Trattamento dei disturbi dell alimentazione

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1 Trattamento dei disturbi dell alimentazione Opuscolo informativo per i pazienti e le famiglie Casa di Cura Villa Garda

2 La Casa di Cura Villa Garda è specializzata nella riabilitazione Cardiovascolare, nella riabilitazione dei Disturbi dell Alimentazione e nella riabilitazione dell Obesità. L équipe è composta da medici, psicologi, dietiste e personale infermieristico specializzato. 2

3 Il programma Benvenuti al programma riabilitativo per i Disturbi dell Alimentazione della Casa di Cura Villa Garda. Questo opuscolo vuole essere un modo per conoscerci meglio, per capire chi siamo e che cosa proponiamo per cercare di curare alcune delle patologie più problematiche dei nostri giorni: l Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa e i Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati. In passato il trattamento di questi disturbi si è focalizzato sopratutto sugli aspetti psicologici e sociali; recentemente è emersa anche l importanza degli effetti del digiuno e della malnutrizione nella perpetuazione dei sintomi e nel mantenimento delle problematiche psicosociali. Ciò ha portato a considerare l aspetto riabilitativo (medico, nutrizionale e psicologico) una componente essenziale del processo terapeutico di tali disturbi. Il programma ospedaliero di Villa Garda ha avuto inizio formalmente nel 1988 (anche se casi di Anoressia Nervosa sono stati trattati fin dal 1984) ed è stato il primo trattamento residenziale specializzato nella cura dei Disturbi dell Alimentazione operante in Italia. Fin dall inizio si è distinto per l approccio multidisciplinare condotto da varie figure professionali (medico, psicologo, dietista, fisioterapista, infermiere professionale) e l utilizzo di un programma originale di riabilitazione nutrizionale che non prevede l uso di metodi aggressivi come flebo, sondino naso-gastrico e/o nutrizione parenterale anche nelle pazienti gravemente denutrite. Nel corso degli anni il programma si è andato evolvendo e strutturando in modo via via più complesso, ma si è sempre basato sull adesione al principio terapeutico storico del primum non nocere. Il programma Villa Garda Si caratterizza per l approccio multidisciplinare e dolce. Non vengono infatti usati metodi aggressivi come flebo, sondino naso-gastrico e/o nutrizione parenterale. Buona riabilitazione! Dott. Riccardo Dalle Grave responsabile del programma e dell Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale Dott. Patrizia Todisco aiuto dell Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale Dott. Tiziana Todesco aiuto dell Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale Il programma paragona la riabilitazione a un viaggio. Se questo sarà preparato bene si avranno buone possibilità di successo. 5

4 ? Le cause I Le cause dei Disturbi dell Alimentazione non sono ancora note. Noi ipotizziamo che il controllo alimentare e la ricerca della magrezza rappresentino una pseudosoluzione ad una profonda crisi che deriva dalla interazione di fattori biologici, psicologici e sociali. Le cause Le cause dei Disturbi dell Alimentazione non sono ancora del tutto note e gli studiosi dell argomento non sono sempre d accordo. Sembra però che molti fattori possano contribuire alla loro insorgenza. Il nostro modello, descritto estesamente in molte pubblicazioni (vedi bibliografia in fondo all opuscolo), si basa su una concezione ampia dei Disturbi dell Alimentazione in quanto li valuta come condizioni multidimensionali che hanno la loro origine dall'interazione di tre vaste classi di fattori predisponenti (culturali, individuali e familiari). Tra i fattori predisponenti non è ancora ben noto il ruolo di alcune condizioni antecedenti presenti fin dalla nascita o dall infanzia, come ad esempio la vulnerabilità genetica, l ambiente familiare e le esperienze traumatiche. Più chiaro, anche se sono necessarie ulteriori ricerche, è il ruolo di alcune condizioni antecedenti più prossime all esordio del disturbo. In molti casi, infatti, alcune caratteristiche individuali, quali il perfezionismo, la bassa autostima, la regolazione delle emozioni, l'ascetismo e le paure legate alla maturità psicobiologica precedono l esordio dei Disturbi dell Alimentazione. Un consenso diffuso esiste anche sull importanza dei fattori socioculturali nel favorire lo sviluppo di questi disturbi, e in particolare sul ruolo pernicioso esercitato dalla nostra cultura che associa la magrezza alla bellezza e al valore personale. L esordio del disturbo, che è caratterizzato dalla comparsa di un eccessiva preoccupazione per il peso, le forme corporee e da un estrema necessità di controllare l alimentazione, spesso è innescato da alcuni fattori precipitanti come, ad esempio, separazioni e perdite, modificazioni dell equilibrio familiare, nuove richieste dall ambiente in cui si vive (scuola, vita affettiva, ecc.), malattie fisiche e inizio della pubertà. La diretta conseguenza dell estrema preoccupazione per il peso, le forme corporee e l alimentazione è il cercare di dimagrire seguendo una dieta. Tuttavia, le persone affette da Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa non adottano un regime dietetico ordinario, ma seguono una dieta ferrea che, oltre ad essere fortemente ipocalorica, è particolarmente rigida. Una volta iniziata la dieta ferrea, alcuni fattori perpetuanti tendono a favorire il mantenimento e la cronicizzazione del disturbo; tra questi sono particolarmente importanti i vantaggi che l individuo ottiene in conseguenza della perdita di peso e del controllo alimentare. Questi includono rinforzi positivi (ad esempio la sensazioni di successo, valore, orgoglio e superiorità, l incremento del senso di autocontrollo e l attenzione e/o interesse degli altri) e rinforzi negativi (ad esempio l evitamento del peso naturale e della maturità psicobiologica). I fattori perpetuanti fanno sì che il disturbo, una volta iniziato, si automantenga e tenda a cronicizzarsi, dando luogo a tutta una serie di sintomi secondari alla denutrizione che a loro volta perpetuano la malattia, determinando un progressivo peggioramento della qualità della vita ed una profonda modificazione della personalità del soggetto che ne viene colpito. La figura 1 mostra graficamente la natura multideterminata e autoperpetuante dei Disturbi dell Alimentazione. Figura 1 - La natura multideterminata dei disturbi dell allimentazione. Adattata da Garner (1993, p. 1632). Lancet Fattori Fattori Fattori predisponenti precipitanti mantenenti Individuali Familiari Culturali Insoddisfazione nei confronti del peso e delle forme del corpo Dieta per aumentare la sensazione di valore personale e autocontrollo I sintomi secondari alla denutrizione Abbuffate vomito lassativi Sintomi da digiuno e reazioni degli altri Gli individui esposti a una continua restrizione calorica e alla perdita di peso possono sperimentare sintomi quali depressione, ansia, ossessività, irritabilità, labilità dell umore, sensazione di inadeguatezza, fatica, preoccupazione per il cibo, scarsa concentrazione, isolamento sociale e forte spinta ad abbuffarsi. Questi sintomi sono stati drammaticamente illustrati in uno studio molto noto sul digiuno (Minnesota Study) svolto su 36 fattori perpetuanti I sintomi da digiuno, e in particolare l ossessione del cibo e la depressione, sono fattori che autosostengono e tendono a cronicizzare il problema. 6 7

