Sangue cordonale: stato dell arte. Congresso Regionale DONNE ALLO SPECCHIO Modena, 31 Marzo 2012

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1 Sangue cordonale: stato dell arte Pasqualepaolo Pagliaro Congresso Regionale DONNE ALLO SPECCHIO Modena, 31 Marzo 2012

2 Le cellule ematopoietiche da midollo e da cordone ombelicale sono Cellule Staminali adulte Il sangue cordonale ( ml) contiene cellule staminali (0.3%) capaci di ricostituire il midollo osseo.

3 Cosa sono le cellule staminali? Gluckman 1988, primo trapianto da cordone in una Anemia congenita di Fanconi; Kurtzberg1993, primo trapianto non familiare in una Leucemia. Le cellule staminali (dal latino stamen: filato di lana sottile e resistente operato dalle Parche) sono cellule ad uno stadio precoce di sviluppo, NON SPECIALIZZATE. Si riproducono a lungo senza differenziarsi e danno origine a cellule progenitrici dalle quali derivano linee cellulari differenziate in tessuti ed organi specifici. La cellula staminale emato-poietica (emocitoblasto di Ferrata) del midollo osseo è la cellula progenitrice di tutte le linee cellulari del sangue: globuli rossi, bianchi, piastrine.

4 Prelievo di sangue del cordone ombelicale: dopo la fase espulsiva del parto e dopo aver tagliato il cordone ombelicale l ostetrica ne incannula il moncone prossimale e con una sacca con anticoagulante raccoglie il sangue proveniente dalla placenta.

5 Controindicazioni ostetriche assolute alla donazione SCO Gestazione inferiore alla 35 sett. Malformazione congenite del neonato Rottura delle membrane superiore alle 12 ore Distress fetale (Apgar inferiore a 7 a 1 minuto) Stato febbrile materno (temperatura > 38 C nelle 12 ore precedenti il parto) Feto di peso inferiore ai 2500 gr. Tampone vaginale positivo allo streptococco anche se eseguita terapia Prelievo insufficiente (peso della sacca inferiore a 80 gr.) B. Cavina - F. Tartaglia

6 Conservazione a 196 C

7 La procedura di Trapianto Autologo paziente regime di condizionamento reinfusione prelievo (manipolazione, congelamento) delle CSE

8 La procedura di Trapianto Allogenico ricevente GVHR / regime di condizionamento reinfusione GVHD I.S. donatore prelievo delle CSE

9 Come il trapianto allogenico di cellule staminali cura le onco-emopatie? AZIONE TERAPEUTICA DEL TRAPIANTO ALLOGENICO AZIONE CITOTOSSICA DELLA CHEMIO/RADIOTERAPIA AZIONE IMMUNOLOGICA: EFFETTO GVL (Graft-versus- Leukemia/Lymphoma)

10 .. Graft versus-host Reaction /Disease non solo, ma anche Graft vs Leukemia Graft vs Lymphoma Graft vs Myeloma Graft vs Hodgkin s Disease Graft vs Malignancy

11 GITMO Trapianto Allogenico ALLOTRAPIANTI REGISTRATI (N=22045) N TRAPIANTI < ANNI

12 Trapianto allogenico negli anni Linfoma Mieloma Multiplo CML AML ALL Talassemia MDS AA

13 Risultati del trapianto allogenico GVHD 1) TRM GVHD +/- infezioni infezioni altro (emorragia, tossicità, ecc.) 2) RELAPSE Fase della malattia neoplastica Dalla combinazione di questi elementi si può passare da una DFS a 10 anni dell ordine del 75%-80% a meno del 10%.

14 NO DONANTE.. NO TRASPLANTE QUALE? UN DONATORE HLA COMPATIBILE DOVE? IN FAMIGLIA NEL REGISTRO NELLE BANCHE DI COSA? MIDOLLO OSSEO SANGUE PERIF. DI CELLULE STAMINALI CORD. OMBELICALE EMOPOIETICHE

15 DOVE? Il donatore HLA compatibile IN FAMIGLIA Probabilità di identificare un fratello HLA IDENTICO? 1 su 4 ovvero il 25%

16 Le fonti di cellule staminali emopoietiche Midollo osseo (1963) Sangue periferico (1981) Sangue cordonale (1988) Fegato fetale (sporadicamente)

