costante di questo tipo di pazienti ed è riscontrabile in moltissimi casi provenienti non solo da U.O. di riabilitazione specialistica, ma anche da U.O. di riabilitazione generale geriatrica; 5) L evoluzione del quadro clinico nel corso della degenza riabilitativa in rapporto in particolare alla stabilizzazione delle funzioni vitali o/ed al controllo delle patologie comorbide, può modificare l impiego delle risorse necessarie a gestire il paziente. Questo ha portato a definire una modalità di registrazione dettagliata delle attività del personale assistenziale e di riabilitazione effettivamente erogata. Specificatamente, anche allo scopo di permettere l individuazione di criteri di appropriatezza, di indicatori di processo e di esito nelle varie tipologie di strutture riabilitative (specialistica, generale geriatrica) attualmente previste dalla legislazione regionale di riferimento, è opportuno che le strutture presso le quali vengono trattati pazienti con stroke in fase postacuta, abbiano le seguenti caratteristiche funzionali e organizzative: Unità Operative di Riabilitazione Specialistica Devono garantire: a. Rieducazione motoria; b. Trattamenti specifici delle complicanze (tossina botulinica per la spasticità, ecc.); c. Trattamento dei disturbi dell equilibrio; d. Trattamento del linguaggio e delle prassie; e. Trattamento dei disturbi della deglutizione, comprese le necessarie misure dietetiche; f. Valutazione e trattamento dei disturbi cognitivi. 8