5 Tabella 1. Effetti del digiuno in volontari psicologicamente e fisicamente sani 1) Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo preoccupazioni per il cibo collezione di ricette, libri di cucina e menù inusuali abitudini alimentari incremento del consumo di caffè, tè e spezie occasionale introito esagerato e incontrollato di cibo 2) Modificazioni emotive e sociali depressione ansia irritabilità e rabbia labilità episodi psicotici cambiamenti di personalità confermati dai test psicologici isolamento sociale 3) Modificazioni cognitive diminuita capacità di concentrazione diminuita capacità di pensiero astratto apatia 4) Modificazioni fisiche disturbi del sonno debolezza disturbi gastrointestinali ipersensibilità al rumore e alla luce edema ipotermia parestesie diminuzione del metabolismo basale diminuzione dell interesse sessuale KEYS, A., et al., The biology of human starvation, Minneapolis, University of Minnesota (1950). 8 volontari sani, che hanno perso in media il 25% del loro peso corporeo in sei mesi di rigida restrizione calorica. Molti dei sintomi prodotti dal digiuno, osservati in questo studio ed elencati nella tabella 1, hanno impiegato molti mesi per risolversi, anche dopo che il peso era ritornato a livelli normali. Ci sono molti modi in cui i sintomi da digiuno possono contribuire al mantenimento dei Disturbi dell Alimentazione, ad esempio: La fame intensa conseguente alla dieta è spesso percepita come una minaccia al controllo alimentare e del peso; al contrario il precoce senso di sazietà e pienezza (dovuto al rallentato svuotamento gastrico secondario alla denutrizione) può essere vissuto come un fallimento di auto-controllo. In entrambi i casi l individuo è portato a restringere ancora di più la sua dieta per mantenere il controllo Il deficit di concentrazione osservato nel digiuno può minacciare il senso di auto-controllo dal momento che le persone che hanno difficoltà a concentrarsi riescono a seguire con meno attenzione gli eventi e perciò sono più prone a percepire se stesse come imprevedibili ed incontrollabili La tendenza ad abbuffarsi può provocare sensi di colpa che a loro volta possono condurre a sintomi compensatori come il vomito, che sua volta porta a peggiorare il controllo sull alimentazione e aumenta perciò il rischio di abbuffarsi L estrema preoccupazione per il cibo, per il mangiare e il restringimento degli interessi, che sono caratteristiche peculiari del digiuno, esagerano la tendenza all uso del controllo alimentare come indice di auto-controllo ed auto-valutazione La perdita di peso, se all inizio è veloce, con il passare del tempo rallenta sempre più perché l organismo reagisce alla restrizione alimentare diminuendo il consumo d energia. Tale fatto è vissuto dalle persone affette da Disturbi dell Alimentazione come un segno di perdita di controllo ed è affrontato restringendo ulteriormente la dieta o utilizzando altri mezzi (esercizio fisico eccessivo, vomito auto-indotto, abuso di lassativi e/o diuretici) che a loro volto perpetuano il disturbo Il digiuno induce ossessività, depressione, instabilità emotiva ed isolamento sociale e può aggravare così i disturbi emotivi preesistenti. Quando sono presenti i sintomi secondari alla denutrizione, la malattia è oramai ad una fase avanzata e richiede un trattamento specialistico tempestivo. 9 L amenorrea L amenorrea, ovvero la mancanza del ciclo mestruale, è quasi sempre secondaria allo stato di denutrizione.

6 Ospedalizzazione Quando i sintomi da digiuno sono molto evidenti e lo stato di nutrizione è fortemente compromesso, è necessaria l ospedalizzazione, perché i trattamenti ambulatoriali sono raramente efficaci. Perché il ricovero Idealmente la terapia dei Disturbi dell Alimentazione andrebbe condotta a livello ambulatoriale, ma questa condizione non è sempre possibile ed è indicata soltanto per le persone che rispondano alla seguente serie di requisiti: perdita di peso corporeo non severa, breve durata della malattia, assenza di serie complicazioni mediche, motivazione al cambiamento, inserimento in un ambiente familiare ben funzionante. Tuttavia, anche se non sussistono queste situazioni favorevoli, si può tentare un periodo di trattamento ambulatoriale; se entro qualche mese non si osservano cambiamenti significativi, se cioè non si verifica nessun miglioramento né deterioramento delle condizioni cliniche, in ogni caso si raccomanda un ricovero, perché prolungare troppo la terapia ambulatoriale non fa che peggiorare la situazione e favorire la cronicizzazione del disturbo. Le indicazioni che la nostra équipe adotta per il ricovero sono le seguenti: Grave ed inarrestabile perdita di peso corporeo: è la condizione che più frequentemente motiva il ricovero. Di solito un Indice di Massa Corporea o BMI (peso in kg/altezza al quadrato in metri) inferiore a 15 che dura da molti mesi e che non si modifica con il trattamento ambulatoriale, o un inarrestabile perdita di peso di 1,5-2,5 kg la settimana, che abbia luogo per circa un mese, costituiscono dei criteri validi ed indiscutibili per l ospedalizzazione Gravi problemi medici difficilmente gestibili a livello ambulatoriale Problemi psicologici e comportamentali non risolvibili a domicilio Scarsa risposta al trattamento ambulatoriale Necessità di separare la persona che soffre di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa dalla famiglia: spesso, a causa della malattia della figlia, le famiglie sono esauste, soprattutto dal punto di vista psicologico, ed esprimono rabbia ed ostilità nei suoi confronti; spesso, inoltre, esistono conflitti tra i membri del familiare sul comportamento da tenere nei confronti del disturbo. In questi casi il ricovero serve ad allontanare la persona che soffre di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa dai familiari e a favorire di conseguenza la possibilità che i suoi problemi vengano affrontati, passo dopo passo, in un atmosfera protetta. È evidente che il ricovero ospedaliero, seppure necessario, può rappresentare un momento di ansia, preoccupazione e confusione: per questo cercheremo di offrirvi un ambiente terapeutico confortevole e utile alla vostra guarigione. Le informazioni contenute in questo opuscolo hanno lo scopo di agevolare l inizio del vostro soggiorno a Villa Garda ed aiutarvi a ricavare il più possibile dai servizi che la nostra struttura può offrire, aumentando, inoltre, le vostre conoscenze sulla malattia. La Casa di Cura Il nostro Centro si trova presso una Casa di Cura situata a Garda, località sul Lago di Garda in provincia di Verona. La Casa di Cura è una struttura che offre una serie di servizi riabilitativi e curativi, tra cui quello di Riabilitazione Nutrizionale. Ogni servizio è organizzato in modo specifico, ma interdipendente con gli altri e si trova in un area a sé stante della Casa di Cura. La struttura è costituita da tre diversi padiglioni costruiti in epoche diverse e adibiti a funzioni diverse. Il reparto di Riabilitazione Nutrizionale per la cura dei Disturbi dell Alimentazione, situato al primo piano del Padiglione A, ha 12 posti letto per il ricovero e cinque posti con due accessi giornalieri per il trattamento in day-hospital, completamente convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale. Il reparto è stato recentemente ristrutturato ed è composto da quattro camere e una sala per le ricreative (dove si trova un televisore con un videolettore, alcuni giochi, tavoli, sedie e poltrone). Le stanze sono a due, tre e quattro letti, quest ultima con il bagno privato, mentre per le altre c è un bagno comune, all interno del quale ogni paziente ha il suo lavandino personale. Le camere sono arredate in modo non ospedaliero, tipo college ; ogni paziente può personalizzare il proprio spazio con disegni, poster, ecc. Sullo stesso piano si trova la sala da pranzo, una sala per le ricreative in cui si trova anche una cucina attrezzata dove è possibile cucinare durante il di cucina, e la medicheria dove un infermiera sarà a disposizione ogni qualvolta ne abbiate bisogno. Il nostro programma prevede in ogni modo l utilizzo anche delle altre aree della Casa di Cura, come ad esempio, la sala riunioni, la palestra e la sala per la psicoterapia di. La Casa di Cura Villa Garda é una struttura riabilitativa. Si trova a Garda, località in provincia di Verona sul lago di Garda

