LINEE GUIDA TERAPEUTICHE CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE

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1 LINEE GUIDA TERAPEUTICHE CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE Data di aggiornamento: Giugno 2012

2 Premesse: Il carcinoma midollare della tiroide (MTC) è una neoplasia maligna delle cellule parafollicolari (cellule C) della tiroide e rappresenta il 5-10% di tutti i tumori tiroidei, % di tutti i noduli tiroidei. Le cellule C si caratterizzano per la sintesi e i rilascio di calcitonina, possono produrre inoltre altre molecole quali: CEA, cromogranina A, etc. Il MTC si manifesta clinicamente in due forme: SPORADICA: 75-80% dei casi di MTC. FAMILIARE: 20-25% dei casi di MTC; la malattia e associata a mutazioni germinali del proto-oncogene RET e viene trasmessa con modalità autosomica dominante; si può manifestare associata a neoplasie multiple (MEN 2A, MEN 2B) oppure in forma isolata non associata ad altre neoplasie endocrine (FMTC). Calcitonina (CT), ormone polipeptidico prodotto dalle cellule C parafollicolari della tiroide, rappresenta il marcatore specifico di questa neoplasia. E' dimostrato da vari studi su casistiche molto numerose che il dosaggio routinario della calcitonina consente di individuare in maniera precoce il carcinoma midollare, che è presente in circa il 5% dei gozzi nodulari. E'stato anche dimostrato che il suo uso è cost-effective come la colonscopia e la mammografia di screening. Tuttavia, in molti Centri esistono perplessità relative alla sua introduzione nella pratica clinica. Il riscontro di livelli basali di sct (generalmente > 20 pg/ml) impone l esecuzione di un test da stimolo allo scopo di riconoscere una patologia delle cellule C e distinguerla da altre cause che possono comportare falsi innalzamenti di sct. ROL Linee Guida Terapeutiche carcinoma midollare della Tiroide (agg. giugno 2012) 2

3 Cause di falsi innalzamenti di sct Carcinoma a piccole cellule polmonare Vari Tumori neuroendocrini Insufficienza renale Cronica Anemia Perniciosa Sindrome di Zollinger s Pancreatiti Innalzamento dei livelli di sct correlati a Patologia Tiroidea non MTC Tiroidite linfocitaria Carcinoma papillare-microcarcinoma Papillare Gozzo multinodulare Test di Stimolo: Pentagastrina ev o Calcio gluconato ev. Il test di stimolo consente di individuare i casi falsi positivi. Ogni Centro di riferimento deve avere i propri limiti di riferimento per la Ct basale e stimolata. Tuttavia, valori di CT basale > 100 pg/ml sono fortemente sospetti per MTC, così come valori stimolati superiori a 100 per le donne e a 500 per gli uomini (test con pentagastrina). Esistono in ogni caso problemi di standardizzazione Analisi genetica: L'analisi genetica va eseguita anche nei pazienti con MTC apparentemente sporadico in quanto il 5-10% degli MTC sporadici sono in realtà familiari ROL Linee Guida Terapeutiche carcinoma midollare della Tiroide (agg. giugno 2012) 3

4 Allegato TNM American Joint Committee on Cancer TNM Classification Primary tumor (T) TX - Primary tumor cannot be assessed T0 - No evidence of primary tumor T1 - Tumor 2 cm or less in greatest dimension limited to the thyroid (Supplementum to the 6 th edition: T1a - tumor 1 cm or less in greatest dimension T1b - tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension) T2 - Tumor more than 2 cm, but not more than 4 cm, in greatest dimension, limited to the thyroid T3 - Tumor more than 4 cm in greatest dimension, limited to the thyroid or any tumor with minimal extra-thyroid extension (e.g. extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues) T4a - Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, oesophagus, or recurrent laryngeal nerve T4b - Tumor invades prevertebral fascia, or encases carotid artery or mediastinal vessels. Regional lymph nodes (N) are the central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal lymph nodes NX - Regional lymph nodes cannot be assessed N0 - No regional lymph node metastasis N1 - Regional lymph node metastasis N1a - Metastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and prelaryngeal=delphian lymph nodes) N1b - Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical or retropharyngeal or superior mediastinal lymph nodes Distant metastases (M) M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis Stage _ Stage I: * T1a, N0, M0 * T1b, N0, M0 _ Stage II: * T2, N0, M0 * T3, N0, M0 _ Stage III: * T1, N1a, M0 * T2, N1a, M0 * T3, N1a, M0 _ Stage IVA : * T1, N1b, M0 * T2, N1b, M0 * T3, N1b, M0 * T4a, Any N, M0 _ Stage IVB: * T4b, Any N, M0 _ Stage IVC: * Any T, Any N, M1 ROL Linee Guida Terapeutiche carcinoma midollare della Tiroide (agg. giugno 2012) 4