17 TRAPIANTI NEL MONDO IN FUNZIONE DEL TIPO DI SORGENTE DI CELLULE STAMINALI 17

18 GITMO Trapianto Allogenico TIPO DI TRAPIANTO % TRAPIANTI HLA id. sib. Consanguineo Unrelated donor < ANNI

19 DI CHE COSA? SORGENTI DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE Cordone ombelicale Midollo osseo Sangue periferico

20 International exchange of cord blood products is increasing Number of Cord Blood Units 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Number of cord blood units provided for national and international patients , , , , ,207 1,098 2,321 1,235 2,537 2,726 1,255 1, Year Provided Internationally Provided Nationally In 2010: 3.63 cord blood products passing an international border a day

21 Cord blood units (CBU) in WHO regions on January 1, 2011 Americas: 238,535 (CBU) Europe: 167,645 (CBU) Eastern Medit.: 1,426 (CBU) West Pacific: 224,446 (CBU) Participants: Red: Registry Blue: CBB Green: Both Africa: no CBB till now South East Asia: 2,437 (CBU)

22 Probabilità di reperire un MUD 7/8 o 8/8 Probabilità m 56,5% 3 m 36,5% 12 m 67,5% mesi

23 PROBABILITA DI SUCCESSO DELLA RICERCA IN FUNZIONE DEL GRUPPO ETNICO DEL PAZIENTE DONATORE ADULTO 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Match 8/8. AAFA AFB CARB SCAMB AINDI FILII HAWI JAPI KORI NCHI SCSEAI VIET MENAFC EURCAU CARHIS MSWHIS SCAHIS AISC ALANAM AMIND CARIBI Match per pz. fino 80 Kg. con con dose cellulare >2.5 pro Kg. CORDONE OMBELICALE 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 6/6 cord 5/6 cord 4/6 cord AAFA AFB CARB SCAMB AINDI FILII HAWI JAPI KORI NCHI SCSEAI VIET MENAFC EURCAU CARHIS MSWHIS SCAHIS AISC ALANAM AMIND CARIBI

24 Indications of CBT Non malignant 25% 2500 Malignant 75% Malignant, n=6343 Non malignant, n=

25 GITMO Trapianto Allogenico SORGENTE DELLE CELLULE STAMINALI % TRAPIANTI BM PBSC BM + PBSC CB < ANNI

26 2000 SORGENTE TIPO DI DONATORE 1500 N T R A P IA N T I Familiare Familiare HLA compatibile id. sib. Consanguineo non compat. Unrelated donor ANNI non familiare BM MID PBSC SP CB CORD N. T R A P IA N T I % di tutti i trapianti allogenici 16% dei non familiari ANNI

27 DOSE CELLULARE CORD Midollo SP Total cell dose X 10 8 /Kg > LA DOSE CELLULARE E IL LIMITE PRINCIPALE DEL TRAPIANTO DA CORDONE OMBELICALE Numero di trapianti di cordone per anno in Europa in funzione dell età del ricevente

28 Total cell dose X 10 8 /Kg DOSE CELLULARE CB Midollo PBSC > CD 34 dose X 10 6 /Kg > CD 3 dose X 10 6 /Kg

29 Fonte cellulare ed esito del trapianto Non attecchimento Recupero PMN CB BM PBSC Recupero Plt Infezioni GVHD Recidiva di malattia

30 Principali differenze tra trapianto con CB e BM/PBSC Dose cellulare HLA matching Disponibilità del graft F. Bonifazi

31 Vantaggi dell UCBT unrelated Disponibilità per il trapianto più rapida (1 mese prima) Maggiore tolleranza a mismatched HLA (1-2 su 6 alleli) Minore incidenza e severità della GVHD Più basso rischio di trasmissione di virus Nessuna gestione del donatore Mancanza di rischio per il donatore Più alta frequenza di fenotipi rari

32 CB transplant - future directions Multiple UCB transplantation Prospective trials ongoing Expansion of UCB units No benefit Co-infusion of UCB/CD34+ cells Faster recovery, very few patients New Route of administration: intrabone injection F. Bonifazi

33 Gruppo Italiano IntraBone

34 Trapianto intraosseo di cellule staminali da cordone (tecnica)

35 Leukemia-free Survival -Adjusted for Disease Status at Transplantation Matched BM vs. CB RR 0.87, p=0.254 Matched PBPB vs. CB RR 0.89, p=0.177 BM matched, 41% Probability, % PBPC mismatched, 34% BM mismatched, 34% PBPC matched, 39% CB, 33% Not in remission at HCT, RR 2.40, p< Months 10 0