7 L équipe è di tipo multidisciplinare: ciò significa che più figure professionali affrontano i vostri problemi collaborando fra di loro. Alimentazione, abbuffate, mezzi di compenso, peso. Scarso concetto di sé, relazioni interpersonali e familiari problematiche. I due binari del trattamento. L équipe Il nostro programma prevede la multidisciplinarietà, in altre parole la collaborazione di più figure professionali che cercano di affrontare i molteplici aspetti del vostro problema collaborando ed integrandosi fra loro. Il nostro è composto da: medici dietisti psicologi psicoterapeuti infermieri professionali fisioterapisti Essenziale è anche la collaborazione del personale ausiliario. Attorno al nucleo di figure professionali più strettamente coinvolte nel programma riabilitativo ne ruotano altre, con le quali potrete venire a contatto quotidianamente: altri medici, centraliniste, addetti alla manutenzione, ecc. Il programma terapeutico Il programma di Villa Garda è il risultato di molte discussioni e riflessioni e si basa sulle nostre conoscenze riguardanti i Disturbi dell Alimentazione, sulla nostra esperienza di trattamento di pazienti che soffrono di questo tipo di problema e sulle osservazioni di quelle che hanno portato a termine il trattamento. L obiettivo del programma di riabilitazione intensiva per i Disturbi dell Alimentazione effettuato presso la Casa di Cura Villa Garda è quello di iniziare o continuare un percorso di cura finalizzato all interruzione dei fattori di sviluppo e di mantenimento del disturbo; il trattamento, che va considerato come un passo critico nel processo di guarigione, affronta sia gli aspetti fisici che psicosociali del disturbo. I due binari del trattamento Il nostro programma terapeutico segue due binari: il primo affronta i problemi riguardanti l alimentazione, le abbuffate, i mezzi di compenso e il peso corporeo; il secondo affronta temi psicologici come il concetto di sé, l autocontrollo, il perfezionismo le relazioni interpersonali e familiari problematiche. Durante il trattamento esiste un continuo spostamento da un binario all altro. All inizio è posta maggior enfasi sul primo binario, poi con il miglioramento dell alimentazione e del peso, il focus della cura si sposta maggiormente sul secondo binario. Quasi tutte le pazienti con Disturbi dell Alimentazione, almeno in termini astratti, preferiscono iniziare dal secondo binario e affrontare solo le problematiche psicologiche del loro disturbo. Numerosi studi hanno però evidenziato che la denutrizione e l alimentazione restrittiva rendono in pratica impossibile un normale funzionamento psicologico (vedi Minnesota Study); per tale motivo è necessario aver raggiunto un miglioramento nel primo binario, per poter poi affrontare con successo le problematiche psicologiche che caratterizzano il secondo binario. Affrontare il cambiamento come se fosse un esperimento Il nostro programma aderisce a un modello sperimentale o, in cui ogni passo è attentamente pianificato e la decisione di procedere al passo successivo è valutata con estrema accortezza. Il trattamento può essere considerato come una specie di esperimento per valutare se la cura è in grado di fornire delle soluzioni più efficaci e soddisfacenti rispetto a quelle ottenute con l Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa. Se non sarete soddisfatte di quanto raggiunto con la terapia, potrete sempre utilizzare nuovamente la dieta e gli altri mezzi di controllo del peso per far fronte ai vostri propri problemi. Per iniziare il programma è necessario essere motivati a cambiare Alcuni studiosi hanno osservato che la motivazione al cambiamento non è un processo tutto o nulla, ma passa attraverso fasi successive che si possono così riassumere: (1) precontemplazione (nessuna intenzione di cambiare); (2) contemplazione (consapevolezza del problema, ma non intenzione di cambiare); (3) preparazione (intenzione di fare qualcosa, ma non aver iniziato una cura nell'anno precedente); (4) azione (lavoro attivo per superare il problema); (5) mantenimento. Molte persone affette da Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa si trovano nelle fasi di precontemplazione o contemplazione, alcune in quella di preparazione, ma la presentazione degli obiettivi della terapia le può riportare in premeditazione; poche si trovano nella fase di azione, anche loro, comunque, sono molto vulnerabili ad un decadimento della motivazione non appena il peso corporeo inizia ad aumentare. Il trattamento può essere considerato come una specie di esperimento per valutare se la cura è in grado di fornire delle soluzioni più efficaci e soddisfacenti rispetto a quelle ottenute con l Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa Per iniziare il programma è necessario essere motivati (la fase della preparazione e dell azione)