5 CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE CARCINOMA MIDOLLARE STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Carcinoma midollare T < a 1 cm sct+++ e/o Citologia + cn0 Carcinoma midollare T > a 1 cm sct +++ Citologia + di T cn0 Carcinoma Midollare sct +++ Citologia + di N cn+ laterale ( II-V) o cn+ VI livello Carcinoma midollare dopo emitiroidectomia per patologia indeterminata Carcinoma Midollare incidentale in esiti di tiroidectomia totale. totale + VI Livello totale + VI Livello + svuotamento laterocervicale monolaterale totale e svuotamento terapeutico sistematico del Livello VI e Livelli laterocervicali bilaterali II- V Emitiroidectomia di completamento + VI Livello/+/- dissezione laterocervicale mono bilaterale. Nessuna ulteriore terapia chirurgica - sct nella norma dopo stimolo. totale + VI Livello + dissezione laterocervicale totale + VI Livello + svuotamento laterocervicale monolaterale + RTE se A.R. totale + VI livello + Dissezione laterocervicale bilaterale ± RTE se A.R. Tiroidectomia totale e svuotamento terapeutico sistematico del Livello VI e Livelli laterocervicali bilaterali II-V + RTE se A.R. Emitiroidectomia di completamento + VI Livello/+/- dissezione laterocervicale mono bilaterale + RTE se A.R. VI livello se cn+ e Livelli laterocervicali bilaterali II-V, sct+++ basale e/o dopo stimolo + RTE se A.R. ROL Linee Guida Terapeutiche carcinoma midollare della Tiroide (agg. giugno 2012) 5

6 CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE VI livello se cn+ e Livelli laterocervicali bilaterali II- V, sct+++ basale e/o dopo stimolo Cito-istologia di nodulo tiroideo con diagnosi inconclusiva o negativa - di carcinoma midollare e/o sct dopo stimolo +++ M+ (limita/e) alla diagnosi di MTC totale Totale (trattamento chirurgico minimo) + VI Livello ± RTE se A.R. Totale (trattamento chirurgico minimo) + RTE se A. R. M+ estese o avanzate totale + VI Livello + dissezioni laterocervicali mono-bilaterali ± RTE se A.R. Palliative Neck Operation ± RTE se A.R. RECIDIVA CARCINOMA MIDOLLARE Recidiva di N in paziente non trattato chirurgicamente sui linfonodi Recidiva di N in Paziente già trattato chirurgicamente su N Svuotamento terapeutico sistematico dei livelli cervicale VI-II- V mono- bilaterale. Revisione di svuotamento terapeutico sistematico dei livelli cervicali patologici. RTE se A.R. Svuotamento terapeutico sistematico dei livelli cervicale VI- II- V monobilaterale. + RTE se A.R. RTE se A.R. ROL Linee Guida Terapeutiche carcinoma midollare della Tiroide (agg. giugno 2012) 6

7 CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Revisione di svuotamento terapeutico sistematico dei livelli cervicali patologici. + RTE se A. R. Recidiva T +/- N (gia trattati chirurgicamente) con M+ trattabile Revisione se fattibile di T e dei compartimenti di N trattati o non trattati. METASTASI Metastasi Palliative Neck Operation; Terapia con traccianti radioattivi; RT palliativa su lesioni ossee dolenti; chirurgia palliativa su sedi di m+ (es osso); Studi clinici fase II/III con TKIs; Cure palliative; Fase I (Studi clinici fase I) ROL Linee Guida Terapeutiche carcinoma midollare della Tiroide (agg. giugno 2012) 7