36 VANTAGGI del trapianto da CORDONE OMBELICALE AUMENTA L OFFERTA TRAPIANTO E QUINDI IL N DI PAZIENTI CHE PUO ACCEDERE AD UNA TERAPIA SALVAVITA soprattutto per le minoranze etniche NUMERO DI CELLULE COMPATIBILITA HLA

37 Tipologie di raccolta del sangue cordonale

38 Raccolta allogenica (donazione) Il Sangue del Cordone Ombelicale (SCO) è donato per essere messo a disposizione della collettività. La donazione è libera, volontaria e anonima. Le Banche presso le quali sono conservate sono per lo più strutture pubbliche e fanno parte del Servizio Sanitario Nazionale. La conservazione non comporta alcun onere per la donatrice e la famiglia. Le banche devono rispondere a requisiti di qualità molto rigorosi, ed internazionalmente definiti, per garantire l impiego delle cellule a fini terapeutici (FACT, JACIE).

39 Raccolta dedicata Il Sangue del Cordone (SCO) è dedicato ad un familiare, HLA compatibile, generalmente un fratello o una sorella, affetto da una patologia per la quale è indicato un trattamento terapeutico che prevede l utilizzo di cellule staminali emopoietiche (trapianto allogenico). La conservazione non comporta alcun onere per la donatrice e la famiglia. Le Banche presso le quali sono conservate hanno le stesse caratteristiche di quelle deputate alla conservazione di quelle allogeniche.

40 (GITMO 2007 Genova 13 Febbraio) Indicazioni consolidate al trapianto di cellule staminali ematopoietiche, con comprovata documentazione di efficacia, per le quali è opportuna la raccolta dedicata (i.e. per un familiare) di sangue cordonale Leucemie e linfomi Disordini mielodisplastici/mieloproliferativi Disordini della plasmacellula Insufficienze midollari mono/plurilineari Emoglobinopatie Istiocitosi Disordini congeniti del sistema immunitario Errori congeniti del metabolismo Osteogenesis imperfecta Altri disordini ereditari Altre neoplasie Altre indicazioni

41 Funzione per l attivazione della Commissione di esperti per la raccolta dedicata di sangue cordonale 18 Banche del Cordone CNT/CNS Profili Utente Accesso con User id e password 8 membri della Commissione Percorsi personalizzati secondo il profilo

42 Raccolta autologa Il Sangue del Cordone ombelicale (SCO) è riservato per uso autologo (del neonato a cui appartiene) o intrafamiliare. Nella maggior parte dei casi la conservazione autologa non tiene conto di criteri quantitativi in termini di volume di sangue ombelicale raccolto e di cellularità. La conservazione autologa è vissuta come una assicurazione sulla vita, ma che rischia di rimanere inutilizzata nella maggioranza assoluta dei casi. Le spese della raccolta e quelle relative alla conservazione sono a carico della famiglia.

43 Raccolta autologa allogenica (solidale) Il Sangue del Cordone ombelicale (SCO) è riservato per uso autologo (del neonato a cui appartiene) o intrafamiliare, ma con la possibilità essere messo a disposizione della collettività, nel caso in cui venga identificato un ricevente compatibile. Nella maggior parte dei casi la conservazione autologa - allogenica non tiene conto di criteri quantitativi in termini di volume di sangue ombelicale raccolto e di cellularità. Solo le unità idonee vengono utilizzate a fini terapeutici. In alcuni casi l unità raccolta viene suddivisa in più aliquote. Le banche presso le quali sono conservate sono per lo più private (talvolta anche pubbliche). Le spese della raccolta e quelle relative alla conservazione sono a carico della famiglia.

44 Disposizioni in materia di conservazione di cellule staminali da sangue del cordone ombelicale (O.M. 26 febbraio 2009) USO ALLOGENICO 1. La conservazione del sangue da cordone ombelicale rappresenta un interesse primario per il Servizio Sanitario Nazionale ed è quindi consentita presso le strutture pubbliche ad essa dedicate. 2. E' consentita la conservazione di sangue da cordone ombelicale donato per uso allogenico a fini solidaristici ai sensi dell'art. 3, comma 3, legge n. 219/2005. USO DEDICATO 3. E' consentita la conservazione di sangue da cordone ombelicale per uso dedicato al neonato o a consanguineo con patologia in atto al momento della raccolta, per la quale risulti scientificamente fondato e clinicamente appropriato l'utilizzo di cellule staminali da sangue cordonale, previa presentazione di motivata documentazione clinico sanitaria. 4. E' altresì consentita la conservazione di sangue da cordone ombelicale per uso dedicato nel caso di famiglie a rischio di avere figli affetti da malattie geneticamente determinate per le quali risulti scientificamente fondato e clinicamente appropriato l'utilizzo di cellule staminali da sangue cordonale, previa presentazione di motivata documentazione clinico sanitaria rilasciata da parte di un medico specialista nel relativo ambito clinico.