8 Le fasi del trattamento Fase Ospedaliera (durata 90 giorni) Fase del Day-Hospital (durata 7 settimane). Condizione essenziale per effettuare il programma di Villa Garda è che abbiate raggiunto un adeguato livello di motivazione (fase della preparazione e dell azione), e che siate disponibili a impegnarvi in ogni fase del processo terapeutico. Se queste due condizioni non sono presenti è meglio dedicare alcuni incontri con il medico, oltre a quelli abitualmente previsti, per analizzare il vostro livello di motivazione, i vantaggi e gli svantaggi del mantenimento del disturbo e del cambiamento. Risultati ottenuti dal programma Il programma di Villa Garda è stato applicato a più di 400 pazienti affette dalle forme più gravi di Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa. Nel 75% dei casi il trattamento si è dimostrato in grado di normalizzare il peso corporeo, di ridurre la sintomatologia specifica (restrizione alimentare, abbuffate, utilizzo dei mezzi di compenso come il vomito autoindotto, l abuso di lassativi o diuretici, l eccessiva fisica) e di migliorare i principali sintomi psicologici associati ai Disturbi dell Alimentazione (depressione, ossessività-compulsività, bassa autostima, isolamento sociale, difficoltà interpersonali, deficit del concetto di sé). I fattori chiave, che nella nostra esperienza si sono dimostrati essenziali per il successo del programma, sono la motivazione al cambiamento, lo sviluppo di una relazione di fiducia con i membri dell équipe, l impegno nell esecuzione delle tecniche proposte e la responsabilità personale nelle tecniche di cambiamento. Le fasi del trattamento Il trattamento si sviluppa in due fasi: 1 - fase ospedaliera; 2 - fase del day-hospital. In alcuni casi è applicato un trattamento alternativo solo in day-hospital della durata di 15 settimane. Fase Ospedaliera (durata 90 giorni) La fase ospedaliera ha l obiettivo di erodere i principali fattori psicologici e comportamentali di sviluppo e di mantenimento dei Disturbi dell Alimentazione: scarso concetto di sé, relazioni interpersonali e familiari deficitarie, preoccupazione eccessiva per il peso e le forme corporee, dieta ferrea e comportamenti di compenso. Per ottenere questo scopo il nostro programma adotta le seguenti procedure: Accoglienza Inquadramento diagnostico Riabilitazione nutrizionale Incontri individuali con il medico Psicoterapia di Gruppi psicoeducazionali Gruppi di educazione sessuale Gruppi di immagine corporea Gruppi di Gruppi di fittness e di rilassamento Intervento sulla famiglia Accoglienza Al vostro arrivo sarete accolte dalla dietista che, insieme ai vostri familiari, vi illustrerà l organizzazione del programma e le regole generali del reparto. Successivamente, insieme alle altre pazienti arrivate nella stessa giornata, vi spiegherà lo svolgimento del programma con particolare attenzione alle modalità per affrontare il programma di riabilitazione nutrizionale. Inquadramento diagnostico Il primo giorno un medico, che forse avrete già conosciuto durante la prima visita, vi farà un attenta e accurata visita medica e raccoglierà una dettagliata storia clinica. Come parte di questo processo verrete sottoposte a dei prelievi di sangue e a delle radiografie. Durante il ricovero verranno anche eseguite un ecografia addominale e pelvica, esami incruenti che individuano eventuali problemi fisici esistenti a questo livello. Al vostro arrivo, oltre ad un accurata storia medica, vi verrá fatta un anamnesi alimentare da parte della dietista. All entrata e alla fine del ricovero incontrerete uno psicologo che vi farà un intervista diagnostica psicologica e vi chiederà di compilare dei test specifici per valutare alcuni aspetti inerenti l alimentazione e alcune problematiche psicologiche tipiche dei Disturbi dell Alimentazione. All inizio del programma sarete inserite in un composto da 8-9 persone con le quali, per tutta la durata del trattamento, prenderete parte ad alcune delle del programma (precisamente la psicoterapia di ), mentre per le altre terapie sarete assieme a tutte le pazienti. Vi sarà anche fatto firmare un contratto terapeutico in cui dovrete dichiarare di accettare il regolamento del programma (vedi sotto). Gli esami medici Per valutare le vostre condizioni di salute verranno eseguiti esami del sangue, radiografie varie, un ecografia addominale ed una pelvica, un esofagastroduodenoscopia, ecc

9 L alimentazione È prescritta come una medicina e prevede la presenza di tutti i gruppi alimentari. È possibile però rifiutare tre cibi a scelta. Riabilitazione nutrizionale Poiché è impossibile guarire da un Disturbo dell Alimentazione continuando a seguire una dieta ferrea, il nostro programma ha messo a punto un programma di riabilitazione nutrizionale specifico per aiutarvi nel difficile compito di eliminare la restrizione alimentare. Chi soffre di gravi problemi alimentari incontra due difficoltà quando cerca di regolarizzare la propria alimentazione: (1) non riesce a distinguere la fame dalla sazietà; (2) ha dei pensieri problematici nei confronti del peso, delle forme corporee e del cibo, che lo inducono a mantenere una dieta ferrea. Per quanto riguarda il primo problema, numerose esperienze indicano che ci vuole molto tempo prima che i segnali biologici di fame e sazietà si regolarizzino in un soggetto sottopeso o che si sia sottoposto a prolungati periodi di dieta. Per quanto riguarda il secondo problema, numerosi studi clinici hanno evidenziato che è molto difficile, se non impossibile, modificare i pensieri problematici legati al peso, all aspetto fisico e al cibo mentre si sta seguendo una dieta ferrea e si ha un peso corporeo troppo basso. Per superare questi due problemi la strategia che nella nostra esperienza si è rivelata più efficace è quella di imparare a mangiare meccanicamente. Che cos è l alimentazione meccanica? Mangiare in modo meccanico significa considerare l alimentazione come una medicina che va assunta indipendentemente dai propri pensieri e dalle proprie sensazioni corporee; ciò consiste in pratica nell attribuire il proprio comportamento alimentare non ai pensieri problematici sul peso, sulle forme corporee e sul cibo e nemmeno ai segnali interni di fame e sazietà, ma al fatto che si sta seguendo una terapia. Questo nuovo modo di mangiare non anoressico e non bulimico va seguito fino a che l alimentazione potrà essere più naturalmente regolata dai segnali interni di fame e sazietà. L alimentazione meccanica presenta molti vantaggi: Riduce i pensieri problematici nei confronti del cibo Evita di perdere il controllo sul peso e di diventare grasse Riduce il rischio di abbuffarsi Aiuta a recuperare i segnali biologici di fame e sazietà Minimizza il senso di virtù associato al non mangiare Riduce l ansia nei confronti del cibo Riduce i sensi di colpa per aver mangiato Fase I. Alimentazione meccanica assistita Per i primi due mesi e fino a che non si è raggiunto un BMI superiore a 18,5, un comportamento adeguato durante i pasti e una remissione dei principali sintomi del Disturbo dell Alimentazione (dieta ferrea, abbuffate, vomito autoindotto, abuso di lassativi e/o diuretici, esercizio fisico eccessivo) i pasti sono consumati in una saletta comune con altre pazienti affette da Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa. A tutti i pasti è presente la dietista, il cui ruolo è quello di insegnare alle pazienti tecniche cognitivo comportamentali per imparare a seguire l alimentazione meccanica (alimentazione meccanica assistita) e cioè: (1) considerare il cibo come una medicina; (2) reattribuire i pensieri, le sensazioni corporee e le emozioni legate al cibo, al peso e alle forme corporee ai sintomi del Disturbo dell Alimentazione; (3) ridurre l ansia nei confronti del cibo. L alimentazione meccanica prevede tre pasti principali, più uno spuntino pomeridiano. Nelle prime due settimane lo schema alimentare è ipocalorico per evitare potenziali complicazioni legate alla rialimentazione. L alimentazione è successivamente portata ad una quantità considerata normale per le nostre abitudini alimentari, con aumenti settimanali che non sono oggetto di discussioni. L alimentazione meccanica prevede la presenza di tutti i gruppi alimentari e di tutti i cibi del menù di reparto. Non è permesso seguire una dieta vegetariana o escludere gruppi alimentari: è possibile solo scegliere di eliminare tre preparazioni. La decisione riguardo ad eventuali modificazioni dell alimentazione spetterà unicamente all équipe, proprio perché essa è garante della corretta posologia della medicina-cibo. Per tutta la durata della fase ospedaliera non è permesso tenere con sé nessun tipo di cibo. Fase II. Pianificazione dei pasti ed alimentazione meccanica responsabile Dopo due mesi, se si è raggiunto un BMI superiore a 18,5, un comportamento adeguato durante i pasti e una remissione dei principali sintomi del Disturbo dell Alimentazione, si passa alla fase II della riabilitazione nutrizionale e cioè alla pianificazione dei pasti e all alimentazione meccanica responsabile. La pianificazione dei pasti comporta le seguenti procedure: (1) consumare i pasti senza l assistenza della dietista in una stanza diversa da quella dell alimentazione meccanica assistita; (2) pianificare settimanalmente che cosa mangiare dal menù della Casa di Cura; (3) pianificare in anticipo quando, che cosa Durante la prima fase di ricovero non si parlerà né di cibo né di peso, ma dei problemi psicologici sottostanti il problema alimentare

