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1 APPLICATION FORM - CFC 1. Produzione (in caso di coproduzione o ATI, soggetto mandatario o capofila) Denominazione Nome del produttore Forma giuridica Indirizzo Partita IVA e C.F. Telefoni e Fax Sito internet Coordinate Bancarie 2. Eventuali produzioni associate o coproduttori Denominazione Nome del produttore Forma giuridica Indirizzo Partita IVA e C.F. Telefoni e Fax Sito internet 1

2 Denominazione Nome del produttore Forma giuridica Indirizzo Partita IVA e C.F. Telefoni e Fax Sito internet 3. Contatti referente per comunicazioni Nome e cognome Mansione Telefono ufficio Telefono mobile Fax 4. Categoria per cui si richiede il contributo (barrare con una x) Lungometraggio di finzione Film Tv Serie Tv Cortometraggio di finzione Documentario Videoclip 2

3 5. Progetto Titolo 6. Regista o autore dell opera Nome del regista 7. Formato di ripresa (barrare con una x) Pellicola 35 mm Pellicola 16 mm Mini Dv Dv Cam HD HDV Betacam Altro 8. Budget previsto del film Sopra la linea Sotto la linea Totale Euro 3

4 9. Budget di spesa prevista in Calabria Euro 10. Durata presumibile delle riprese in Calabria Dal al Giorni totali: 11.Durata complessiva delle riprese tra Calabria e non e indicazione delle altre location Inizio riprese Fine riprese Giorni totali: Altre location di ripresa (stati e/o regioni): 12.Giorni previsti di preparazione del film in Calabria Dal al Giorni totali: 13.Personale calabrese previsto Numero di risorse umane (troupe e cast) da iscrivere al collocamento spettacolo che siano residenti in Calabria: Da tale elenco vanno ESCLUSI: figurazioni, figurazioni speciali, comparse e stagisti 14. Personale complessivo (troupe e cast) da impiegare nel film 15. Richiesta di contributo alla Euro

5 16. Altri contributi e finanziamenti richiesti (R) o ottenuti (O) (barrare con una x se richiesti oppure già ottenuti, in mancanza di indicazione verranno considerati come richiesti) Descrizione finanziamenti e/o contributi R O Unione Europea e/o Consiglio d Europa (Media, Eurimages) Ministero Film Commission altre Tax Credit esterno Distribuzione (minimi garantiti) Diritti Tv Product Placement Altro Totale 5

6 17. Elenco principali location calabresi (segnare nelle caselle i nomi delle città, dei paesi o dei territori calabresi in cui si intende girare il film e per quanti giorni). Luogo Giorni Luogo Giorni 6

7 Letto il regolamento della rispetto al quale il presente documento è parte integrante, ne approvo il contenuto e accetto ogni articolo anche ai sensi del DLgs n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ). Il legale rappresentante della produzione richiedente (timbro e firma) Accettazione espressa delle clausole del Regolamento Si approvano per iscritto ai sensi e per gli effetti della normativa vigente degli artt. 3,4,5 e 6 del Regolamento della (Criteri per concorrere al contributo), 9 (Revoca del contributo e foro competente). Il legale rappresentante della produzione richiedente (timbro e firma) Sede legale e operativa: Via Spasari Galleria Mancuso Catanzaro, Italy 7

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