45 Disposizioni in materia di conservazione di cellule staminali da sangue del cordone ombelicale per uso autologo-dedicato (D.M. 18 novembre 2009) Art.1 1. La conservazione del sangue da cordone ombelicale rappresenta un interesse primario per il Servizio Sanitario Nazionale ed è quindi consentita presso le strutture pubbliche ad essa dedicate. 2. Il Servizio sanitario nazionale garantisce altresì la ricerca e il reperimento di cellule staminali ematopoietiche, ivi incluse quelle da sangue del cordone ombelicale, a scopo di trapianto allogenico presso registri e banche nazionali ed estere. Art.2 1. E' consentita la conservazione di sangue da cordone ombelicale donato per uso allogenico a fini solidaristici ai sensi dell'art. 3, comma 3, legge n. 219/2005. Art.3 2. E vietata l istituzione di banche per la conservazione di sangue da cordone ombelicale presso strutture sanitarie private, anche accreditate, ed ogni forma di pubblicità alle stesse connessa.

46 C.S.R. del 29/4/2010: Esportazione di campioni di sangue da cordone ombelicale per uso autologo 1. Il presente accordo si applica esclusivamente al sangue contenuto all'interno del cordone ombelicale e non ad altra tipologia di cellule o tessuto. 2. L'esportazione di campioni di sangue cordonale ad uso personale (autologo) per la conservazione presso banche operanti all'estero è autorizzata dalla Regione o Provincia Autonoma, che, secondo le proprie esigenze organizzative e operative, individuerà la struttura deputata al rilascio della autorizzazione medesima, sulla base dì modalità operative omogenee, come riportato a titolo esemplificativo nell'allegato 1 - diagramma di flusso. 3. La struttura deputata al rilascio della autorizzazione medesima consegna ai diretti interessati il modulo di richiesta di cui all'allegato 2, il modulo informativo per il counselling (sulla raccolta e conservazione del sangue cordonale) di cui all'allegato 3 e il materiale informativo prodotto dal Ministero della salute sul tema "Uso appropriato del sangue del cordone ombelicale", reperibile sul sito

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51 CORRELAZIONE TNC*10 9 /VOLUME DELLA RACCOLTA

52 25 20 Erogazioni per trapianto (<>16 anni) ERCB >16 anni <16 anni % dei centri Italiani non ha mai fatto un CBT

53 ERCB 2011 Consensi Raccolte Bancate IBMDR

54 Promozione della Donazione Consensi Consensi/Parti

55 Efficacia della Raccolta Bancate Bancate/Consensi

56 Promozione della Donazione Consensi Consensi/Parti

57 Efficienza della Raccolta Consensi Bancate/Consensi

58 Sangue cordonale nei parti in E.R. ( 11) 12% 3% 85% Donazioni Conservazioni Eliminazioni

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63 PROBABILITA DI SUCCESSO DELLA RICERCA IN FUNZIONE DEL GRUPPO ETNICO DEL PAZIENTE DONATORE ADULTO 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Match 8/8. AAFA AFB CARB SCAMB AINDI FILII HAWI JAPI KORI NCHI SCSEAI VIET MENAFC EURCAU CARHIS MSWHIS SCAHIS AISC ALANAM AMIND CARIBI Match per pz. fino 80 Kg. con con dose cellulare >2.5 pro Kg. CORDONE OMBELICALE 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 6/6 cord 5/6 cord 4/6 cord AAFA AFB CARB SCAMB AINDI FILII HAWI JAPI KORI NCHI SCSEAI VIET MENAFC EURCAU CARHIS MSWHIS SCAHIS AISC ALANAM AMIND CARIBI

64 ERCB Unità rilasciate TOTALE 80

65 77 Patologie trattate ( ) AML ALL Genetiche Linfomi Aplasie Altre

66 Indicazioni possibili del Sangue Cordonale: Uso non trapiantologico Rigenerazione di tessuti (in sostituzione del trapianto d organo): medicina rigenerativa. Stem cells from umbilical cord (J. Berger/SPL/Agentur Focus)