10 L obiettivo del programma di Villa Garda è quello di aiutarvi a raggiungere un peso naturale. e quanto mangiare quando i pasti sono consumati al di fuori della Casa di Cura; (4) partecipare a due gruppi settimanali con le dietiste, uno teorico per la pianificazione del di cucina pratico e l altro pratico in cui si cucina e si consuma il pasto con le altre pazienti del ; (5) esercizi specifici di esposizione a situazioni ad alto rischio, come ad esempio fare le porzioni da sole, mangiare in situazioni problematiche (al ristorante, al fast-food, in pizzeria, con i genitori, con gli amici), consumare dei cibi evitati per paura d ingrassare o di avere un abbuffata; (6) continuare ad usare autonomamente le tecniche cognitive comportamentali per mangiare meccanicamente (alimentazione meccanica responsabile); (7) gestire autonomamente le (non è più obbligatorio rimanere nella sala delle vedi sotto). Questo nuovo modo di mangiare non anoressico e meccanico, va seguito fino a quando la regolazione dell'alimentazione potrà essere determinata in forma più naturale dai segnali interni di fame e sazietà. In genere questo si verifica quando si riesce a costruire o ad attivare schemi cognitivi di valutazione di sé più articolati, non basati esclusivamente sul peso e le forme corporee o sul controllo dell alimentazione. Obiettivo del peso Per quanto riguarda il peso, l obiettivo del nostro programma è quello di aiutarvi a raggiungere il vostro peso naturale, cioè un livello ponderale che può essere mantenuto senza restringere l alimentazione: esso, nella maggior parte dei casi, corrisponde a quello che avevate prima dell insorgenza del vostro disturbo o in caso di sovrappeso premorboso al 90% del vostro peso corporeo massimo; tale peso generalmente favorisce la ripresa del regolare funzionamento ormonale e delle mestruazioni. Nel caso l Anoressia Nervosa fosse insorta prima del completo sviluppo puberale o sia stata preceduta da una storia di obesità l obiettivo del peso sarà stabilito individualmente con l équipe. Per quanto riguarda la velocità dell aumento di peso, l équipe vi aiuterà ad avere un incremento ponderale di almeno un kg la settimana fino a quando non sarete arrivate al vostro peso naturale. Una volta raggiunto questo obiettivo, la vostra dieta verrà modificata per mantenere il vostro peso all interno di un range di due kg. Sarete pesate due volte la settimana, a digiuno e con l abbigliamento da notte, e per le prime otto settimane non vi verrà comunicato il peso. Nella nostra esperienza abbiamo trovato che, quando si parla di peso, le pazienti focalizzano la loro attenzione principalmente su questo aspetto, aumentando la loro già eccessiva preoccupazione corporea: questo rende molto più difficile seguire l alimentazione meccanica e le altre procedure terapeutiche del programma. Per la maggior parte di voi l obiettivo del peso naturale può suscitare sentimenti di ansia e paura. Nella nostra esperienza, però, per poter guarire dall Anoressia nervosa e dalla Bulimia Nervosa e risolvere i problemi psicologici che mantengono questi disturbi, il raggiungimento di un peso naturale è un passo duro ma necessario. Il nostro programma, in ogni modo, pone forte enfasi sul controllo del peso e non vi permetterà di diventare grasse! Incontri individuali con il medico Per tutto il ricovero vedrete il medico a cui sarete assegnate, durante il giro di reparto che si svolge il mattino, che ha lo scopo di affrontare con voi le problematiche quotidiane del trattamento. In questa occasione potrete parlare delle vostre difficoltà, chiedere consiglio e supporto. In caso di difficoltà potrete chiedere un incontro individuale supplementare con il medico per discutere i vari problemi che state incontrando. Ricordate, comunque, che ogni decisione riguardante il programma terapeutico verrà presa dall équipe e non dal singolo terapeuta. Per tale motivo l équipe si riunisce una volta la settimana per decidere le strategie e gli obiettivi di ciascuna paziente. Le decisioni prese durante questi incontri vi saranno comunicate durante il giro medico. Psicoterapia di Durante il periodo di ricovero, dopo alcuni colloqui diagnostici iniziali, parteciperete a tre sedute settimanali di psicoterapia di ad orientamento cognitivo comportamentale condotte da uno psicoterapeuta coadiuvato da un coterapeuta. I gruppi sono finalizzati a: Fornire informazioni per aumentare le conoscenze sulla psicoterapia e sul funzionamento cognitivo Motivare al trattamento psicoterapico Aiutare a sviluppare tecniche comportamentali, cognitive ed emotive idonee a facilitare un decremento dei sintomi dei Disturbi dell Alimentazione (restrizione alimentare, abbuffate, mezzi di compenso) La psicoterapia Per tutto il periodo della degenza parteciperete a tre sedute settimanali di psicoterapia di