8 Glossario TIROIDECTOMIA SUBTOTALE O NEAR TOTAL THYROIDECTOMY Asportazione totale del lobo tiroideo contenente il tumore, asportazione del lobo controlaterale quasi totale lasciando un sottile residuo di tessuto tiroideo (2-3 g) per garantire la vascolarizzazione delle paratiroidi. SVUOTAMENTO LINFONODALE CERVICALE - PROFILATTICO/ELETTIVO: rimozione dei linfonodi ritenuti normali alle indagini pre-operatorie ed intra-operatorie - TERAPEUTICO: rimozione dei linfonodi ritenuti metastatici (imaging pre-operatorio; citologia positiva) o rilievo positivo intra-operatorio - SISTEMATICO: dissezione cervicale in compartimenti (Livelli Robbins) COMPARTIMENTO CENTRALE LIVELLO VI RTE : radioterapia con fasci esterni R1/2 : margini chirurgici interessati (R1) microscopica (R2) macroscopica dalla neoplasia. CT: chemioterapia ECS+: estensione extra della metastasi Allegato 1 RADIOTERAPIA CON FASCI ESTERNI DEI CARCINOMI MIDOLLARI TIROIDEI. CASI AD ALTO RISCHIO (A.R.) Le indicazioni a RTE nei pazienti MTC e molto dibattuta. Le indicazioni potrebbero essere condivise nel pazienti definiti High Risk (A.R.) per : margini di resezione ++ estensione extra massiva estensione ai tessuti molli laterocervicali Linfoadenopatie metastatiche laterocervicali di grosse dimensioni. Allegato 2 CHEMIOTERAPIA Il ruolo del trattamento chemioterapico nei carcinomi tiroidei è palliativo. La chemioterapia può essere indicata in tutti quei casi di carcinoma midollare localmente avanzato e/o metastatico non più suscettibile di trattamento con chirurgia, o radioterapia a fasci esterni. Allegato 3 TERAPIA RADIO RECETTORIALE La terapia radiometabolica prevede l utilizzo in casi selezionati di Pazienti portatori di CMT metastatico ed in progressione strumentale di radiofarmaci come gli analoghi radiomarcati (con 90Y/177Lu) della somatostatina e gli analoghi delle catecolamine (131I-mIBG). Il presupposto per l utilizzo di tali radio farmaci a scopo terapeutico è la dimostrazione scintigrafica è l avidità delle lesioni secondarie a concentrare tali radio farmaci. Le esperienze di terapia radiometabolica nel nei Pazienti con CMT in fase avanzata sono nel complesso ancora limitate ed il loro ruolo è ancora da definire con esattezza. ROL Linee Guida Terapeutiche carcinoma midollare della Tiroide (agg. giugno 2012) 8

9 Appendice LIVELLI LINFONODALI LATEROCERVICALI IA-IB-IIA-IIB-III-IV-VA-VB SVUOTAMENTI LINFONODALI LATEROCERVICALI PROFILATTICO/ELETTIVO: rimozione dei linfonodi ritenuti normali alle indagini pre-operatorie ed intra-operatorie. cn0 TERAPEUTICO: rimozione dei linfonodi ritenuti metastatici (imaging pre-operatorio; citologia positiva) o rilievo positivo intra-operatorio. cn1a SISTEMATICO: dissezione cervicale in compartimenti (Livelli Robbins) BERRY PICKING O PLUCKING : Rimozione dei soli linfonodi ritenuti cn+ Il livello di accuratezza diagnostica preoperatoria dell ecografia nei livelli latero-cervicali e molto elevato. Solo nel 12,5% dei linfonodi pn0 del VI livello si riscontrano linfonodi pn+ nei livelli laterocervicali. COMPARTIMENTO CENTRALE LIVELLO VI LIVELLO VII Consensus Statement on the terminology and classification of central Neck dissection for thyroid cancer Thyroid volume 11 Number LIVELLO VI: bordo superiore osso ioide-bordo laterale A. carotide-bordo inferiore incisura soprasternale (A. brachiocefalica nella sua porzione inferiore appartiene al VII) Linfonodi asportati: delfici (prelaringei)-peritiroidei-tracheo esofagei-mediastinici antero superiori. (al di sopra dell incisura sternale) LIVELLO VII: di norma la rimozione dei linfonodi del mediastino superiore richiede un approccio chirurgico transmanubriale. I linfonodi paratracheali sono in parte fra VI e VII Livello. Arbitrariamente i linfonodi paratracheali al di sotto dell incisura sternale appartengono al VII livello. Il livello di accuratezza diagnostica preoperatoria dell ecografia nel livelli VI e basso, circa 50%. ROL Linee Guida Terapeutiche carcinoma midollare della Tiroide (agg. giugno 2012) 9

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+ + + + + + - +/- + + + - - - - + - +/- + + - - + + + - - + + + - - - - - - +/- - - - - + + + + + - - - +/- +/- + + + + + - + * - - - * * +/- + + - Primo trattamento Inquadramento Diagnostico Specialistico Noduli a citologia non conclusiva.thy3 Diagnostica Prechirurgica Recidive T/N Anamnesi Visita clinica + + + + + Esami biochimici TSH + - +/- +

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