67 Ricostruzione del tessuto cardiaco danneggiato mediante l uso di cellule staminali

68 Banche: Pubbliche/Private U.S.A. e Canada Europa Spesa genitori gratis $500-$2500 Costo unitario (680) $500-$1000 Uso prevalente allogenico autologo Disponibilità accesso ai registri, ricerca proprietario, familiari Rilasci 4/100 1/25000 Accesso limitato vietato in Italia

69 Potenziali applicazioni future delle cellule staminali autologhe Malattia di Alzheimer Diabete Malattie degenerative del cuore Malattie degenerative del fegato Malattie degenerativa osteo-muscolari Malattia di Parkinson Sclerosi laterale amiotrofica Ictus cerebrale Lesioni del midollo spinale Malattie autoimmuni Terapia genica Vaccinazioni idiotipiche tumore-specifiche

70 Uso di cellule cordonali Il sangue del cordone ombelicale fresco (non criopreservato) è una promettente sorgente di cellule staminali non ematopoietiche: contiene cellule endoteliali, mesenchimali stromali ed anche cellule pluripotenti. Non sappiamo se tra 50 anni chi avesse bisogno di cellule staminali per la medicina rigenerativa le dovrebbe cercare nelle banche di sangue cordonale o non le troverebbe piuttosto nel paziente stesso. Neppure gli scienziati prevedono il futuro.

71 Ethical aspects of umbilical cord blood banking. European Group on Ethics in Science and New Technologies If commercial cord blood banks are allowed, appropriate information should be given to the consumers willing to use their services, including the fact that the likelihood that the sample may be used to treat one s child is currently negligible, that the future therapeutic possibilities are of a very hypothetical nature and that up until now there is no indication that the present research will lead to specific therapeutic applications of one's own cord blood cells. Therefore, information has to be particularly explicit that the auto conservation has little value in the current state of scientific knowledge. This information should be made clear on all media, including Internet, and in any contracts linking commercial banks to their customers.

72 Il problema della conservazione autologa delle cellule staminali del SCO Gli ostetrici\he hanno un obbligo etico ad assecondare una richiesta di conservazione autologa? Gli ostetrici\he hanno un obbligo etico ad offrire di routine la conservazione autologa a donne che non ne fanno richiesta?

73 Pronunciamento di Società e Agenzie internazionali American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) American Academy of Pediatrics (APP) Royal College of Obtetricians and Gynecologists (RCOG) French National Consultatve Ethics Committee for Health and Life Science European Group of Ethics in Science and New Technologies (affiliato alla EU)

74 Ethical Considerations in Umbilical Cord Blood Banking FOX Obstetrics Gynecology 111:178,2008 In presenza di una richiesta di conservazione autologa, gli ostetrici hanno l obbligo etico di spiegare la mancanza di prove circa il beneficio della procedura Se la donna persiste nella richiesta, sembra appropriato assecondarla, dato il rischio minimo o nullo della procedura Gli ostetrici non sono eticamente obbligati ad offrire la conservazione autologa anche quando non sono disponibili banche pubbliche, eccetto che nei casi rari in cui la donna ha nella famiglia un parente ammalato che può beneficiare di una terapia da sangue cordonale (raccolta dedicata)

75 Umbilical Cord Blood Banking - Recommendations ACOG Committee Opinion n.399, February 2008 Se una paziente richiede informazioni sulla banca del cordone ombelicale, dovrebbero essere fornite informazioni accurate e bilanciate riguardo a vantaggi e svantaggi delle banche private vs pubbliche.

76 Ministero della Salute e delle Politiche Sociali Uso appropriato delle cellule del SCO Elementi informativi essenziali Non esistono evidenze scientifiche consolidate a sostegno della reale utilità della conservazione autologa La probabilità di utilizzo del campione conservato varia da 1:2700 a 1: La probabilità di ritrovare il proprio campione donato ad una banca pubblica è del 97-98% Le mamme che optano per la conservazione autologa dovrebbero sapere che nel caso il loro figlio nel corso della vita avesse bisogno di un trapianto, potrebbe essere necessario ricorrere a staminali donate da genitori che hanno fatto una scelta diversa dalla loro.