11 I gruppi psicoeducazionali hanno l obiettivo di modificare alcune convinzioni erronee che mantengono i Disturbi dell Alimentazione. Aiutare a ridurre i comportamenti disfunzionali che interferiscono con la terapia Aiutare ad acquisire una maggiore autoconsapevolezza sulle proprie emozioni, sui propri pensieri e sulle proprie sensazioni corporee Aiutare ad applicare tecniche di procedure cognitivo comportamentali per modificare le problematiche psicologiche che possono contribuire al mantenimento del disturbo (concetto di sè, relazioni interpersonali e familiari disturbate). È possibile anche avere saltuariamente dei colloqui individuali di supporto, che possono essere richiesti dalla paziente o dagli psicoterapeuti che conducono il. Gruppi psicoeducazionali Una volta la settimana i medici della nostra equipe conducono dei gruppi a carattere psicoeducazionale, ai quali partecipano tutte le pazienti ricoverate. L intervento psicoeducativo, che è stato inserito come tecnica aggiuntiva alla psicoterapia di, ha l obiettivo di modificare alcune convinzioni erronee sui fattori che causano e mantengono i Disturbi dell Alimentazione. L approccio psicoeducativo consiste in lezioni della durata di 60 minuti, accompagnate da vario materiale didattico (diapositive, lucidi, dispense); le partecipanti sono incoraggiate a fare domande e ad esprimere la loro opinione ma è loro chiesto di non rivelare informazioni personali. Le lezioni comprendono la distribuzione di materiale educativo che informa la paziente sul suo disturbo e sui metodi per combatterlo. Gruppi di educazione sessuale Nei gruppi di educazione sessuale, condotti una volta alla settimana da un medico donna che ha completato uno speciale training in quest area, particolare attenzione viene riservata al tema della sessualità; con l aiuto di vario materiale si forniscono informazioni sulla sessualità e vengono discusse le esperienze e i problemi individuali. Gruppi di immagine corporea Quasi tutti clinici, che si occupano di Disturbi dell Alimentazione, concordano che la riduzione della preoccupazione per il peso e le forme corporee sia un prerequisito essenziale per la guarigione. Il disturbo dell immagine corporea è molto difficile da modificare, ma può essere affrontato con successo utilizzando specifiche tecniche cognitive e comportamentali. Le pazienti nel nostro programma entrano nel di immagine corporea al termine del secondo mese di ricovero. L intervento è svolto in incontri di che hanno la durata di un ora. Gli scopi dei gruppi di immagine corporea sono: Comprendere le differenze esistenti tra aspetto fisico e immagine corporea Comprendere lo sviluppo della propria immagine corporea Comprendere i motivi che hanno favorito l utilizzo della magrezza per far fronte ai problemi psicologici incontrati nell adolescenza Identificare e sintetizzare le implicazioni personali legate all adozione degli standard attuali riguardanti il peso e le forme corporee Analizzare tutti i messaggi culturali che associano il valore di una persona al peso e all aspetto fisico Sviluppare una controcultura enfatizzante che il valore di una persona non dipende né dal peso né dall aspetto fisico. Gruppi di Ogni giorno vengono effettuati dei gruppi di della durata di un ora, dopo il pranzo, la merenda e la cena. I gruppi hanno tre scopi: Fornire distrazione e così aiutare a ridurre la preoccupazione nei confronti del cibo, del peso e delle forme corporee Aiutare ad usare delle per gestire l ansia legata all assunzione del cibo, al posto di utilizzare gli abituali mezzi di compenso (vomito autoindotto, iper, ecc.) Incoraggiare lo svolgimento di piacevoli e rilassanti. Un è assistito dalla dietista, gli altri sono autogestiti dalle pazienti. La dietista, che coordina questi gruppi, ogni 15 giorni sceglie, a rotazione, tre rappresentanti tra le pazienti. Questi rappresentanti preparano i fogli per le firme d accesso al e sono, inoltre, responsabili del materiale a loro disposizione. Le svolte in questi gruppi includono la visione di un film, origami, pasta di sale, giochi vari, cruciverba, disegno, ballo con insegnante, ecc. Durante il non è permesso uscire dalla sala in cui si svolgono le ed andare in bagno, che rimane chiuso per un ora dopo ogni pasto. Gruppi di fitness e di rilassamento Dopo la prima settimana, se le vostre condizioni mediche lo consentiranno, parteciperete due volte la settimana a gruppi di fitness. Questi prevedono esercizi di ginnastica e di piccoli pesi ed Al termine del secondo mese per ridurre la vostra preoccupazione nei confronti del peso e delle forme corporee, parteciperete ai gruppi d immagine corperea

12 I gruppi dei genitori Si tengono ogni 15giorni e vi partecipano i genitori delle figlie ricoverate. hanno un duplice obiettivo: (1) favorire il recupero della massa muscolare; (2) ridurre la tendenza all iper. È possibile partecipare anche a due incontri settimanali di rilassamento dove si possono imparare delle tecniche per gestire lo stress e i sintomi d ansia. Intervento sulla famiglia Nelle prime quattro settimane di ricovero, fino a quando non scompaiono i sintomi da denutrizione, è preferibile che i genitori non abbiano contatti con la figlia ricoverata. Questa fase di separazione ha l obiettivo specifico di favorire l autonomia, la responsabilizzazione e l interruzione di alcuni fattori di mantenimento presenti nella famiglia. I genitori, comunque, fin dalle prime fasi del trattamento devono partecipare a uno o più colloqui diagnostici iniziali che prevedono anche la somministrazione di alcuni test, e poi sono invitati a seguire un programma che, a seconda dei casi, può essere una terapia della singola coppia (quattro otto incontri ogni giorni) o una terapia di. I gruppi sono chiusi, hanno una durata prefissata (10 incontri, di 90 minuti ciascuno, ogni 15 giorni) e ogni coppia, prima di iniziare la terapia, firma un contratto in cui si impegna a partecipare a tutti gli incontri previsti. Gli scopi della terapia di sono i seguenti: Fornire informazioni sui Disturbi dell Alimentazione Focalizzare l attenzione sulla coppia genitoriale e non solo sulla figlia per favorire il processo di guarigione Favorire lo sviluppo di un supporto reciproco fra i componenti del Acquisire abilità di supporto nei confronti della figlia migliorando: - La comunicazione verbale e non-verbale - L espressione coerente delle emozioni - Le capacità di risoluzione dei problemi - La gestione delle crisi - La gestione e l espressione della propria emotività (emotività espressa) - La comprensione dei propri comportamenti ed emozioni secondo il modello cognitivo. Il lavoro del utilizza modalità e tecniche d intervento di tipo cognitivo comportamentale, integrando alcune tecniche e teorie derivate dall approccio familiare sistemico. Agli incontri individuali e di può partecipare anche il coniuge. Ultima settimana di ricovero Nell ultimo periodo della fase ospedaliera, se non esistono controindicazioni, sarete invitate a scegliere l alloggio in cui risiedere durante la successiva fase del day-hospital. È preferibile scegliere un appartamento non isolato e possibilmente con telefono. L indirizzo dovrà essere comunicato al centralino della Casa di Cura e all infermiera Capo Sala di reparto. Alla dimissione riceverete una lettera in cui sarà riportato quanto è stato fatto durante il periodo di degenza. Fase Del Day-Hospital (durata 7 settimane) La fase del day-hospital, che è stata inserita nel programma per consentire un passaggio graduale alla terapia ambulatoriale, è stata strutturata come momento di transizione tra la situazione completamente protetta della Casa di Cura e l inserimento nell ambiente esterno. In casi particolari, su parere dell équipe, questa fase può non essere necessaria. Una volta passate alla fase di day-hospital, sperimenterete sempre di più la pianificazione dei pasti e l alimentazione meccanica responsabile. Gradualmente consumerete i pasti al di fuori della Casa di Cura (dapprima la colazione e poi la merenda, la cena ed il pranzo) per arrivare, nell ultima settimana di ricovero, a consumarli tutti al di fuori della Casa di Cura. Nella fase del day-hospital parteciperete al giro di reparto due volte la settimana; l équipe è comunque disponibile tutti i giorni per eventuali problemi. Per tutto il periodo del dayhospital continueranno le terapie iniziate durante la fase di ospedalizzazione (psicoterapia di, gruppi psicoeducazionali, gruppi di educazione sessuale, gruppi di immagine corporea, gruppi di fitness e gruppi con le dietiste). Verso la fine del day-hospital saranno programmate delle sedute con l intera famiglia, sia con la dietista sia con il medico, al fine di preparare il rientro a casa. In particolare, si discuterà sul modo di comportarsi nei confronti di tutto ciò che riguarda la pianificazione dei pasti e l alimentazione meccanica, la scuola o il lavoro, il luogo dove si andrà a vivere, il tipo di terapia ambulatoriale che sarà effettuata. Prima della dimissione passerete un fine settimana in famiglia, ritornando in Casa di Cura durante i giorni feriali. Sempre prima della dimissione con ogni paziente sarà stabilito un programma terapeutico ambulatoriale. La figura 2 riporta, a titolo di esempio, lo schema settimanale del trattamento riabilitativo ospedaliero di Villa Garda. Il day-hospital É un momento di transizione tra la situazione completamente protetta della Casa di Cura e l inserimento nell ambiente esterno. Il rientro a casa Non costituisce la fine della terapia, ma l inizio di una nuova fase

13 Figura 2 - Schema settimanale del trattamento ospedaliero di Villa Garda Ora Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica colazione psicoterapia di diario alimentare pranzo inserimento im. corporea rilassamento (facoltativo) merenda cucina teorico cena colazione psicoeducazionale pranzo immagine corporea fitness merenda cena colazione psicoterapia di pranzo educazione sessuale merenda cena cena colazione pranzo fitness merenda colazione psicoterapia di cucina pratico pranzo rilassamento (facoltativo) merenda (ballo) cena colazione pranzo merenda cena colazione pranzo merenda cena Regolamento di reparto Qui di seguito sono esposte alcune informazioni riguardanti l organizzazione del programma e il regolamento di reparto che occorre leggere con estrema attenzione prima di accettare l ospedalizzazzione. Assegnazione al di terapia Nel nostro programma sono previsti tre gruppi di pazienti ( ). All entrata si è assegnati ad uno dei tre gruppi e si parteciperà alle del di appartenenza per tutta la durata del ricovero. Calendario settimanale (gli orari sono esposti nella bacheca) Durante la settimana sono previsti: a. incontri in comune ai 3 gruppi - 1 psicoeducazionale - 1 di educazione sessuale - 2 sedute di fitness - 1 di rilassamento (facoltativo) - 1 di immagine corporea (la partecipazione a questo sarà comunicata dall équipe) - 1 teorico/pratico di cucina (nella fase della pianificazione dei pasti) - 3 gruppi al giorno di b. incontri in singoli gruppi - 3 gruppi di psicoterapia - 1 per il diario alimentare (nella fase della pianificazione dei pasti). La partecipazione a tutte le avrà inizio già nei primi giorni di ricovero, ad eccezione del fitness, della psicoterapia e delle di cui, sopra, è già stato specificato l inizio. Per quanto riguarda il fitness l accesso verrà stabilito dai medici in relazione alle condizioni fisiche. La partecipazione ai gruppi di psicoterapia verrà comunicata alla paziente dopo alcuni colloqui individuali con lo psicoterapeuta. Giro medico Il giro medico ha luogo tutti i giorni nella prima settimana di ricovero, tre volte alla settimana durante il resto del ricovero, due volte la settimana nel periodo di day-hospital. Alle pazienti, il 25 Nel programma di Villa Garda sono previsti tre gruppi di pazienti.

14 La partecipazione alle del programma è obbligatoria. giorno dell entrata, verrà comunicato il medico con cui faranno il giro ed a cui potranno fare riferimento durante tutto il ricovero. Gli orari del giro medico sono affissi nella bacheca del reparto. Partecipazione alle del programma La partecipazione alle del programma e ai vari incontri di è obbligatoria. Soltanto in casi eccezionali una paziente potrà essere esonerata dal prendere parte ad una specifica, a giudizio insindacabile dell équipe; tali eccezioni non devono costituire argomento di discussione nè di confronto per le altre pazienti. Le presenze verranno regolarmente registrate con la firma che verrà apposta sul foglio di presenza messo a disposizione delle pazienti all inizio di ogni incontro. Sono ammesse soltanto le assenze giustificate, per le quali va richiesto un permesso ad uno dei medici presenti al mattino. Dopo due assenze ingiustificate la paziente viene temporaneamente sospesa da tutte le del programma (tranne dai pasti e dalle ) per una settimana (time-out): tale interruzione ha il significato di una pausa riflessiva, perché sia l équipe sia la paziente possano riflettere sull opportunità di proseguire nel programma. Le pazienti sono vivamente invitate a presentarsi a tutti gli incontri con cinque minuti di anticipo. Ad incontro iniziato non sarà concesso di accedervi: tale ritardo, di conseguenza, costituirà a tutti gli effetti un assenza. Inoltre non è consentito uscire in anticipo. Regole di comportamento basilari Ogni paziente si impegna a prendersi cura della propria salute e a evitare comportamenti autolesivi (abbuffarsi, vomitare, nascondere cibo, fare iper, bere in eccesso, dormire in eccesso durante il giorno, girare per la casa di cura di notte, farsi male, ecc.). Durante il ricovero non è permesso fare uso di sostanze stupefacenti o alcool o farmaci psicotropi. I farmaci vanno assunti solo sotto il controllo del medico e vengono somministrati dall infermiera di reparto. Non è permesso parlare di cibo durante i pasti e con gli altri pazienti ricoverati. Non è permesso andare in bagno per 1 ora dopo ogni pasto. Non è permesso, infine, vedere o contattare un terapeuta che non lavora nella nostra équipe, salvo che questo sia stato precedentemente concordato. Durante il trattamento ogni paziente deve fare riferimento allo psicoterapeuta del proprio per ogni problema che abbia a che vedere con la psicoterapia, mentre per i problemi medici ci si deve rivolgere all infermiera o ai medici di reparto. Procedure basilari di autocontrollo Per riuscire a seguire queste regole di reparto ogni paziente dovrà applicare quattro procedure basilari di autocontrollo, che vi verranno spiegate in dettaglio dal vostro terapeuta: - Compilare un diario - Usare - Usare le tecniche di riattribuzione - Chiedere aiuto all infermiera o al medico di reparto La mancata applicazione delle procedure di autocontrollo e il non rispetto delle regole di comportamento basilari comportano la sospensione da tutte le del programma per una settimana (time-out) e l eventuale dimissione. Ci teniamo a precisare che il significato di tutte queste regole è quello di creare per voi una cornice di stabilità in cui lavorare nel modo più tranquillo e sicuro. Alcune notizie pratiche Visite Durante le prime quattro settimane i genitori non possono fare visita o telefonare alla figlia ricoverata. La famiglia, per avere notizie sull andamento del programma riabilitativo, può contattare settimanalmente, ad un giorno fissato, l équipe medica. Gli altri (familiari e non) possono fare vista alla paziente ricoverata fin dalle prime fasi del ricovero solo al di fuori delle di reparto e degli orari dei pasti. In casi particolari i medici possono bloccare le viste per un breve periodo di tempo. Verso la fine del ricovero, al momento del passaggio alla fase di day-hospital, i genitori verranno invitati insieme alla paziente ad un incontro con il medico per fare il punto della situazione e per stabilire le tappe successive che porteranno al ritorno a casa. Questi incontri si ripeteranno durante il day-hospital a seconda delle esigenze della singola paziente, dalla quale, da questo momento in poi, dipenderanno i contatti con la famiglia: sarà lei a decidere, con il consiglio dell équipe, la frequenza e la modalità degli stessi. Ad ogni paziente verrà comunicato il medico con cui farà il giro