77 Umbilical Cord Blood Banking - Recommendations ACOG Committee Opinion n.399, February 2008 Se una paziente richiede informazioni sulla banca del cordone ombelicale, dovrebbero essere fornite informazioni accurate e bilanciate riguardo a vantaggi e svantaggi delle banche private vs pubbliche. I medici dovrebbero conoscere le norme legislative in vigore sulle banche del sangue cordonale

78 Disposizioni in materia di conservazione di cellule staminali da SCO per uso autologo-dedicato Gaz. Uff. n.303 del 31 dicembre 2009 Art. 1 La conservazione del SCO rappresenta un interesse primario per il SSN Art. 2 E consentita la conservazione di SCO per uso allogenico a fini solidaristici e per uso dedicato (elenco delle indicazioni cliniche aggiornato) Non è consentita la conservazione del SCO ad uso personale E autorizzata la asportazione di campioni di SCO per uso personale ai fini di conservazione presso banche estere Art. 3 E vietata la istituzione di banche per la conservazione di SCO presso strutture sanitarie private, anche accreditate, ed ogni forma di pubblicità alle stesse connesse

79 Umbilical Cord Blood Banking - Recommendations ACOG Committee Opinion n.399, February 2008 Le richieste di raccolta dedicata, generate dalla presenza di un membro della famiglia affetto da una malattia trattabile con trapianto ematopoietico, dovrebbero essere prese sempre in considerazione Il personale ostetrico non è obbligato ad acquisire il consenso per la raccolta ai fini di una banca privata Il personale che recluta donne gravide per le banche private dovrebbe dichiarare qualsiasi interesse finanziario o conflitto di interesse La raccolta del sangue non dovrebbe interferire con la pratica clinica routinaria

80 Aspetti etici della richiesta di conservazione autologa Vulnerabilità emozionale della coppia (conservazione vista come assicurazione biologica a favore del figlio) Problema della libera scelta Indisponibilità di banche pubbliche?revisione futura legata agli sviluppi della ricerca Accesso ineguale al servizio legato alle differenze socio-economiche Minaccia per i valori simbolici legati al concetto di donazione e per la stessa esistenza delle banche pubbliche

81 Cordoni nei Registri (BMDW 08) Austral. Germ. Belgio Spagna Italia Francia 100 milioni Ab. 55 milioni Ab. 125 milioni Ab. Permesso Clausola Divieto

82 Considerazioni personali Non esistono a mio parere mamme buone che donano il cordone e mamme cattive che lo conservano per il proprio figlio, ma solo mamme più informate e mamme meno informate. In ogni caso nel mondo prevale la considerazione che non sia necessario proibire la conservazione autologa come strumento di salute pubblica per garantire la donazione allogenica. Piuttosto prevale in Italia e in Francia la scelta di gestire direttamente da parte delle sole strutture pubbliche trapianto e trasfusione di sangue. Il vero rischio è che la pubblicità impropria, i testimonial ricchi e famosi ed un effetto paradosso del proibizionismo prevalgano sulla corretta informazione e condizionino la libera scelta dei cittadini.

83 Uso S.C. nei parti in Italia (2009) 1% 3% 96% Donazioni Conservazioni Eliminazioni

84 Sangue cordonale nei parti in E.R. ( 11) 12% 3% 85% Donazioni Conservazioni Eliminazioni

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86 Visita Ispettiva CNS-CNT 12 7

87 Schema of how we select CB units. Barker J N et al. Blood 2011;117:

88 Erogazione cordoni: percentuale sul numero di cordoni esposti su IBMDR media Firenze 0,94 1,19 1,19 1,11 CBB Padova 1,38 0,73 0,73 0,95 CBB Unicatt 0,56 1,12 0,56 0,75 CBB Treviso 0,37 0,69 0,69 0,58 CBB Torino 0,81 0,37 0,37 0,52 CBB Bologna 0,33 0,6 0,6 0,51 ER CBB Lazio 0,75 0,22 0,22 0,4 CBB Calabria 0,75 0-0,38 CBB Pescara 0,59 0,21 0,21 0,34 CBB Pisa CBB 0,4 0,15-0,28 Puglia CBB 0, ,24

89 Bancate IBMDR Rilasci

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91 Cord Blood Unit erogate (allo)

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93 Banche Cordone nel Mondo USA Taiwan Spain Germany Italy Australia Korea France Belgium UK Israel Japan Russia Czechia Switzerland Finland Netherlands Sweden Argentina Thailand Slovakia Croatia Cyprus Austria Iran Greece Poland Mexico Turkey

94 BMDW IBMDR BMWD IBMDR Cord Blood Units (thousands)

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96 Sito WEB ADISCO Bologna

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