15 Abbigliamento Dovrete tenere conto delle condizioni climatiche. Meglio portare con sé un abbigliamento sportivo e casual. Per tutta la durata del programma sono permesse visite e telefonate da parte di coetanei ed amici, compatibilmente con le esigenze di reparto e gli orari della Casa di Cura. Soldi per le piccole spese Per le piccole spese settimanali (giornali, ecc.), i genitori sono pregati di lasciare un deposito presso l Amministrazione della Casa di Cura o di inviare un vaglia postale indirizzato alla figlia. I soldi possono, poi, essere ritirati in Amministrazione da lunedì a venerdì, in orari specifici. Attività ricreative e scuola Il Reparto di Riabilitazione Nutrizionale dispone di una sala per le ricreative (TV, videoregistratore, giochi di società, piccoli lavori, studio). In casi particolari è possibile mantenere un contatto con i professori e il preside della scuola d origine: dopo otto settimane, se le condizioni mediche lo consentono, è possibile usufruire di permessi per frequentare la scuola e per avere i compiti da fare a casa; in qualche caso esiste anche la possibilità di frequentare alcuni corsi presso le scuole superiori della zona o di avere degli educatori privati. È sempre lasciata la possibilità di sostenere gli esami (università, maturità). Farmaci I farmaci sono abitualmente usati con molta parsimonia nel nostro programma. È possibile che, nelle prime fasi di trattamento, vi siano prescritte vitamine o sali minerali. Possono essere assunte solo le medicine prescritte dal medico e somministrate dall infermiera. Non è permesso assumere lassativi o diuretici né consumare alcol, né tenerli in camera. Gli orari di somministrazione delle medicine vi saranno comunicati dall infermiera Capo Sala. Vestiti e cambi di biancheria La Casa di Cura è un Centro Riabilitativo, per cui si consiglia di portare con sé un abbigliamento sportivo e casual, possibilmente una o più tute con scarpe e vestiti da ginnastica. Durante il giorno si consiglia di non rimanere vestite con il pigiama o la camicia da notte. Nella stagione invernale, poiché fa abbastanza freddo, è necessario portare indumenti pesanti (cappotti, giacche a vento, ecc.). Per il ricambio dei vestiti esiste un servizio di lavanderia esterno. Periodicamente potrete fare una lista di cose che vi ser- 28 vono da casa (vestiti, libri, dischi ed altro materiale, ma non cibo) e la consegnerete alla dietista che ne informerà i vostri familiari. Il materiale richiesto potrà essere inviato tramite pacco postale. Peso, pasti e permessi di uscita Fase ospedaliera Il peso verrà misurato due volte la settimana; dovrete presentarvi dall infermiera alle 7,30 circa. L orario dei pasti è il seguente: 8,30-8,45 colazione 11,45-12,45 pranzo 15,45-16,00 merenda 18,30-19,30 cena Il reparto non è una struttura chiusa: quando le condizioni fisiche lo permetteranno, sarà possibile ottenere dei permessi di uscita, in orari che non coincidano con quelli dei pasti e delle varie terapie. Le richieste di uscita andranno presentate settimanalmente all infermiera entro le ore 9,00 del lunedì. I medici, di volta in volta, decideranno sull opportunità o meno di concedervi questi permessi; quelli per il sabato e la domenica andranno richiesti il venerdì. Nel week-end dopo 4 settimane si può consumare la merenda fuori dalla clinica insieme a parenti o amici e dopo 6 settimane anche il pranzo o la cena. Fase di Day-Hospital Il peso verrà misurato una volta la settimana prima delle visite mediche. Gli orari dei pasti sono gli stessi della fase del ricovero. Durata del trattamento e modalità di ammissione La durata del trattamento è standard: 90 giorni per la fase di ricovero e sette settimane per quella di day hospital. Il trattamento solo in day-hospital ha una durata di 15 settimane. Il ricovero e il day-hospital sono completamente convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale. Per essere ammessi è, perciò, necessaria la carta di ricovero del medico curante. Problemi burocratici e amministrativi Per qualsiasi problema burocratico (pagamenti, proroghe, assicurazioni, ecc.) il personale dell Amministrazione è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle ore 10,30 alle 11,30. 29

16 Referenze bibliografiche Garner DM. & Dalle Grave R. (1999). Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell alimentazione. Positive Press: Verona. Dalle Grave R. (1998); Alle mie pazienti dico... Informazione e autoaiuto per superare i disturbi alimentari. Positive Press: Verona. Dalle Grave R. Arnone F. (1998) Nuove frontiere nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare. Positive Press: Verona. Dalle Grave R. (1998). Il trattamento multidisciplinare dell anoressia nervosa: aspetti teorici e pratici. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 1, Dalle Grave R. (1997). Il trattamento ospedaliero. In Caruso R & Manara F (Eds). I disturbi del comportamento alimentare. Proposte attuali per la pratica clinica. Franco Angeli: Milano. Dalle Grave R. (1996). Anoressia nervosa: I fatti. Positive Press: Verona. Dalle Grave R. (1995). A multidimensional inpatient treatment for anorexia nervosa The Italian Journal of Psychiatry and Behavioural Sciences. 3, , Dalle Grave R. La riabilitazione multidisciplinare ospedaliera dell anoressia nervosa (1995). Il Seme e l Albero. 5, Dalle Grave R., Bartocci C., Todisco P., et al. (1993). Inpatient treatment of anorexia nervosa: A lenient approach, Eating Disorder Review, 3, Dalle Grave R., Bartocci C., Todisco P., et al. (1993) A lenient and flexible inpatient treatment for anorexia nervosa. Proceeding Book of 2nd International Symposium on Eating Disorders. Advancement in Diagnosis and Treatment of Anorexia, Bulimia and Obesity. Rome, Italy (pp ). Dalle Grave R., Todisco P., Bosello O. (1993). A multidimensional treatment for anorexia nervosa. In E. Ferrari, F. Brambilla, S.B. Solerte (Eds). Advances in the biosciences vol 90: Primary and secondary eating disorders: A paychoneuroendocrine and metabolic approach. (pp ). Oxford: Pergamon Press. Dalle Grave R., Bartocci C., Pantano M., Todisco P., Zeni A. (1992). La riabilitazione multidiscilinare dell anoressia mentale in ambiente ospedaliero. Medico e Paziente17, Dalle Grave R., Todisco P., Bosello O. (1992). A multidimensional treatment program for anorexia nervosa. Neuroendocrinology Letters 14 (4), 241. Dalle Grave R, Bosello O. Approccio interdisciplinare alla 30 bulimia nervosa (1992). Psychopatologia, International Journal of Psychiatric Culture and Praxis X, Bosello O., Dalle Grave R., Bussinello P., et al. (1992). La riabilitazione nutrizionale dell anoressia nervosa. Psychopatologia International Journal of Psychiatric Culture and Praxis, X, Dalle Grave, R., Bartocci, C., Todisco, P. et al. (1991). Approccio multidisciplinare e flessibile nella terapia dell anoressia nervosa. Rivista Sperimentale di Freniatria e Medicina Legale delle Alienazioni Mentali, 2, Zeni A.M., Dalle Grave R. (1991). Approccio multidisciplinare e flessibile nella terapia dell anoressia nervosa: Ruolo della dietista. La Clinica Dietologica, 18, Dalle Grave R., Bartocci C., Bussinello P. et al. (1991). Day hospital after inpatient: a strategy to reduce the relapse. Eating Disorders International Symposium. Paris, France. Abstract. 31

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18 Casa di Cura VILLA GARDA Via Monte Baldo, Garda (VR) Tel. 045/ Fax 045/

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